Patologija trudnoće

Puknuće maternice

Kada je integritet stijenke maternice narušen tijekom trudnoće ili tijekom porođaja, kažu da je maternica puknuta. Ova se patologija smatra jednom od zloslutnih akušerskih komplikacija i nalazi se na 7. mjestu u nizu pokretača majčinske smrtnosti. Prvi opis rupture maternice zabilježen je u 16. stoljeću. Najčešće je maternica rastavljena u radu (92 - 90%), rjeđe tijekom trudnoće i posljednjih tjedana. Do 28 tjedana trudnoće, ova se patologija praktički ne primjećuje..

Obratite pozornost

Rupture maternice su uočene u 0,05 - 0,1% od ukupnog broja rođenih. Prema statističkim podacima SZO, patologija je 0,05 do 0,3% svih porođaja, a učestalost nakon preseljenja carskog reza povećava se na 1%. Postoji 18,6 smrtnih slučajeva majki i 40 smrtnih slučajeva fetusa na 100 pauza. Ako nema medicinske pomoći, žene umiru u 100% slučajeva, a fetus u 70% slučajeva..

Klasifikacija prekida

Sistematizacija patologije koju je predložio Persianinov najpopularnija je među opstetričarima iz cijelog svijeta:

  1. Do trenutka pojavljivanja:
    • ruptura maternice tijekom gestacijskog razdoblja;
    • rupture maternice pri porođaju.
  2. Prema mehanizmu razvoja:
    • spontani (nastaju samostalno bez vanjskih intervencija) i uključuju: mehaničku (postojeću mehaničku barijeru za izbacivanje fetusa), patohistološku (distrofičnu transformaciju stijenke maternice), mehanohistopatsku (kombinacija mehaničke barijere i patologije stijenke koja nosi plod).
    • nasilni (rezultat medicinskih intervencija, trauma u trbuhu), uključuju: traumatske (opstetrijske koristi: vakuumska ekstrakcija fetusa, korištenje pinceta, pad, udarac u želudac), mješoviti (preopterećenje donjeg segmenta maternice, što je kombinirano s vanjskim utjecajem).
  3. prepušten slučaju:
    • prijeti;
    • počela;
    • accompli jaz.
  4. Prema stupnju povrede integriteta zida:
    • suza ili pukotina;
    • nepotpuna (bez prodiranja u trbušnu šupljinu, kada je oštećen samo sloj sluznice ili u kombinaciji s miometrijom);
    • puna (prodire u trbušnu šupljinu, ozljeđeni su svi slojevi maternice, fetus je u trbušnoj šupljini).
  5. Po lokaciji:
    • oštećenje maternice;
    • oštećenje tijela ploda;
    • oštećenje donjeg segmenta organa;
    • odvajanje organa od vaginalnih svodova.
Važno je

Najčešće se oštećenje stijenke maternice događa uz tijelo tijela, u donjem segmentu ili duž ožiljka nakon operacija na organu u prošlosti (abdominalna dostava, ekscizija miomskog čvora ili kut maternice u slučaju izvanmaterične trudnoće)..

Do danas su se značajno povećale indikacije za abdominalnu isporuku, smanjena je učestalost primjene ginekoloških grickalica i embriotomskih operacija, što je rezultiralo značajnim smanjenjem broja nasilnih ozljeda fetalnog spremnika..

Odvojeno rasporedite stupanj oštećenja vrata maternice:

  • I - vrat je poderan na 2 cm ili manje;
  • II - razmak 2 ili više cm, ne dopire do vagine vagine;
  • III - jaz se proteže do vaginalnog svoda (potrebno je ručno kontrolirati maternicu kako bi se spriječilo njegovo oštećenje).

Uzroci rupture maternice

Uzroci i mehanizmi nastanka patologije podijeljeni su u 3 skupine.. Skupini 1 etiopatogeneze rupture organa prisutna je mehanička poteškoća pri porodu:

  • suženje zdjelice (klinički ili anatomski);
  • tumori zdjelice, cerviksa (miomatski čvorovi, retroperitonealni tumori, cistomi jajnika);
  • veliki plodovi;
  • cervikalna, vaginalna cicatricijska stenoza;
  • bočni položaj;
  • asinklitizam 3 stupnja;
  • fetalni hidrocefalus;
  • patološke promjene prstena zdjelične kosti (rahitis, tumori, prijelomi u prošlosti);
  • umetanje ekstenzora glave fetusa;
  • genitalni infantilizam.

Strukturne promjene stijenke maternice pripadaju skupini 2 etiopatogeneze, što pridonosi gubitku njihove elastičnosti. Kao rezultat toga, zidovi tijela nisu u stanju izdržati opterećenje u procesu rasta fetusa i rastezanja maternice ili u procesu kontrakcija maternice tijekom poroda.. Ova skupina uključuje distrofičnu degeneraciju miometrija:

  • postoperativni ožiljak na organu;
  • povijest kompliciranog rada (gnojno-septičke bolesti, ručno odvajanje posteljice, kontrola maternice, postnatalna kiretaža);
  • tri ili više rođenja u prošlosti;
  • višestruki pobačaj, kiretacija maternice;
  • veliki broj endometritisa;
  • kirurgija organa (ponovljeni carski rez, miomektomija, šivanje rupe za perforaciju).

Treća skupina etiopatogenetskih čimbenika uključuje nasilni učinak na organ koji uzrokuje njegovo rupturu:

  • opstetričke koristi u porođaju (embriotomija, upotreba akušerskih pinceta, vakuum ekstraktor);
  • zanemareni bočni položaj (vkolachivanie ramena u maloj zdjelici s gubitkom ručke);
  • Rodostimulacija uterotonicima ili prostaglandinima bez uzimanja u obzir kontraindikacija;
  • uklanjanje fetusa putem zdjelice ili s ekstenzorskim umetanjem ili nepotpunom dilatacijom vrata);
  • pogrešno izvršenje recepcije Christellera.

Pukne maternice: kako se manifestiraju

Simptomi patologije su određeni stadijem i etiopatogenezom. Mehaničko oštećenje stijenke maternice primjećuje se samo pri porodu, kada veličina zdjelice ne odgovara veličini fetusa.

Prijeteća praznina

Simptomatologija opasnosti od rupture voćnog odjeljka posljedica je prekomjernog rastezanja donjeg segmenta organa (debljina mu se smanjuje na 0,1 cm, a obično je 0,3-0,5 cm). Nakon izbacivanja vode pojavljuje se karakteristična klinika. Porođajnu majku ometaju česte i vrlo bolne kontrakcije, čiji se intenzitet stalno povećava. Žena je nemirna u borbama iu trenucima smirenosti. S vremenom se skraćuje pauza između kontrakcija maternice, češće disanje i otkucaji srca, temperatura raste do subfebrilnih brojeva. Visoko stoji mokraćni mjehur iznad stidne kosti, što je posljedica pritiska njegovog predležnog dijela. Uriniranje zbog kompresije mjehura postaje teško, krv se pojavljuje u mokraći.

Visok nalaz kontrakcijskog prstena zbog pretjeranog rastezanja donjeg segmenta organa smatra se patognomskim simptomom prijetnje rupture. Prsten je dobro vizualiziran na razini pupka ili nešto više, dijeleći maternicu na 2 dijela, što mu daje konfiguraciju pješčanog sata.

Gornja polovica organa vrlo je gusta, jasno definirana i odbačena u desnoj ili lijevoj hipohondriji. Donji dio je širi i neodređen. Palpacija okruglih ligamenta voćnog stabla je bolna, postoji njihova napetost i asimetrični raspored (jedan iznad, drugi dolje). Palpacija donjeg dijela organa oštro je bolna, zabilježena je napetost koja onemogućuje palpaciju dijelova fetusa (u cijelosti je u donjem segmentu).

