Ženska neplodnost

Dijagnostičke i terapijske mogućnosti za tubularno-peritonejsku neplodnost

Neplodnost cijevi je nemogućnost trudnoće zbog funkcionalnih ili strukturnih promjena u jajovodima. Peritonealna neplodnost naziva se odsutnošću trudnoće zbog prisutnosti adhezija u zdjelici. Budući da se tubularna i peritonealna neplodnost primjećuje kod istih bolesnika, u ginekologiji se oba oblika kombiniraju i nazivaju se cijevno-peritonealna neplodnost (TPB).

Obratite pozornost

Prema različitim autorima, učestalost ove vrste neplodnosti je 20 - 74%.

Anatomija i fiziologija jajovoda

Uterine ili falopijeve cijevi potječu s obje strane maternice (kutovi maternice), nalaze se na vrhu širokog materničnog ligamenta i šalju u jajnike. Na jednom kraju jajovodi izlaze u maternicu, s suprotne strane u trbušnu šupljinu, bliže jajnicima.. Uzgajivač jaja ima nekoliko podjela.:

  • intersticijalni, smješten duboko u stijenci maternice;
  • izotermni, fiziološki suženi;
  • ampullar, koji se širi u promjeru odmah iza prevlake;
  • lijevak opremljen izdancima s resama (pokriva jajnik).

Oviduct duljina oko 10 - 12 cm, promjer od 1 do 10 mm (ovisno o odjelu). Zid jajovoda ima tri sloja: unutarnji je prekriven sluznicom, srednji je predstavljen glatkim mišićima, vanjski je okružen serozom..

fiziologija

Zbog kontrakcije mišićnog sloja jajovoda javlja se njihova peristaltika, čiji se pokreti usmjeravaju od ampularnog dijela jajovoda prema maternici. Najveću aktivnost peristaltike obilježava početak ovulacije. Uoči ovulacije, povećava se opskrba venskom krvi u lijevcima cijevi, što dovodi do njihovog edema i smanjuje udaljenost između jajnika i lijevaka. Funkcije jajovoda uključuju:

  • vijak za sakupljanje jaja;
  • transport sperme iz šupljine maternice u ampularu;
  • bodovanja oplodnje;
  • isporuku oplođenog jajašca u maternicu radi daljnje implantacije.

klasifikacija

TPB je zbog dva faktora:

  1. Faktor cijevi:
  • funkcionalni tip neplodnosti cijevi - ne postoje anatomske promjene jajovoda, postoji samo smanjena kontraktilna aktivnost epruveta u obliku hipotonije, hipertonije ili diskoordinacije;
  • neplodnost cijevi organskog tipa - predstavljena anatomskim transformacijama (opstrukcijom) jajovoda ili njihovom odsutnošću.
  1. Peritonealni faktor: peritonealna neplodnost dijagnosticirana je u 40% bolesnika i uzrokovana je prisutnošću adhezija u zdjelici nakon operacije, upalne bolesti ili u pozadini endometrioze.

Također, TPB, kao i drugi oblici neplodnosti, dijeli se na primarnu (uopće nema trudnoće) i sekundarnu (u prošlosti su bile gestacije). U sistematizaciji TPB-a njegov je stupanj važan:

  • relativna neplodnost - začeće i nastupanje trudnoće na prirodan način moguće je nakon određenog liječenja;
  • apsolutna neplodnost - prirodna pojava trudnoće nije moguća zbog potpune opstrukcije jajovoda ili njihove odsutnosti (nužna je primjena asistiranih reproduktivnih tehnologija).

Uzroci tubularno-peritonealne neplodnosti u žena

Uzroci TBP-a su različiti i ovise o njegovom obliku:

  • Funkcionalni poremećaji jajovoda. Okidači u ovoj vrsti patologije su: kronični stres, mentalna labilnost, hormonska neravnoteža (poremećaj u proizvodnji spolnih hormona, hiperandrogenizam različite geneze), poremećaji u proizvodnji prostaglandina, kongenitalna patologija jajovoda (duga, zamršena ili prisutnost embrionalnih cista, intraparietalne adhezije ili stenoza).
  • Organska promjena jajnika. Uzrokovane upalnim bolestima zdjelice (endometritis, adneksitis, pelvioperitonitis, upala slijepog crijeva), kirurgija, dijagnostički postupci (histerosalpingografija, ginekološka i opća kirurgija, prekid trudnoće, hidrotubacija, kiretaža maternice). Također, opstrukcija jajovoda može izazvati tumore zdjelice, cijevi za cijeđenje (miomatozne čvorove, cistome jajnika), vanjsku endometriozu, gnojno-septičke komplikacije nakon poroda..
Važno je

Endometrioza doprinosi nastanku TPB-a ne samo zbog formiranja adhezija oko cijevi, nego i zbog preopterećenja i uvijanja, ali i kroz rast heterotopija endometrija u oviduktalnu šupljinu, što uzrokuje njihovu opstrukciju..

