kirurgija

Želučana fistula - što je to? Uzroci, simptomi, liječenje

Želučana fistula je patološki kanal koji prolazi između želuca i drugih organa ili komunicira želudac s kožom..

Želučane fistule mogu se preklapati u terapijske svrhe (na primjer, za dostavu hrane zbog opstrukcije jednjaka) - u ovom slučaju nisu označene kao patološke, već kao umjetne.

Opći podaci

Želučane fistule su:

  • vanjski - kada patološki kanal vodi od želuca do površine kože;
  • interni - kada želudac komunicira s šupljim organima trbuha (petlje malog ili debelog crijeva, žučnih puteva, kanala pankreasa itd.).

U nekim slučajevima, kako bi se osiguralo funkcioniranje gastrointestinalnog trakta, nameću se umjetne fistule..

Patološka želučana fistula rjeđa je nego umjetno stvorena. Između želuca i unutarnjih organa uglavnom se formira patološka poruka - dijagnosticirana je u 10-30% slučajeva svih kirurških zahvata za čir na želucu i 12 čira dvanaesnika. U isto vrijeme, patološki kanal između želuca i kože formira se samo u 0,5% kliničkih slučajeva.. Većina bi se trebala čuvati želučanih fistula, koje su, kao posljedica gnojnih komplikacija, nastale pod sljedećim uvjetima:

  • kod starijih osoba;
  • kod oslabljenih bolesnika (nakon dugih iscrpljujućih bolesti, velikih operacija na abdominalnim organima, i tako dalje);
  • u odnosu na dijabetes melitus (bez obzira na trajanje tečaja);
  • tijekom radioterapije;
  • tijekom kemoterapije.

Želučana fistula se pogrešno smatra čistom lokalnom pojavom - zapravo dovodi do čestih poremećaja čitavog organizma..

razlozi

Obratite pozornost

U apsolutnoj većini slučajeva želučana fistula je sekundarna patologija - to je komplikacija jedne ili druge bolesti gastrointestinalnog trakta, kod kojih liječenje nije moguće bez kirurške intervencije..

Glavni neposredni uzroci formiranja fistule su sljedeći:

  • neuspjeh (tehnička oštećenja) šavova koji se primjenjuju na tkivo želuca i kože tijekom operacije;
  • proces nastajanja gnoja i razaranja tkiva, koji su se pojavili prije ili nakon operacije trbušnih organa;
  • djelomična opstrukcija nametnute anastomoze (komunikacija između šupljih organa - na primjer, između pojedinačnih crijevnih petlji ili između želuca i crijeva);
  • šupljina ili stijenka stranog tijela;
  • razni oblici raka želuca;
  • kisikovog izgladnjivanja, koji nastaje zbog kršenja dotoka krvi u želudac (na primjer, zbog tromboze želučanih arterija) i dovodi do smrti njegovih zidova;
  • učinak zračenja;
  • kirurške pogreške tijekom operacije;
  • nepravilnog zbrinjavanja kirurškog bolesnika u postoperativnom razdoblju.

Najčešće se unutar želuca i organa stvaraju unutarnje želučane fistule:

  • crijeva;
  • žučnog sustava;
  • gušterača.

U apsolutnoj većini slučajeva uzrok unutarnjih fistula je prisutnost peptičnog (povezanog s pothranjenošću tkiva) anastomoznih čireva između želuca i tankog crijeva. Najčešće se ovo komplicirano stanje događa nakon:

  • resekcija želuca (uklanjanje dijela njenog fragmenta);
  • formiranje anastomoze između želučane i crijevne petlje.

Najčešće se fistula formira u smjeru od želuca do drugog unutarnjeg organa, rjeđe - obrnutim redoslijedom (ako se, na primjer, apsces iz susjednih organa probije u želučanu šupljinu).

Vanjska fistula se u većini slučajeva formira nakon medicinskih intervencija - naime, zbog divergencije šava nakon:

  • formiranje umjetne komunikacije između želuca i crijeva;
  • stvaranje gastrostomije (umjetno stvorena komunikacija između želuca i vanjske površine prednjeg trbušnog zida);
  • šivanje na manjoj zakrivljenosti želuca.

Identificirani su i čimbenici koji izravno ne dovode do stvaranja želučane fistule, ali doprinose tom procesu:

  • kronična infekcija;
  • latentna (latentna) infekcija;
  • trauma želučanog zida, koja se može pojaviti zbog ozljede želuca ili zbog kirurških manipulacija (operacija) - kontuzija, ozljeda ili krvarenja u zidu ovog organa;
  • pogrešan izbor operacije za određenu bolest probavnog trakta.

Istaknut je niz operacija s visokim stupnjem rizika za nastanak želučane fistule:

  • ponovna operacija na organima trbuha, ako su već razvijene izražene adhezije;
  • operacije za ozljede trbuha i njegovih organa;
  • hernija s hernijskim izbočinama abdominalne stijenke;
  • laparoskopska intervencija (za dijagnozu ili liječenje);
  • nametanje anastomoze u malignom tumoru želuca ili tankog crijeva, kao i na čir želuca i 12 ulkusova dvanaesnika;
  • kirurška korekcija za bolesti žučnih putova.

Progresija bolesti

Proces izgleda vrlo jednostavno: zbog činjenice da se ne prati zatezanje želučanog zida, njegov kiseli sadržaj prodire u tkivo i korodira, formirajući kanal. Proces se može širiti u bilo kojem smjeru - tako da želučani sadržaj "kopa vlastitim putem" u smjeru drugih organa abdomena ili prednjeg trbušnog zida.

Oblik želučane fistule može biti:

  • gubovidny;
  • cjevast.

Značajke fistule usana:

  • nema kanal kao takav - sluznica želuca je zalemljena izravno na zid drugog organa ili na kožu trbušnog zida;
  • liječi se s velikim poteškoćama, stoga zahtijeva operaciju.

Značajke cjevastog kanala:

  • ima kanal s jasnim zidovima, koji su obloženi epitelom iznutra;
  • često se samostalno zatvara (raste).

Za samo-eliminaciju cjevaste fistule, potreban je potpuni prestanak želučanog sadržaja koji prolazi kroz njega - želučani sok (on je sam po sebi agresivan i doprinosi ne-fistularnom cijepanju) i masama hrane.

Želučane fistule su:

  • oblikovan;
  • nerazvijen.

U prvom slučaju, struktura fistule je jasno izražena - osobito njezina fistula (mjesto komunikacije s drugim organom ili kožom) i zid. U drugom slučaju nastaje taljenje tkiva - vrsta predprocesa, kada se želučani zid rastali, tkiva su već istrunula, ali kanal (prolaz) još nije formiran.

Odvojena kategorija - one neobrađene vanjske fistule, u kojima sluznica nije potpuno izrasla s kožom. Formirane fistule mogu imati ne samo glavni kanal, već i svojevrsne džepove koji su nastali zbog protoka gnoja.. U nekim slučajevima, fistula ima složenu strukturu - ima grane, zbog onoga što izgleda kao drvo.

 Osim pojedinačnih, može se razviti i više fistula.

simptomi

Lokalni znakovi vanjske fistule:

  • rupu u prednjem trbušnom zidu na mjestu projekcije želuca;
  • opažanje maceracije oko rupe - korozija kože;
  • pjenasti sadržaj se izlučuje iz fistulusa (iscjedak želuca). Svježe konzumirana hrana može biti izljev.

Simptomi unutarnje želučane fistule ovise o tome s kojim organima želudac komunicira..

Unutarnje fistule počinju pokazivati ​​određene simptome već u fazi formiranja.. Budući da želudac zapravo prolazi kroz proces taljenja zidova trbuha i organa s kojim komunicira kroz fistulu, može se vidjeti slika akutnog abdomena.. Često su simptomi slični onima koji nastaju tijekom perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa:

  • oštra bol u trbuhu;
  • povraćanje;
  • oštro pogoršanje općeg stanja s znakovima opijenosti.

Karakteristični znakovi fistule koja povezuje želudac i debelo ili debelo crijevo su sljedeći:

  • neodoljiv proljev;
  • steatorrhea - pojačano izlučivanje masnih čestica.

Ako se u želudac promatra bacanje iz crijeva, tijek bolesti je ozbiljniji nego ako je želučani sadržaj bačen u crijevo..

Ako se između želuca i debelog crijeva formira fistula, tada postoje:

  • miris fekalija iz usta (zbog ispiranja fekalnih sadržaja iz debelog crijeva u želudac);
  • podrigivanje i povraćanje s izmetom, u teškim slučajevima - izmet;
  • proljev.

Opći poremećaji u tijelu opaženi su zbog nepravilne migracije hranjivih tvari u gastrointestinalnom traktu - prije svega proteina.. Prvo, dolazi do postupnog gubitka težine, zatim zbog upornog napredovanja - iscrpljenja tijela. Također je moguće povećati tjelesnu temperaturu na 37,2-37,4 stupnjeva Celzija.

Zbog narušavanja prirodnog probavnog procesa primjećuje se autointoksikacija - tijelo se truje. Zbog činjenice da strukture mozga uglavnom pate, autointoksikacija se manifestira uobičajenim simptomima kao:

  • pospanost;
  • apatija;
  • gubitak interesa za ono što se događa;
  • uporna glavobolja;
  • emocionalne smetnje u obliku depresivnih poremećaja.

Što je širi opisani patološki "ulaz" želuca s drugim organima ili kožom, to je klinička bolest izraženija, a stanje pacijenta teže. Ako fistulni prolaz povezuje želudac s debelim crijevom, stanje pacijenta je gore nego s fistulom istog promjera i duljine između želuca i tankog crijeva..

komplikacije

I vanjske i unutarnje fistule mogu biti jednako komplicirane..

Komplikacije želučane fistule su:

  • lokalna;
  • zajednička.

Najčešće zapažene lokalne komplikacije vanjske fistule su:

  • dermatitis (upala kože);
  • gnojna lezija kože
  • fistulno krvarenje.

Gnojnih lezija kože uzrokovanih želučanom fistulom, približno jednako opažene:

  • furuncle - gnojna upala folikula dlake kože i lojnih žlijezda, koja se može upaliti uslijed unošenja želučanog sadržaja;
  • karbunkle je isti proces u kojem se izvlači nekoliko folikula dlaka i lojnih žlijezda;
  • apsces - apsces u kojem se mogu nacrtati mnoge strukture kože (uključujući folikule kose);
  • celulitis - gnojna upala bez jasnih granica.

Najčešće lokalne komplikacije unutarnjih fistula su:

  • akutni i kronični enteritis (upala sluznice tankog crijeva);
  • akutni i kronični kolitis (upalni proces u sluznici debelog crijeva);
  • inter-crijevni apsces;
  • gnojni protok u trbušnoj šupljini.

Česte komplikacije najčešće se javljaju s unutarnjim fistulama. Ovo je:

  • odstupanja vodno-elektrolitne (vodeno-solne) ravnoteže;
  • poremećaji metabolizma proteina;
  • potpuna iscrpljenost.

dijagnostika

Vanjsko otvaranje vanjske fistule lako je dijagnosticirati vizualno - kroz rupu u koži, iz koje izlaze mjehurići i čestice hrane. Stoga s njegovom dijagnozom nema posebnih problema. Postojanje unutarnje fistule može se posredno sumnjati simptomima. Unutarnje fistule nisu lako dijagnosticirati.. Ako fistula ima mali promjer, tada se mala količina intestinalnog sadržaja baca u želudac, a opće stanje pacijenta može ostati zadovoljavajuće. Ponekad se javlja blaga slabost i simptomi na dijelu probavnog trakta, koje bolesnik objašnjava povremenim banalnim kršenjem dijete. Savjet za pažljivog i iskusnog liječnika može biti:

  • operaciju pacijenta na želucu;
  • prethodno dijagnosticirani anastomotski ulkus.

Za dijagnosticiranje unutarnjih fistula potrebne su dodatne metode ispitivanja..

Fizikalni pregled želučane fistule u većini slučajeva je neinformativan:

  • opće stanje bolesnika se ne mijenja;
  • boja kože i vidljive sluznice se ne mijenja, s progresijom unutarnjih fistula uslijed poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, može se primijetiti suhoća kože i smanjenje njene elastičnosti;
  • Kod osjećaja abdominalnog zida može doći do bolova. Ali bol u ovom slučaju je vrlo nespecifičan simptom koji se može razviti u slučaju brojnih bolesti iz želuca;
  • kod tapkanja abdominalne stijenke moguće su promjene zvuka kod infiltracije tkiva u području fistule;
  • kada se sluša (auskultacija) trbuha, samo u dalekim slučajevima mogu se pratiti praska buke crijeva na pozadini uniformne peristaltike.

Instrumentalne i laboratorijske dijagnostičke metode za želučane fistule više su informativne nego fizičke..

Izravni i neizravni znakovi želučane fistule mogu se odrediti instrumentalnim studijama kao što su:

  • radiografijom želuca s kontrastnim sredstvom - tijekom nje se pacijentu daje dio barija koji proguta, što stvara kontrastnu sliku na rendgenskoj snimci, a zatim proučava motilitet probavnog trakta (kretanje zidova želuca i crijeva) i promicanje masa hrane.. Ako postoji želučana fistula - barij ulijeva u nju i na rendgenskoj snimci se vidi prisutnost poruke, koja obično ne bi trebala biti. Vrlo je dobro vidljivo da se mase hrane uklanjaju iz želuca uglavnom kroz želučanu fistulu;
  • dinamička scintigrafija želuca - tijekom ovog ispitivanja procijenjena je brzina prolaska hrane označene radioizotopom
  • statička intestinalna scintigrafija - koristi se za procjenu propusnosti crijeva proučavanjem raspodjele radiološki označenog medicinskog pripravka;
  • ezofagogastroduodenoskopija - proučavanje sluznice probavnog trakta uz pomoć endoskopa - fleksibilna cijev s optikom;
  • višeslojna kompjutorizirana tomografija (MSCT) - napredni tip kompjutorske tomografije, koji se koristi za proučavanje sekcija računalnih tkiva.

Također se ispituje vanjska želučana fistula fistulography - kontrastno sredstvo se uvodi u fistulozni prolaz, a zatim se uzima slika mekog tkiva.  Pomoću ove metode možete proučavati:

  • smjer fistulnog prolaza;
  • njegovu širinu i duljinu;
  • džepovima i ispunama.

Laboratorijske metode istraživanja koje se koriste u dijagnostici želučane fistule su:

  • kompletna krvna slika - ako se razvije upalni proces (npr. oko vanjskog otvora vanjske fistule), tada se povećava broj leukocita u krvi i ESR (brzina taloženja eritrocita);
  • biokemijski test krvi - smanjenje količine proteina, narušavanje omjera natrija i klora i kalija, dijagnoza je promjena pH vrijednosti na kiselinsku stranu. Količina albumina procjenjuje se mogućnošću zatvaranja želučane fistule i općim izgledima pacijenta.: Količina albumina veća od 3,5 mg / decaliter smatra se dovoljnom za ovaj proces, kada je njegova količina manja od 2,5 mg / decaliter u 40% slučajeva smrti.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna (prepoznatljiva) dijagnoza vanjskih želučanih fistula, kao i njihova dijagnoza općenito, ne uzrokuje poteškoće. Slika postaje jasna i potpuna, ako su prethodno postojale takve bolesti i stanja kao:

  • peptični ulkus ili 12 čira dvanaesnika;
  • razni oblici raka želuca;
  • abdominalna operacija.

Teže je postaviti diferencijalnu dijagnozu u prisutnosti unutarnjih želučanih fistula - naime, s takvim bolestima kao što su:

  • akutni holecistitis - kalkulusan (uz prisustvo kamenja u žuči) i bez kamenja;
  • akutni pankreatitis;
  • inter-crijevni apscesi;
  • peritonitis;
  • anastomotični ulkus;
  • flegmon (difuzna gnojna lezija) retroperitonealno tkivo;
  • fistule između crijeva i drugih organa abdomena (osim želuca).

liječenje

Postoje tri opcije za liječenje želučane fistule:

  • spontani (neovisno preraspodjela fistulnog tijeka);
  • konzervativnom terapijom;
  • kirurškim liječenjem.

Ako pacijent ima usku fistulu, možete je pokušati riješiti konzervativnim metodama.. Ali uglavnom u želučanim fistulama, nemoguće je bez operacije, a konzervativna terapija djeluje u ovom slučaju kao pomoćna metoda liječenja..

Glavni ciljevi konzervativne terapije:

  • pokušaj nehirurškog zatvaranja fistule;
  • priprema za kirurško liječenje;
  • prijenos fistule iz stanja neoblikovanog u formirani.
Obratite pozornost

Liječenje takvih pacijenata bez obzira na njegovu metodu provodi se u kirurškoj bolnici..

Tijekom konzervativne terapije, napravite takve preglede kao:

  • ukidanje tradicionalne prehrane pacijenta kroz usta, umjesto nje - parenteralna prehrana (hranjive tvari se daju u obliku otopina koje se intravenozno kapaju);
  • dopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi, izgubljenih proteina i elektrolita - to se postiže uz pomoć infuzijske terapije (intravenska kap po kap otopina);
  • antibiotska terapija (za prevenciju infekcije i borbu protiv postojeće infekcije);
  • s vanjskom fistulom - zaštita kože od korozivnog djelovanja želučanog soka.

Kao alternativa enteralnoj (parenteralnoj) i parenteralnoj prehrani, ona može biti eunostom - operativno, jejunum (dio tankog crijeva) je zašiven u trbušni zid i napravljena je rupa u njoj. Yeunostom igra ulogu "usta" kroz koje se posebno pripremljena dijeta može davati izravno u crijevo, zaobilazeći zahvaćeni želudac..

Kada se daje infuzijska terapija:

  • frakcije proteina;
  • otopine soli i elektroliti;
  • krvni serum.

Tijekom kirurškog liječenja izvršite takve radnje.:

  • izrezati fistulni prolaz;
  • napraviti plastiku (zatvaranje tkiva) otvora želuca i organa s kojima je prijavljena fistula (ili koža, ako je fistula vanjska).

Najbolji rezultati prikazani su ekscizijom fistule, ako se ona izvodi tijekom 1,5-2 mjeseca od trenutka pojavljivanja.. Ali za to trebate:

  • poboljšati opće stanje pacijenta (posebno, kompenzirati gubitak tekućine, proteina, elektrolita);
  • protjerati infekciju.

prevencija

Kako biste spriječili pojavu želučane fistule, trebate se pozabaviti uzrocima njihovog pojavljivanja - prije svega:

  • ulkus želuca i dvanaesnika;
  • opstrukcija anastomoze;
  • rak želuca;
  • kirurške pogreške tijekom operacije.

Najbolji rezultati postižu se prevencijom ovih bolesti i stanja, a tek potom - njihovim liječenjem..

pogled

Prognoza za želučanu fistulu je dvosmislena - pacijenti umiru u 20-30% slučajeva.. Kritična stanja povezana s kršenjem prirodnog procesa probave i gubitkom hranjivih tvari kroz fistulu.

Prognozu pogoršava činjenica da se u mnogim slučajevima pacijent ne žali ni na što - nema polazne točke za dijagnosticiranje bolesti.. I kultura očuvanja zdravlja još uvijek nije dovoljno visoka, stoga su vrlo često preventivni pregledi, tijekom kojih se može posumnjati na prisutnost želučane fistule, još uvijek bolesni ili ignorirani, ili su formalno.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik