Uzroci, simptomi, načela liječenja / Pulmologija

Hidorax je prisutnost tekućine u jednoj ili obje pleuralne šupljine. Hidorax je često zbunjen s eksudativnim pleuritisom - upalom pleuralnih listova, što je praćeno stvaranjem tekućine. No, s hidrotoraksom, ako se infekcija nije spojila, rezultirajući izljev nije upalni. Štoviše, s eksudativnim pleuritisom, količina tekućine može biti zanemariva i ne povlači punu hidrotoraks..

Hidorax se također naziva i prsima..

Hidorax pluća: uzroci, mehanizmi razvoja

Pleuralne šupljine su jaz između pleuralnih listova - jedna od njih je u prsima iznutra (parijetalna pleura), a druga prekriva pluća (visceralna pleura). Normalno, pleuralne šupljine nisu potpuno suhe - formira se određena količina iscjedka, tako da tijekom respiratornih pokreta između pleuralnih listova prsa i pluća nema trenja. No, ta količina pleuralnog izlučivanja je tako mala (osim toga, radi i sustav obrnutog usisavanja) da se fiziološki hidrotoraks ne izdvaja kao poseban koncept..

Najčešći razlozi zbog kojih se tekućina može nakupiti u pleuralnim šupljinama:

zatajenje srca u fazi kada kompenzacijski mehanizmi više ne rade, a pojavljuje se zagušenje u velikoj cirkulaciji;
razne bolesti bubrega - prvenstveno one u kojima su zahvaćeni glomeruli i razvija se nefrotski sindrom - masivni edem, prisutnost proteina u mokraći (proteinurija) i smanjenje razine proteina u krvi (hipoproteinemija). Najčešće se hidrotoraks uočava u slučajevima bubrežne patologije, kao što je glomerulonefritis, i kod bubrežne amiloidoze (nakupljanje amiloida, tvari koja se normalno ne promatra u tijelu);
ciroza jetre - kada se također uočava stagnacija u cirkulacijskom sustavu;
Myxedema - smanjenje proizvodnje hormona štitnjače (ekstremni hipotiroidizam), što uzrokuje nakupljanje tekućine u gotovo svim tkivima i, kao rezultat toga, razvija se masivan edem;
veliki tumori koji su lokalizirani u medijastinumu (zatvoreni prostor omeđen sternumom, kralježnicom i oba pluća) - vrše pritisak na velike vene (prvenstveno šuplje i brahiocefalične), uzrokujući time stagnaciju u njima i izazivajući izljevnu tekućinu u obližnjim strukturama (uključujući pleuralne šupljine);
ponekad - nutritivna (povezana s pothranjenošću ili neadekvatnom prehranom) distrofija. U tom slučaju, izljev u pleuralnu šupljinu usko je povezan s nedostatkom vitamina B i C, kao i pogoršanjem limfnog toka..

Sve neugodnosti i problemi koje izaziva hidrotoraks su mehanički: nakupljaju u pleuralnim šupljinama, tekućina počinje pritiskati plućno tkivo, a zatim na organe medijastine..

Zbog gravitacije, zbog koje tekućina ulazi u donju točku pleuralnih šupljina, tlak tekućine u početku se širi na donje dijelove pluća, koji su manje uključeni u čin disanja (stoga se klinički simptomi ili ne promatraju ili nisu izraženi). S daljnjim povećanjem količine tekućine u pleuralnim šupljinama, koje su zatvoreni prostor, parenhim preostalih dijelova pluća postupno se komprimira, a zatim medijastinum - sve dok se ne pomakne na zdravu stranu (ako je hidrotoraks jednostran).