Vaginalni pregled otkriva oticanje vulve, vagine i vrata maternice. Prednji rub cerviksa može biti prekršen, postaje ljubičasto-plava. Unatoč punom otvoru grla, prednji dio je visok, na njemu je opipljiv masivan generički tumor koji stvara iluziju niskog položaja..

Zbog grčevitih i dugotrajnih kontrakcija maternice poremećen je fetoplacentni protok krvi.. U odsustvu djelovanja javlja se fetalna hipoksija, što dovodi do oštećenja mozga i dalje do prenatalne smrti..

Započela je pauza

U pratnji oštećenja mišićnog sloja tijela (suza) u donjem segmentu. Zbog ozljede krvnih žila počinje se stvarati hematom, koji određuje simptome ove faze patologije. U porođajne faze dolazi do erektilne faze šoka, koja se manifestira snažnim uzbuđenjem, izraženim strahom, proširenim zjenicama, crvenilom lica, tahikardijom i krikom. Intenzitet i kontrakcije napadaja se povećavaju, bolni sindrom je izražen. S obzirom na hematom koji je nastao, značajan generički tumor, iritacija miometrija, žena počinje gurati, iako je glava visoka.

Izolacija krvnih sekreta ili krvi iz rodnog kanala potvrđuje početak jaza. Dijete doživljava akutnu hipoksiju, što može rezultirati njegovom intranatalnom smrću..

Gotovo jaz

Karakterizira ga izrazito oštra bol na vrhu jednog od napadaja. Šok erektilne faze zamijenjen je tupim. Generička aktivnost potpuno prestaje, pacijent prestaje žuriti i vrištati, uzbuđenje se pretvara u apatiju. Znaci intra-abdominalnog krvarenja se povećavaju: bljedilo kože, sluznice, midrijaza, retrakcija očiju, povećano i slabljenje pulsa (filamentozni), nagli pad krvnog tlaka, plitko i često disanje, zbunjenost i gubitak svijesti.

Nakon rupture voćnog odjeljka, dijete napušta svoju šupljinu i kreće se u želudac.

Sadašnji dio fetusa pomaknut je prema gore, postaje pokretan i lokaliziran iznad ulaza u zdjelicu. Moguće istodobno oslobađanje fetusa u trbušnu šupljinu s posteljicom. Dijete se osjeća izravno ispod abdominalnog zida, u blizini se nalazi kontraktirana maternica. Želudac je otečen, pojavljuju se znakovi iritacije.. Krv se oslobađa iz rodnog kanala (količina je neznatna ili umjerena), a fetus umire odmah nakon pucanja. Ako je maternica oštećena na kraju razdoblja protjerivanja, beba se rađa u teškoj asfiksiji..

Histopatski razmak

Patologija uzrokovana distrofijom miometrija ili ožiljnog tkiva odvija se u dotrajaloj klinici. Puknuće tijela u prisutnosti postoperativnog ožiljaka može se dogoditi tijekom trudnoće i porođaja.

Pojava opasnosti od rupture duž ožiljka tijekom gestacijskog razdoblja određena je refleksnom iritacijom parijetalne peritoneuma u području divergencije ožiljaka. Ona se manifestira mučninom, povraćanjem, epigastričnom boli, koja se kasnije spušta, češće desno, što se smatra apendicitisom. Ako se ožiljak nalazi na stražnjem dijelu organa, bolovi u lumbalnom dijelu su uznemirujući, što se miješa s bubrežnom kolikom. U nekim situacijama, bol se otkriva izravno u području postoperativnog ožiljaka kada se palpira.

Jaz koji je započeo tijekom gestacijskog perioda popraćen je formiranjem hematoma, koji se manifestira hipertonijom uterusa, izlučivanjem krvi iz genitalnog trakta (ne uvijek), znakovima akutne intrauterine hipoksije..