  • Peritonealna neplodnost. Nastajanje adhezija u zdjelici nastaje nakon upalnih bolesti reproduktivne sfere i operacija (apendektomija, konzervativna miomektomija, kirurški zahvati na dodacima)..

patogeneza

Glavna točka u mehanizmu razvoja TPB-a je poteškoća u transportu zrelog jajeta iz jajnika u lumen cijevi, i tijekom oplodnje, isporuka embrija u šupljinu maternice. Ako je lumen cijevi potpuno zatvoren, prodiranje jajne stanice i sperme u njega postaje nemoguće. S funkcionalnom vrstom tubularne neplodnosti, peristaltika cijevi se uzruja (ubrzava, usporava ili diskoordinira), što dovodi do preranog (prije oplodnje) ulaska jajeta u šupljinu maternice, ili do njegove kasne dostave u maternicu, što rezultira time da se embrij pridaje cijevi (tubalna trudnoća).

Simptomi tubularno-peritonealne neplodnosti u žena

Tipični simptomi koji ukazuju na prisutnost TPB-a su odsutni. Neplodnost se očituje u nemogućnosti začeća tijekom godine redovitog seksualnog života bez korištenja kontracepcije.. U prisutnosti tubalne i / ili peritonealne neplodnosti mogu se pojaviti sljedeći klinički znakovi:

  • stalan, različit intenzitet boli u donjem dijelu trbuha;
  • povećana bol pri promjeni položaja tijela ili fizičkom naporu;
  • algomenoreya;
  • poremećaji mokrenja, defekacije (učestalo mokrenje, konstipacija i bol tijekom izlučivanja);
  • dispareunija;
  • bijelo (od žućkaste do zelenkaste, maca).

Svi gore navedeni simptomi, osim patološkog iscjedka, uzrokovani su adhezijama u zdjelici.

Obratite pozornost

Menstrualna funkcija kod TPB-a, u pravilu, nije prekinuta, ritam i učestalost menstruacije su sačuvani.

Kako dijagnosticirati tuboperitonealnu neplodnost

Dijagnoza TBP-a započinje prikupljanjem povijesti bolesnika, pri čemu liječnik utvrđuje prisutnost kroničnih upalnih ginekoloških i ekstragenitalnih bolesti (kronični adneksitis, tonzilitis, otitis, kolitis), tijek post-pobačajnog, poslijeporođajnog i postoperativnog razdoblja, algomenoreja, dispareunija, sindrom zdjelične boli. Važan je broj spolnih partnera u pacijentu, prisutnost urogenitalnih upalnih bolesti u njima. Također, proučavanje povijesti uključuje prenesene terapeutske i dijagnostičke manipulacije (kiretaža maternice, osjet maternice, histeroskopija itd.).

Ginekološki pregled pomaže u otkrivanju neizravnih znakova adhezije i kroničnog adneksitisa: povećanih i bolnih privjesaka, bolova u preponskim područjima, skraćivanja vaginalnih svodova, ograničenja pokretljivosti maternice i odstupanja u stranu (posteriorno, desno ili lijevo).

Od laboratorijskih istraživačkih metoda:

  • bakterioskopija vaginalnog brisa (vaginalni zid, cerviks, uretra);
  • spremnik. sijanje vaginalnog sekreta (identifikacija patogena, određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike);
  • PCR za dijagnosticiranje skrivenih genitalnih infekcija (klamidija, ureaplazma, citomegalovirus, itd.).

Instrumentalna dijagnostika:

  • histerosalpinografijom. Glavna metoda za detekciju TPB-a. Sastoji se od uvođenja kontrasta u lumen jajovoda kako bi se utvrdila njihova prohodnost i strukturne promjene (sužavanje, ciste, adhezije). Izvodi se 5. i 7. dan ciklusa (u drugom se može dobiti pogrešan rezultat opstrukcije jajovoda zbog sekretornih promjena u sluznici maternice). Nije dostupno u razdobljima pogoršanja kroničnih upalnih bolesti (endometritisa, adneksitisa) i krvarenja..
  • Ultrazvučna histerosalpingografija. To je nježnija metoda u odnosu na rendgenske snimke, je uvođenje slane otopine u jajovode. Procjena njihovog stanja provodi se ultrazvučnim dijagnostičkim aparatom. Kontraindikacije i uvjeti djelovanja isti su kao i za rendgensku histerosalpingografiju.
  • Kimopertubatsiya. Metoda se sastoji u puhanju jajovoda u zraku ili zraku za procjenu njihove kontraktilne aktivnosti. Provodi se u prvoj fazi ciklusa pod uvjetom da nema infektivnih procesa u genitalnoj sferi. Omogućuje vam da utvrdite prohodnost jajovoda (pozitivan simptom frenikusa: bol u supraklavikularnoj regiji na desnoj strani, bol u ramenima).
  • Falloposkopiya. Sastoji se od ispitivanja sluznice jajovoda pomoću endoskopa, koji se umeće sa strane maternice. Postupak je kontraindiciran u prisutnosti ili sumnji na trudnoću, krvarenje, upalu, rak vrata maternice, tešku ekstragenitalnu patologiju..
  • laparoskopija. Najinformativnija metoda. Omogućuje dijagnosticiranje adhezije, njihovu učestalost i komorbiditet (endometrioza, subserozni fibroidi, neoplazme jajnika).