Znakovi hidroteraksa pluća

Hidorax u većini slučajeva razvija se postupno - nekoliko dana, rjeđe nekoliko tjedana.. Kako se količina tekućine povećava, pojavljuje se sljedeća klinička slika:

postoji osjećaj težine u prsima. Osjećaj nelagode u grudnom košu se smanjuje u ležećem položaju na strani pacijenta. Ako se količina tekućine još više poveća, pacijent pokušava biti u polusjedećem položaju (tekućina juri u donje dijelove pleuralne šupljine i ne pritiska na parenhim pluća ili manje pritiska);
postoji subjektivni osjećaj da je manje zraka ušlo u pluća;
pacijent počinje češće i dublje disati - to ga ne oslobađa uvijek osjećaja nedostatka zraka;
cijanoza (cijanoza) kože i vidljive sluznice pojavljuju se u kasnijim fazama, stoga u početnim stadijima hidrotoraksa pregled pacijenta neće biti informativan. Cijanoza je posljedica pogoršanja ventilacije pluća i povećanja količine ugljičnog dioksida u krvi;
zbog činjenice da je to ne-upalni proces, tjelesna temperatura nije povišena - u nekim slučajevima čak se može i smanjiti.

Ako se nakupila velika količina tekućine, ona ometa pokretljivost prsnog koša, izaziva zaostajanje zahvaćene polovice u činu disanja i dovodi do činjenice da se međurebarni prostori izglađuju, a zatim strše - to se može vidjeti na pregledu pacijenta.

Često je hidrotoraks popraćen:

hidroperikardij (prisutnost tekućine u perikardijalnoj šupljini);
ascites (nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini).

U tim slučajevima, osim simptoma dišnog sustava, pojavit će se i odgovarajući simptomi:

sa strane srca - bol u grudima opresivne prirode, umor, povećanje kratkog daha, poremećaj srca (određuje EKG);
iz trbušne šupljine - osjećaj punine u trbuhu, preosjetljivost i bol ne previše jake boli, žgaravica, povećana mučnina, često rezultira povraćanjem, izbočivanjem tkiva u pupku, nadimanjem i promjenom oblika trbuha (u ležećem položaju pacijenta, spljošten je, sjeda - visi dolje), teška venska mreža na koži prednjeg trbušnog zida.

Bilo je slučajeva kada se prvi razvio hidrotoraks, ali je bio manje izražen od popratnih hidroperikardija i ascitesa, a samo je medicinska analiza omogućila utvrđivanje prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini..

Moguće komplikacije

Glavna neposredna komplikacija hidrotoraksa je akutna respiratorna insuficijencija.. Nastaje zbog kompresije plućnog tkiva s tekućinom koja se sve više nakuplja u pleuralnoj šupljini, što je previše za apsorpciju pleuralnih listova..

Kod neliječenog hidrotoraksa, tijekom prvog tjedna od trenutka kada se tekućina počne nakupljati u pleuralnim šupljinama, razvija se teška respiratorna insuficijencija. Uz pojačanu proizvodnju tekućine (zbog teških bolesti koje dovode do hidrotoraksa ili prirođenih osobina pleuralnih listova), respiratorna insuficijencija može se razviti u prvim danima nakon početka hidrotoraksa.

Ako se infekcija pridruži, hidrotoraks može biti kompliciran zbog empieme pleure - prolivene gnojne lezije pleuralnih listova..

dijagnostika

Prigovori i promjene u izgledu pacijenta nisu karakteristične samo za pneumotoraks, mogu se uočiti u drugim vrstama respiratorne patologije. Stoga je za identifikaciju tekućine u pleuralnim šupljinama potreban fizički pregled pacijenta (palpacija prsnog koša, tapkanje prstima i slušanje fonendoskopom), kao i dodatne instrumentalne dijagnostičke metode..

Zbog nakupljanja tekućine, osjeća se ispupčenje tkiva u međuremenima. Kada tapkate po prsima, zvuk postaje gluh (normalno, kad udarate predmete šupljinama, to je karakteristično, poput kucanja na kutiju ili bubanj). Dok slušate, liječnik će čuti slabljenje disanja, jer tekućina pritiska na pluća i ne dopušta im da se izglade.. U težim slučajevima (kod zanemarenog hidrotoraksa ili atipičnog brzog povećanja količine tekućine), pluća uopće ne mogu disati zbog činjenice da se na mjestu akumulacije tekućine ne pukne..

