Hemoragijski moždani udar dijagnosticira se u 7-8% neuropatskih bolesnika. Bolest je karakterizirana teškom patogenezom s mortalitetom do 50% i invaliditetom do 80%..
Pravovremeno otkrivanje prvih znakova bolesti i brza dostava pacijenta u kliniku za oko 15% povećava vjerojatnost povoljnog ishoda hemoragičnog moždanog udara..
Što je hemoragijski moždani udar?
Nozološki oblik uključuje dva termina: "krvarenje" je krvarenje, a riječ "moždani udar" znači srčani udar (ishemička nekroza) područja mozga..
Hemoragijski moždani udar je hipertonično krvarenje u moždanom parenhimu, praćeno akutnim oštećenjem moždane cirkulacije, gubitkom funkcije zahvaćenog područja, razvojem patogeneze u jezgri i perifokalnoj (oko jezgre) zoni. Bolest se manifestira kao opći i lokalni neurološki simptomi..
Hemoragijski moždani udar je uglavnom komplikacija hipertenzije.
Veća patogeneza u usporedbi s ishemijskim moždanim udarom povezana je s kumulativnim učinkom od:
Krvarenja u moždanom tkivu, kompresija okolnih žila;
Upalni nekrotični procesi u jezgri moždanog udara;
Distrofni i upalni procesi na periferiji jezgre.
Postoje dva glavna tipa krvarenja u mozgu, različitog porijekla:
Hemoragijski moždani udar (GI) - krvarenje / impregnacija moždanog parenhima;
Subarahnoidno krvarenje (SAH) - krvarenja u moždane kore netravmatske prirode, koji nisu povezani s defektima vaskularnog razvoja.
Tijekom početnog promatranja pacijenta, krvarenje se dijagnosticira kao intracerebralni hematom (VMG). Diferencijacija se provodi u klinici na temelju rezultata instrumentalne (MRI, CT) slike struktura mozga i lubanje..
Postoji nekoliko mogućnosti za lokalizaciju krvarenja u mozgu:
Putamenal bočno (bočno) - na strani unutarnje čahure;
Subkortikalno (subkortikalno);
Lobije - u prvom režnju mozga;
Thalamic (medial) - smješten u središtu unutarnje kapsule;
pomiješaju;
cerebelarne;
Stub (most).
Putamenalni udarci rašireni su - do polovice svih vrsta hemoragijskih moždanih udara, manje česti su subkortikalni i talamički - oko 15% za svaku vrstu. Krvarenja u cerebelumu i moždanom stablu otkrivaju se znatno rjeđe - do 8% svih moždanih udara.
Najozbiljnije oštećenje tijela je masivno krvarenje u hemisferi, deblu ili mozgu mozga. Kod muškaraca koji su skloni hipertenziji i imaju loše navike vjerojatnije je da će se razviti hemoragični udarci. Vjerojatnost cerebralnog krvarenja povećava se s dobi.
Kod žena u dobi od 30-40 godina, rizik od hemoragičnog moždanog udara povezan je s poroajem i postporođajnim razdobljem i posljedica je slojevanja masivnog patrimonijalnog / postpartumskog krvarenja na kardiovaskularne poremećaje..
sadržaj:
- Simptomi hemoragičnog moždanog udara
- Uzroci hemoragičnog moždanog udara
- Koma s hemoragijskim moždanim udarom
- Medicinska i socijalna stručnost
- Liječenje hemoragičnog moždanog udara
Simptomi hemoragičnog moždanog udara
Poznato je više od stotinu različitih kliničkih simptoma hemoragijskog moždanog udara, a moguće je i pretvaranje ishemijskog moždanog udara u hemoragijski. To uvelike otežava diferencijalnu dijagnozu bolesti. Primarni znakovi koji ukazuju na moždani udar trebali bi biti određeni opisom pacijentovih osjećaja, promjena u govoru, teškim glavoboljama, oslabljenom sviješću.
Također koristite jednostavne testove za otkrivanje crte (ovdje)
Mogući prethodnici hemoragijskog moždanog udara
Trnci, obamrlost polovice lica;
Teška oštra bol u očima, djelomični gubitak vida;
Nagli gubitak ravnoteže;
Poteškoće u razumijevanju govora.