Važno je

Puknuće tijekom trudnoće i manifestacije prijetnje i početak rupture karakteriziraju simptomi boli i / ili hemoragičnog šoka. Stanje bolesnika dramatično se pogoršava, slabost se povezuje s vrtoglavicom, povećava palpitacije, snižava krvni tlak, blijedi koža i sluznice.

dijagnostika

Budući da se patologija odnosi na hitna stanja, dijagnozu treba provesti brzo kako bi se odmah poduzele terapijske mjere.. Kasna dijagnoza ili pogrešna interpretacija identificiranih znakova značajno povećava vjerojatnost smrti majke i djeteta. Otkrivanje rupture maternice temelji se na temeljitoj povijesti i pažljivom fizikalnom pregledu pacijenta. U slučaju sumnje, obavlja se skeniranje opstetričnog ultrazvuka..

Anamnestičko prikupljanje podataka pomaže u određivanju:

  • prirodu bolnog sindroma, njegovu lokalizaciju;
  • prisutnost / odsutnost krvnog iscjedka iz genitalnog trakta;
  • prenesena ginekološka patologija (upalne bolesti, tumori, ciste reproduktivne sfere, operacije na maternici);
  • paritet;
  • tijek, ishod prethodnih trudnoća (spontani, umjetni prekid, komplicirani porod, komplikacije u postporođajnom razdoblju).

Fizički pregled uključuje:

  • brojanje otkucaja srca, brzine disanja;
  • mjerenje krvnog tlaka;
  • palpacija trbuha (posebna pozornost posvećena je postoperativnom ožiljku nakon abdominalne isporuke);
  • mjerenje rashladnog sredstva, VSDM;
  • procjena tonusa voćnog stabla;
  • fetalni položaj i prezentacija.

Kardiotokografija se provodi radi procjene fetalne vitalne aktivnosti. Neuspjeh ožiljaka nakon prethodnog carskog reza procjenjuje se ultrazvukom. Na inferiornosti ožiljak označava njegovu debljinu manju od 0,3 cm duž cijele dužine ili na nekim mjestima.

Važno je

Procjenu ožiljka nakon operacije na maternici treba provesti uz svaki planirani ultrazvuk fetusa (tri puta tijekom trudnoće) i uvijek pri porodu. Ako je potrebno, povećava se broj ultrazvučnih snimaka u gestacijskom razdoblju i pri porodu.

Opstetričke taktike

Liječenje maternice suze provodi se samo operacijom, bez obzira na stadij patologije, razdoblje rada, razdoblje gestacije (neuspjeh postoperativnog ožiljaka). Novorođenčadi se uvode relaksanti mišića s daljnjom intubacijom traheje kako bi se zaustavio trud. Nakon carskog reza.

Obratite pozornost

Opstetrijska taktika prije otprilike 30 godina u slučaju prijetnje rupture organa i prenatalne smrti fetusa bila je da se provede operacija uništavanja voća. Do danas, s obzirom na visoku invazivnost embriotomije i prenaprezanje donjeg segmenta, pokazana je abdominalna isporuka (visoki rizik od nasilnih ozljeda fetusa).

Operaciju treba obaviti što je prije moguće. Operativni pristup - medijanska laparotomija. Opseg operacije određuje se prema stanju žene, stupnju i lokalizaciji štete. Ako je moguće, maternica je sačuvana. U procesu ablacije laktova, fetus, posteljica i krvni ugrušci se uklanjaju iz maternice ili abdomena. Nakon uklanjanja djeteta i posteljice, pažljivo pregledajte zidove maternice, šivajući otkrivene lezije. Kad dođe do rupture, izrezuju se rubovi, rana se ušije. Ako je rana na organu velika s drobljenjem tkiva, provodi se histerektomija. Nakon šivanja ili uklanjanja maternice izvodi se revizija trbušnih organa. Ako je moguće, provodi se autohemotransfuzija (transfuzija vlastite krvi nakon uklanjanja iz trbušne šupljine i filtriranje).

Prije, tijekom i nakon operacije provode se mjere za anti-šok terapiju i nadopunjavanje BCC-a. Također je provedena prevencija, liječenje DIC i antibiotska terapija..

Sozinova Anna Vladimirovna, ginekolog-opstetričar