Liječenje tubalno-peritonealne neplodnosti u žena

Kako bi se uklonio TPB primjenjuju se konzervativna terapija i kirurško liječenje (određeno oblikom patologije). Terapija tuberkuloze funkcionalnog tipa uključuje:

  • psihoterapija, normalizacija emocionalnog stanja;
  • autosugestija - samo-sugestija da je neplodnost izlječiva;
  • sedativi, sredstva za smirenje;
  • antispazmodici (normalizacija kontraktilnosti jajovoda);
  • inhibitori sinteze prostaglandina (uklanjanje hipertonika jajovoda): indometacin, nurofen);
  • korekcija hormonske neravnoteže;
  • fizioterapija (balneoterapija, električna stimulacija jajovoda, SMT).

Metode konzervativne terapije organskih oštećenja cijevi i procesa ljepljenja:

  • antibiotska terapija nakon otkrivanja osjetljivosti na lijekove izoliranog patogena;
  • stimulacija imuniteta (imunomodulatori, sredstva za jačanje, vitamini);
  • apsorbirajuća terapija (enzimi: prodigiosan, lidaza, biostimulansi: aloe, metiluracil, hormoni: kortikosteroidi, tamponi, cijevi za puhanje);
  • fizioterapija (fonoforeza enzima, NSAR, biostimulansi, električna stimulacija jajovoda i maternice, ginekološke kupke);
  • ginekološka masaža.

Operativna intervencija

Kirurška metoda u liječenju TPB smatra se najučinkovitijim načinom za uklanjanje problema i preporučuje se primijeniti 6 do 12 mjeseci nakon konzervativne terapije u odsustvu učinka (trudnoća se ne javlja)..

Prednost se daje laparoskopske tehnike, u kojoj je invazivnost operiranih tkiva niža, stoga postoji manji rizik od stvaranja novih adhezija, obnavljanje radne sposobnosti dolazi brže, mogućnost rekonstrukcijskih operacija na jajovodima je šira.

Važno je

U nedostatku učinka kirurškog liječenja ili u prisutnosti beznadne situacije, pacijentu se preporuča pribjeći IVF-u. Ali ako se trudnoća ne dogodi ili je to nemoguće izvesti IVF-om, šansa da postane majka daje surogatno majčinstvo.

Popis rekonstruktivne plastične kirurgije na jajovodima:

  • salpingoliza - sastoji se u disekciji adhezija i oslobađanju jajovoda, uklanjanju njihovih ekscesa;
  • fimbrioliza u kombinaciji s fimbrioplastikom - adhezije gljivica jajovoda izvode se iz adhezija fimbrije, nakon čega slijedi obnavljanje njihovih ulaza;
  • salpingostomija - stvaranje nove rupe u području rasta ampule cijevi;
  • salpingosalpingoanastamosis - stenotički dio cijevi se izrezuje s daljnjim nametanjem anastomoze između zdravih krajeva;
  • Transplantacija cijevi - prikazana kada je jajovod zakrčen u međuprostoru, na razini zdravog dijela (pričvršćen za kut maternice).

Mikrokirurške operacije na jajovodima ne provode se u slučaju:

  • genitalna tuberkuloza;
  • dobi preko 35 godina;
  • endometrioza 3-4 stupnja;
  • neplodnost iznad 3 godine;
  • izražene adhezije;
  • intrauterine mase (miomatski čvorovi, polipi);
  • značajni hydrosalpinxes, ako nakon njihovog izrezivanja ostane 5 ili manje cm zdravog dijela cijevi;
  • česta pogoršanja adneksitisa.

pogled

Ovisi o stupnju i obliku TPB. Početak trudnoće u prvoj godini nakon kirurškog liječenja uočava se u 20 do 50% bolesnika, au narednim godinama smanjuje se vjerojatnost začeća. IVF dovodi do gestacije kod 35-40% žena..

Sozinova Anna Vladimirovna, ginekolog-opstetričar