Pojavljuju se neposredno prije napada, ali nisu obvezni znakovi GI.
Za hemoragični moždani udar karakterističan je iznenadni početak bolesti. Uoči ili neposredno prije napada, stres u obliku fizičkog i / ili emocionalnog stresa je moguć..
Upozorenje! Svaki od dolje navedenih simptoma, kao i drugi simptomi koji ukazuju na iznenadni prekid vitalnih funkcija, razlog je hitnog medicinskog hitnog poziva (ovdje je dostupan algoritam hitnog poziva).
Tijekom telefonskog razgovora s operatorom potrebno je jasno opisati znakove moždanog udara koji se nalaze u bolesniku..
Znakovi hemoragičnog moždanog udara kod osobe koja je svjesna:
Brzo rastuća glavobolja;
Mučnina, povraćanje;
Lupanje srca;
Netolerancija prema jakom svjetlu, "krugovima" i "mušicama" pred očima;
pareza, paraliza ruku, nogu, mišića lica;
Težak govor.
Znakovi hemoragičnog moždanog udara u nesvjesnoj osobi:
Nemojte pokušavati vratiti pacijenta na svijest!
Postoje četiri različite faze regresije svijesti. Neovisno, oni se mogu definirati kao:
Zapanjujući - nerazumljiv pogled pacijenta, slab odgovor na druge;
Sumnja - nalikuje snu otvorenim očima, pogled je usmjeren u svemir;
Sopor - podsjeća na dubok san, slabu reakciju učenika, lagani dodir na rožnicu pacijentovog oka popraćen je odgovorom, refleks gutanja je očuvan;
Koma - dubok san, bez reakcija.
Epileptiformni (epilepsijski) napad također je jedan od mogućih debija hemoragijskog moždanog udara. Obično se ovaj simptom javlja kod 10% bolesnika s moždanim udarom lokarnog loma..
U slučaju narušavanja svijesti potrebno je spriječiti padanje jezika kako bi se spriječilo preklapanje dišnih putova. Žrtvu treba položiti u vodoravnom položaju prije dolaska hitne pomoći, s blago podignutom glavom.
Do 90% bolesnika s GI ima poremećaj svijesti nakon prijema u kliniku. Kod nekih pacijenata, regresija svijesti je postupna, od zapanjujuće i niže, pa sve do kome. Na prvi znak moždanog udara odmah trebate nazvati hitnu pomoć. To je vrlo važno.!
Vjerojatnost smrti kod hemoragijskog moždanog udara, ovisno o stanju pacijenta:
Jasna svijest - do 20%
Omamljivanje - do 30%;
Sumnja (lagana konfuzija) - do 56%;
Sopor (potkožno potiskivanje svijesti) - do 85%
Koma - do 90%.
Uzroci hemoragičnog moždanog udara
U oko 2-15% slučajeva uzroci hemoragičnog moždanog udara ostaju nepriznati. U povijesti 25% bolesnika spominju se akutni poremećaji cerebralne cirkulacije nepoznate etiologije..
Glavni dokazani uzroci hemoragičnog moždanog udara su:
hipertenzija;
pušenje;
dijabetes;
dislipidemije;
Atrijska fibrilacija;
Bolesti kardiovaskularnog sustava;
Asimptomatska stenoza karotidne arterije;
Anemija srpastih stanica;
pretilosti;
Sjedeći način života.
Uzroci GI-a koje osoba može sami prilagoditi
Jednostavna redovita prevencija moždanog udara, zasnovana na poznavanju patofiziologije kardiovaskularnog sustava, smanjuje rizik od moždanog udara i prerane smrti ljudi koji promatraju svoje zdravlje za 10-30%.
arterijska hipertenzija
Visoki krvni tlak bilježi se kod 70-80% bolesnika s moždanim udarom.
Dugotrajna hipertenzija popraćena je aterosklerozom, gubitkom elastičnosti, prisilnim širenjem krvnih žila, stanjivanjem njihovih zidova. Oštar skok krvnog tlaka može uzrokovati pucanje zidova krvnih žila u mozgu.
Preporučeni krvni tlak (BP):
Muškarci / žene ispod 40 godina:
optimalno - 120/80 mm Hg;
normalno - 130/85 mm Hg.
ljudi:
od 40 do 49 godina - 150/98 mm Hg.
od 49 do 79 godina - 155/103 mm Hg.
žene:
od 40 do 49 godina 150/94 mm Hg.
od 49 do 79 godina starosti 177/97 mm Hg.
Korekcija lijeka krvnim tlakom važan je čimbenik u prevenciji moždanog udara. Smanjenje tlaka na 5 mm Hg. smanjuje rizik od moždanog udara za 14%, rizik od smrti za 7%.
Ispravak mora započeti pod pritiskom:
iznad 140/90 u populaciji osoba koje nisu imale kardiovaskularne bolesti;
iznad 130/85 u populaciji osoba oboljelih od koronarne bolesti, dijabetesa, bolesti bubrega, cerebrovaskularnih patologija.
Za samokontrolu krvnog tlaka preporučuju se automatski i poluautomatski tonometri, s manžetnom za ramena ili ručni zglob (Omron, Nissei, AND i dr.). Izbor lijekova treba uskladiti s kardiologom. Upućivanje kardiologa "po kvoti" može se dobiti od liječnika opće prakse u okružnoj klinici. Ispit se također može platiti u kardiološkom centru..
dislipidemija
Poremećaj metabolizma lipida s viškom kolesterola niske gustoće dovodi do sužavanja lumena mozga, oštećenja opskrbe živčanog tkiva, smanjene funkcije mozga i razvoja ateroskleroze..
Ateroskleroza, uključujući i subkliničku fazu, uzrokuje pojavu hemoragičnog moždanog udara. Normalna razina:
ukupni kolesterol - do 5,0 mmol / l;
lipoproteina niske gustoće (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
lipoprotein visoke gustoće (HDL) - 1.03-1.52 mmol / l.
Uz povećanu razinu LDL, izbor lijekova mora biti usklađen s terapeutom. Korekcija razine kolesterola provodi se farmakološkim sredstvima - statinima, fibratima, niacinom. Statini su vrlo djelotvorni u ishemijskim udarcima, manje učinkoviti u cerebralnim krvarenjima..
dijabetes mellitus
Vrijednosti glukoze u plazmi natašte:
manje od 6,1 mmol / l - normalna razina;
od 6,1 do 7,0 mmol / l - prekursor poremećaja metabolizma ugljikohidrata;
više od 7,0 mmol / l - dijabetes melitus (zahtijeva kliničku potvrdu).
Potpuni detalji o dijabetesu (ovdje)
Razine glukoze u krvi se razlikuju. Dostupni su prijenosni uređaji za samokontrolu razine glukoze u krvi. Uređaji imaju ugrađenu funkciju obavještavanja o visokoj / niskoj razini glukoze. U Rusiji se preporučuju prijenosni glucometeri serije OneTouch, Omelon i drugi. Terapijsko podešavanje metabolizma ugljikohidrata će se dogovoriti s liječnikom, izbor lijekova ovisi o vrsti dijabetesa.
Trudnoća i postpartalno
Hemoragijski moždani udar u postporođajnom razdoblju dijagnosticira se u 30% slučajeva svih moždanih udara u žena 30-40 godina
Subkortikalna krvarenja su češća, rjeđa - krvarenja u parenhimu. Krvarenja su obično uzrokovana masivnim patrimonijalnim krvarenjima i povezanim kardiovaskularnim poremećajima. Tretman se provodi prema prirodi identificirane patologije.
pušenje
Pušenje je jedan od glavnih uzroka moždanog udara. Dokazano je stimulativno djelovanje nikotina na patogenezu ateroskleroze. Prestanak pušenja značajno smanjuje rizik od moždanog udara. (Vidi tablicu za određivanje rizika od razvoja kardiovaskularnih bolesti SCORE)
Sjedeći način života
Poziv za sport je relevantniji za mlade ljude. Za starije i starije osobe dovoljno je obavljati umjerene tjelesne vježbe kao dio iste starosne skupine ili redovito hodati na otvorenom..
Akutni hemoragijski moždani udar
Nakon prijema pacijenta u kliniku, neuroimaging mozga i klinička procjena pacijentovog stanja provode se prije hitnih terapijskih mjera..
Simptomi akutnog GI razdoblja koji su relevantni za određivanje prognoze bolesti
Sljedeći simptomi se smatraju nepovoljnim (osim za poremećaje svijesti):
Volumen hematoma u supstanciji mozga je veći od 7 cm3;
Volumen intraventrikularnog krvarenja više od 2 cm3;
Dobna skupina bolesnika starijih od 60 godina;
hipertenzija;
Popratna kronična patologija;
Dislokacijski sindromi.
Dislokacijski sindromi su kliničke manifestacije akutnih moždanih poremećaja koji se razvijaju kao posljedica patološke ekspanzije volumena mozga kada se promijeni njegovo normalno mjesto (mjesto) u kutiji lubanje..
Postoji devet opcija za pomicanje medule u lubanji u odnosu na uobičajeno mjesto, uključujući dvije glavne koje su od vitalnog značaja za udarce.
Pomak mozga prema anatomskim strukturama karakteriziraju sljedeći simptomi:
Temporo-tentorijalni, cerebelarno-tentorijski nagib popraćen je nistagmusom (ritmičkim pokretima očne jabučice), parezom oka (pogled nije u stanju pratiti kretanje objekta), smanjenim odgovorom na svjetlo, atoniju mišića i aritmijama na EKG-u;
Tonzicu malog mozga u velikom zatiljnom foramenu prate patološki tipovi aritmičkog disanja, nestanak ždrijela refleksa, smanjenje tonusa mišića i krvnog tlaka..
Ostali simptomi loše prognoze intrakranijalnog krvarenja.
Ispitivanje treba provoditi samo obučeni liječnik, jer nesposobne manipulacije mogu pogoršati bolesnikovo ozbiljno stanje..
Simptomi su sljedeći:
Anizokorija - različit promjer zjenica;
Smanjen odgovor učenika na svjetlo;
Pozitivni očno-refleksni refleks - u osobi u komi s nasilnim okretom glave, zjenice se premještaju u smjeru suprotnom od nagiba;
Bulbar sindrom - oštećenje govora, izgovor zvuka i gutanje, letargija mišića jezika i usana;
Pseudobulbarni sindrom je isti znak kao iu bulbarnom sindromu, ali ne postoji letargija mišića jezika i usana, međutim, prisutan je besplatan krik i smijeh pacijenta..
Stanje bolesnika ispituje se u dinamici patogeneze. Hemoragijske poteze karakteriziraju dva vrhunca pogoršanja bolesti, koji se podudaraju s maksimalnom smrtnošću bolesnika:
Drugi ili četvrti dan - vrhunac je povezan s pojavom patogeneze u žarištu hemoragičnog moždanog udara;
Desetog ili dvanaestog dana - vrhunac je zbog dodatka komplikacija patogeneze.
Koma s hemoragijskim moždanim udarom
Otprilike 90% bolesnika s GI u stanju stuporije ili komi umire u prvih pet dana, unatoč intenzivnoj terapiji.
Poremećaji svijesti su svojstveni mnogim patologijama koje se manifestiraju inhibicijom funkcija retikularne formacije mozga.
Smanjena funkcija mozga razvija se pod djelovanjem:
Endo- i egzotoksini, derivati krajnjih produkata metabolizma;
Gutanje mozga od kisika i energije;
Poremećaji metabolizma u moždanim strukturama;
Širenje tvari u mozgu.
Acidoza, oticanje mozga, povišeni intrakranijski tlak, oštećenje mikrocirkulacije moždanih tekućina i krvi od najveće su važnosti u razvoju kome..
Stanje kome utječe na funkcioniranje dišnog sustava, izlučivanje (bubreg), probavu (jetra, crijeva).
Uklanjanje iz koma kod kuće je nemoguće, a to je vrlo teško čak iu uvjetima reanimacije..
Klinička definicija kome se provodi na GCS (ljestvica komi u Glasgowu), koristeći neke druge tehnike koje su relevantne kliničarima. Dodijelite precom i četiri stupnja kome. Najprije, a beznadno stanje pacijenta odgovara četvrtoj fazi kome.
Medicinska i socijalna stručnost
Pacijent s moždanim udarom definiran je kao privremeno onesposobljena osoba (VUT). Uz nepovoljnu prognozu rada 3 mjeseca nakon početka liječenja, postavlja se pitanje slanja osobe na medicinsku i socijalnu stručnost (ITU) na ispitivanje na temu:
Nesposobnosti (nema izgleda za oporavak funkcija);
Nastavak liječenja prema bolesničkoj listi (postoji vjerojatnost pozitivne dinamike i obnove funkcija).
Biro ITU donosi odluku na temelju objektivnih podataka o istraživanju pacijenta, instrumentalnih i laboratorijskih rezultata..
Što trebate uzeti u obzir prije pregleda za invalidnost?
Koje vrste liječnika trebate proći?
Kliničke nalaze potrebne za Biro ITU:
kardiologa;
endokrinologa;
oftalmolog;
Neurolog / terapeut.
Popis laboratorijskih i instrumentalnih studija koje zahtijeva Biro ITU:
Opći i biokemijski parametri krvi;
EKG, reoencefalografija (REG), elektroencefalogram (EEG);
Kompjuterizirana tomografija (CT), magnetska rezonancija (MRI);
Radiografski prikaz u različitim projekcijama lubanje i vratnih kralješaka, uključujući i kontrast;
Doppler ultrazvuk vrata i mozga (UZDG) / transkranijski dopler (TCD);
Lumbalna punkcija (ako je naznačeno).
Stručnjaci Ureda ITU-a provode ispitivanje pacijentove radne sposobnosti za nekoliko pokazatelja, uključujući:
Težina piramidalnih poremećaja (sposobnost kretanja, sposobnost prevladavanja prepreka, koordinacija položaja tijela u prostoru, težina pareze;
Ozbiljnost ekstrapiramidalnih poremećaja (problemi s govorom, sporost uobičajenih radnji, korea, atetoza, koreoatetoza, hemibalizam, mioklonija, hemisfamija lica);
Stanje funkcija organa vida (hemianopsia, sužavanje vidnog polja, amauroza, ambliopija, vizualna agnosija, smanjena detaljna vizija);
Stanje moždanih funkcija (afazija, motorni deficit, poteškoće u komunikaciji);
Napadi epileptičkih napadaja (žarišna / djelomična, generalizirana);
Smanjene mentalne funkcije (astenija, demencija, smanjen intelektualni status, kognitivni nedostaci).
Čimbenici koje je ITU komisija uzela u obzir prije donošenja odluke:
Nepovoljan tijek bolesti, mogućnost recidiva moždanog udara;
Nejasna prognoza rada, očuvanje poremećaja mozga, spori oporavak funkcija;
Nemogućnost povratka na posao, smanjene intelektualne i fizičke sposobnosti ispod razine potrebne za nastavak rada pod istim uvjetima.
Invalidske skupine kod hemoragijskog moždanog udara:
Skupina III pretpostavlja povratak na posao, uzimajući u obzir potrebu za stvaranjem olakšanih uvjeta rada;
II. Skupina pretpostavlja postojanje ograničenja na sposobnost kretanja, orijentaciju i mogućnost samoposluživanja;
Skupina I podrazumijeva izražena oštećenja, gubitak sposobnosti samoposluživanja i sposobnost kretanja, smanjenu inteligenciju.
Rankinova skala rezultata i Bartelovog indeksa (ovdje)
Liječenje hemoragičnog moždanog udara
Postoji opće prihvaćeni algoritam za odabir metode liječenja hemoragičnog moždanog udara..
Kirurško liječenje
Kirurške taktike su prikazane kada:
Lobarna i lateralna krvarenja srednjeg i velikog volumena;
Pogoršanje stanja pacijenta u dinamičkom ispitivanju CT / MRI;
Hematomi malog mozga i moždanog stabla uzrokuju neurološke simptome.
Kontraindikacije kirurške taktike:
Duboka koma s disfunkcijama matičnih stanica (100% smrtnost);
Medijalni hematomi bilo koje veličine (smrtnost 90-100%).
Konzervativna terapija je indicirana za:
Stabilno stanje pacijenta i odsutnost neurološkog deficita;
Male supratentorijske hematome.
Postoje dva glavna pristupa operaciji:
Klasične mikroneurokirurške intervencije;
Endoskopska mikroneurokirurgija.
Vizualna provjera hematoma prije operacija uključuje CT, MRI studije, angiografiju cerebralnih žila i druge studije prema indikacijama.
Kirurški zahvat propisan je rezultatima neuro-snimanja:
VMG volumen veći od 30 ml;
Dislokacija moždanih spremnika;
Pogoršanje kliničkog i neurološkog statusa.
Uzimajući u obzir kvalifikacijsku obuku kirurškog tima, najbolji rezultati su pokazani endoskopskom tehnikom (nježna, omogućuje vizualizaciju šupljine operacije). Klasična metoda mikrokirurške intervencije je dobra u teškoćama kontroliranja homeostaze moždanog tkiva.
Konzervativna terapija
Ovdje predstavljamo lijekove različitih farmakoloških skupina koje se koriste za liječenje akutnog perioda hemoragičnog moždanog udara. Regulacija krvnog tlaka i angiospazma neophodna je u akutnom razdoblju hemoragijskog moždanog udara..
Antihipertenzivni lijekovi:
Selektivni beta-blokatori (atenoolol, metoprolol, betaksolol, bisoprolol, nebololol, esmolol, acebutolol);
Neselektivni beta-blokatori (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
Mješani beta blokatori (karvedilol, labetalol).
Antagonisti kalcija:
Prva generacija (izoptin, finoptin, fenigidin, adalat, korinfar, kordafen, kordipin, diazem, diltiazem);
Druga generacija (galopamil, anipamil, falipamil, sa nekim isradipin / Lomir, amlodipina / Norvasc, felodipin / Plendil, Nitrendipin / Oktidipin, Nimodipin / Nimotop, nikardipin, lacidipin / Latsipil, Valium / Foridon);
Treća generacija (Clentiazem).
antispasmotika:
Izravno djelovanje (Papaverin, No-shpa, Drotaverin, Nitroglicerin, Otilonia bromid, Mebeverin, Halidor, Gimekromon);
Posredovano djelovanje (Aprofen, Ganglefen, Atropin, Difacil, Buscopan).
ACE inhibitori (angiotenzin-konvertirajući enzim):
Sulfhidrilna skupina (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
Karboksilnu skupinu (Tsilazapril, Enalapril, Lizinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
Fosfinilna skupina (fosinopril).
Za liječenje hemoragičnog moždanog udara koriste se sljedeći pomoćni lijekovi:
Sedative (diazepam, elenium, fenobarbital);
Hemostatik (Ditsinon / Etamzilat, Rutin, Vikasol, Askorbinska kiselina);
Antiproteaza (Gordox, Kontrykal);
Multivitamini s mikro i makro elementima (kalcijev pantotenat, kalcijev glukonat);
Antifibrinolitik (gama-aminokaproinska kiselina, reopoligluukin);
Nootropic (Cortexin);
Laksativi (Regulax, Glaksena).
Preparati za regulaciju intrakranijalnog tlaka i edema mozga:
Diuretici (Manitol, Lasix);
Kortikosteroidi (deksametazonzon);
Zamjena plazme (Reogluman).
Dakle, hemoragijski moždani udar je težak oblik akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije, koji se odlikuje visokom razinom smrtnosti i invalidnosti. Razdoblje oporavka može trajati do dvije godine. Rehabilitacija je usmjerena na podučavanje pacijenta kako prevladati neurološki deficit. Invaliditet je popraćen značajnim smanjenjem kvalitete života pacijenta i njegove okoline.