Da bi se potvrdila dijagnoza hidrotoraksa, koriste se instrumentalne metode pregleda prsnih organa, kao što su:

fluoroskopija i grafika;
ultrazvučni pregled;
računalna tomografija;
magnetska rezonancijska tomografija.

Radiografija se izvodi u okomitom i vodoravnom položaju - dijagnoza hidrotoraksa potvrđuje se činjenicom da je u najnižim dijelovima pleuralnih šupljina ujednačeno tamnjenje na slici uzrokovano tekućinom, a kada se položaj tijela promijeni, pomiče se na najnižu točku..

Kompjuterizirana tomografija je točnija metoda koja će, osim otkrivanja slobodne tekućine u pleuralnim šupljinama, pomoći u utvrđivanju razloga zbog kojih je nastala:

medijastinalni tumori;
uvećani limfni čvorovi koji pritiskaju vene, pogoršavaju izljev i doprinose nakupljanju tekućine

i tako dalje.

Ultrazvuk se koristi za ciljano proučavanje pleuralnih šupljina.. Ne samo da detektira izljev u pleuralnim šupljinama - to vam omogućuje točnije određivanje volumena tekućine.

MRI organa prsnog koša omogućuje precizno prepoznavanje promjena u prsima u slučaju konfuzije u dijagnozi.

Klasične laboratorijske metode za hidrotoraks nisu odlučujuće - one igraju sporednu ulogu u razjašnjavanju uzroka hidrotoraksa:

pokazatelji potpune krvne slike mogu se pogoršati u bolestima bubrega koji su izazvali hidroteraksne i medijastinalne tumore - takve bolesti potvrđuju povećanje stope sedimentacije eritrocita (ESR ili ESR) i manifestacija anemije (smanjenje broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina);
Promjene u općoj analizi urina u hidrotoraksu uočene su ako su uzrokovane bolestima bubrega koje značajno narušavaju njihov rad. To se manifestira oslobađanjem velikih količina proteina u urinu, otkrivanjem crvenih krvnih stanica u mokraći, leukocitima i specifičnim formacijama - cilindrima, kao i povećanjem relativne gustoće urina;
Kompletan (biokemijski) test krvi se pogoršava pneumotoraksom, izazvanim cirozom jetre, bolesti bubrega ili alimentarnom distrofijom. Glavne promjene koje se mogu otkriti su smanjenje količine proteina u krvi, povećanje razine dušičnih šljaka, povećanje količine bilirubina i alanin aminotransferaze..

Veća važnost u hidrotoraksu su:

punkcija pleuralne šupljine i proučavanje nastale tekućine;
Rivoltov test, koji pomaže odrediti je li tekućina nastala u pleuralnoj šupljini zbog upale ili ne;
citološki pregled (pregled pod mikroskopom, koji se provodi radi identifikacije stanica koje su normalne u pleuralnoj šupljini i na pleuralnim listovima);
bakteriološko ispitivanje na prisutnost mikroorganizama.

Ako se sumnja na hidrotoraks, provodi se punkcija pleuralne šupljine kako bi se potvrdila prisutnost izljeva u šupljini, ali i za laboratorijsko ispitivanje tekućine kako bi se razjasnila dijagnoza.. Trebalo bi pojasniti da je ova tekućina transudat, koji je ne-upalne prirode, ili eksudat formiran tijekom upalnih procesa. To je važno za daljnju taktiku liječenja.. Transudat ekstrahiran iz pleuralne šupljine u klasičnom hidrotoraksu ima sljedeće karakteristike:

to je bistra tekućina;
boja je svijetlo žuta (u nekim slučajevima lagano zelenkasta);
ima alkalnu reakciju;
bez pahuljica, sedimenata i nečistoća. Ponekad transudat ima krvavu nečistoću, ali to ne bi trebalo uplašiti pacijenta, koji ima punkciju pod lokalnom anestezijom, što znači da on promatra proces - prisutnost krvi se objašnjava ozljedom malih žila kada probodna igla probije prsni zid.

Rivoltov test - određivanje prisutnosti proteina u punktatu (tekućina dobivena tijekom punkcije), koja se provodi uz pomoć uobičajene octene kiseline. Kada se doda, tekućina nastala tijekom klasičnog hidrotoraksa ne postaje mutna. Ako je riječ o upalnom eksudatu, tada se pri miješanju tekuće i octene kiseline formira zamućenost u obliku oblaka.

Citološko ispitivanje izljeva nastalog u pleuralnoj šupljini nužno je za razlikovanje hidroteraksa od eksudativnog pleuritisa uzrokovanog tumorom. Atipične stanice su otkrivene tijekom procesa tumora..

Bakteriološko ispitivanje pleuralnog izljeva prvenstveno je potrebno za isključivanje pleuralnih lezija kod tuberkuloze. Tekućina se sije na hranjivu podlogu i vidi je li karakterističan rast kolonija..

Liječenje hidrotoraksa pluća

Za liječenje korištenim metodama hidrotoraksa:

konzervativna (neinvazivna - to jest, bez implantacije u pleuralnu šupljinu);
invazivna je pleuralna punkcija.

Liječenje hidrotoraksa temelji se na konzervativnim metodama usmjerenim na liječenje bolesti koje su ga izazvale.. To je potrebno razumjeti ne treba samo osloboditi pacijenta od hidrotoraksa, već i izliječiti uzrok njegovog izgleda. Ako, u slučaju ciroze jetre, glomerulonefritisa ili drugih bolesti koje su izazvale hidrotoraks, pacijent s redovitom pleuralnom punkcijom izvadi tekućinu, a time i osuši pleuralnu šupljinu, ali ne čini ništa da izliječi provokativne bolesti, izljev će se i dalje proizvoditi, učinak pleuralne punkcije bit će kratka. Često, uz dobro odabranu konzervativnu terapiju i malu količinu tekućine u pleuralnoj šupljini, ona sama nestaje zbog obrnutog usisavanja - pleuralna punkcija možda neće biti potrebna.

Kod zatajenja srca, izazvanog hidroteraksa, pridržavajte se sljedećih taktika:

pacijent mora optimizirati svoj način rada, fizičke napore i odmoriti se, izbjegavati psiho-emocionalne čimbenike koji dovode do stresa, normalizirati san;
treba slijediti dijetu broj 10 ili 10a - podrazumijeva ograničavanje unosa tekućine i soli, kao i djelomične obroke (trebate jesti u malim obrocima do 5-6 puta dnevno);
propisane lijekove.

Osnova liječenja zatajenja srca, što dovodi do pojave hidrotoraksa, je iscjedak cirkulacijskog sustava, tako da krv ne stagnira i ne nastaje izljev u pleuralnoj šupljini. Koriste se sljedeći lijekovi:

lijekovi koji pojačavaju oslabljenu kontraktilnost srčanog mišića (srčani glikozidi i β-adrenoreceptorski stimulansi);
sredstva pomoću kojih smanjuju opterećenje mišića lijeve klijetke (to su vazodilatatori, koji mogu biti venski, arterijski ili mješoviti, kao i ACE inhibitori (lijekovi s inhibicijskim djelovanjem), koji, osim srčanog, također liječe zatajenje bubrega - takav dvostruki učinak može biti relevantan kada se radi o hidrotoraksu;)
diuretici koji pomažu uklanjanje viška tekućine iz tijela (inhibitori ugljične anhidraze, diuretici s djelovanjem koja štedi kalij i druge vrste diuretika).

Režim liječenja za hidrotoraks zbog bolesti bubrega (posebno u prisutnosti nefrotskog sindroma):

mirovanje (potiče proizvodnju urina);
dijeta broj 7, koja predviđa strogo ograničenje unosa soli, a uz edematozni sindrom - potpuno isključivanje;
kontrola tekućine koju pijete (količina ne smije premašiti dnevnu količinu urina za više od 200-300 ml);
s hipoproteinemijom - nadopunjavanje smanjenih rezervi proteina u tijelu.

Provodi se korekcija poremećaja metabolizma proteina:

dovoljan unos proteina s hranom (prije svega meso, grah);
liječničke recepte.

Regulacija lijekova provodi se uz pomoć lijekova kao što su:

lijekove koji smanjuju gubitak proteina u urinu (ACE inhibitori);
proteinske frakcije koje se injiciraju intravenozno (posebno se koristi albumin);
diuretici (lijekovi koji štede kalij).

Temelj za preglede s hidrotoraksom, koji je nastao zbog ciroze jetre, su:

Dijeta br. 7 s ograničenjem količine utrošene tekućine (ne više od 1,5 litre na dan) i konzumirane kuhinjske soli;
kontrolu uporabe dovoljne količine proteina (njihova dnevna doza bi trebala biti najmanje 70-80 grama);
ako je potrebno, diuretici;
hepatoprotektori (sredstva za zaštitu jetrenog tkiva).

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito i treba vremena da se ispravi ili počne kasno, u pleuralnoj šupljini se nakuplja velika količina efuzije. U ovom slučaju potrebno je pribjeći pleuralnoj punkciji. On igra i dijagnostičku i terapijsku ulogu..

Pleuralna punkcija je invazivna, ali tehnički jednostavna i ne opasna procedura., u kojima probijaju prsnu stijenku i prodiru u pleuralnu šupljinu kako bi uzimali tekućinu i, ako je potrebno (npr. u svrhu reosiguranja protiv vezanja infekcije), unose lijekove u šupljinu. Unatoč činjenici da je pleuralna šupljina prilično uski prostor, bolesnik se ne bi trebao bojati da liječnik tijekom pleuralne punkcije ozlijedi pluća - njihov parenhim je elastičan i ne može se tako lako probušiti..

Pleuralna punkcija izvodi se posebnom iglom pod lokalnom anestezijom, tako da pacijent može biti u sjedećem položaju - zahvaljujući tom položaju, tekućina se ulijeva u donje dijelove pleuralne šupljine. U ovom slučaju, pacijent sjedi napola savijen i naslanja se na ruke. Nakon obrade mjesta uboda (to je 8 interkostalnih prostora u središnjoj aksilarnoj liniji), vrši se slojevita anestezija tkiva, igla se pomiče dublje i dublje..

Kada uđe u pleuralnu šupljinu, javlja se osjećaj "propadanja". Nakon toga se isisava tekućina. Usis se izvodi polagano, za jednu bušenje ne uklanja se više od 1,5 litre tekućine (čak i ako se više nakupi). Uz brzo usisavanje velike količine tekućine može imati negativne učinke pleuralne punkcije:

pomicanje medijastinuma;
snižavanje krvnog tlaka.

Nakon zahvata igla se polagano uklanja, držeći je okomito na stijenku prsa, a na mjesto uboda se nanosi sterilna zavojnica. Slijedeći dan, radi se ponovna radiografija kako bi se provjerilo da li se tekućina ne nakuplja ponovno u pleuralnoj šupljini..

Punkcija pleuralne šupljine ne zahtijeva posebnu pripremu pacijenta. Ako je potrebno (ako konzervativna terapija još nije uspjela zaustaviti proces stvaranja tekućine u pleuralnoj šupljini), pleuralnu punkciju moguće je ponoviti nekoliko puta..

prevencija

Hidoraaks se može spriječiti ako:

spriječiti pojavu bolesti koje dovode do njezine pojave;
ako se takve bolesti razviju, liječite ih na vrijeme..

pogled

Pravovremenim otkrivanjem hidrotoraksa i adekvatnim tretmanom povoljna je prognoza zdravlja i života.. Ako se dijagnoza i liječenje ovog stanja izvede kasno, hidrotoraks može pogoršati ozbiljnost osnovne bolesti - osobito kardiovaskularnog zatajenja..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik