kirurgija

Uzroci posttrombotske bolesti, simptomi, liječenje

Posttrombotska bolest je promjena u mekim tkivima donjih ekstremiteta, koja se razvija zbog neprestanog uočavanja poteškoća protoka krvi, što je posljedica prenesene tromboze (začepljene krvnim ugrušcima) ili tromboflebitisa. Patologija se može razviti nekoliko godina nakon prijenosa ovih bolesti..

Bolest se naziva i posttromboflebitički sindrom (PTFS). To je u nadležnosti vaskularnih kirurga, u velikim klinikama s užom specijalizacijom medicinskih specijalista - flebologa (liječnici koji se bave bolesnicima s venskim bolestima), te u malim bolnicama - općim kirurzima.

Uzroci i razvoj bolesti

Kada tromboza u lumenu posude se formira krvni ugrušak (krvni ugrušak). Ako je propisan adekvatan tretman, proces stvaranja tromba se zaustavlja, tromb ostaje u posudi s dimenzijama koje je mogao razviti zbog patologije krvi i samih krvnih žila..

Nakon zaustavljanja tromboze, formirani ugrušak prolazi:

  • uništavanje;
  • zamjena elementima vezivnog tkiva.

Razaranje trombotskih masa nastaje zbog tzv. Lizrovanja - procesa "nagrizanja" elemenata krvnog ugruška, koji se provodi litičkim enzimima (biološkim spojevima koji mogu rastopiti i / ili otopiti tkivo i drugi biološki supstrat)..

Ovisno o tome da li prevladava proces uništavanja ili zamjene vezivnog tkiva, slijedeće promjene na dijelu vene se razvijaju:

  • ako su litički enzimi rezidualno aktivni, tada se u trombu stvara tunel. Postoji takozvana rekanalizacija plovila - nastavak njegove prohodnosti;
  • ako prevladava nastanak elemenata vezivnog tkiva (čak i na pozadini otapanja tromba), krvni ugrušak se postupno zamjenjuje njima. Okluzija se razvija - začepljenje lumena venske žile, bukvalno raste.

Ali čak i ako se obnovi lumen zahvaćene vene - na tom mjestu više neće imati iste fiziološke osobine kakve su imale do stvaranja tromba. Normalno postoje ventili u veni, zbog kojih krv teče samo u jednom smjeru. Prilikom zgrušavanja i pridruživanja upalnom procesu, oni se uništavaju i rade nepravilno.

Ishod svih tih procesa (bez obzira na to da li prevladava otapanje krvnog ugruška ili prekomjerni rast lumena posude s elementima vezivnog tkiva) postaje neuspjeh normalnog protoka krvi u dubokim venama donjih ekstremiteta. Budući da se ventilski aparat vena ne obnavlja, ovaj je neuspjeh trajan.

Zbog kršenja protoka krvi odvijaju se sljedeći procesi:

  • krv u venama stagnira;
  • pritisak u njima se povećava;
  • zbog toga su vene raširene, što povezuje duboke vene sa površnim.

Krv počinje ispuštati u površinske vene - oni su također uključeni u patološki proces, prestaju raditi ispravno. Kao rezultat toga, zbog tromba u dubokim venama, sve vene nogu se uvlače u patološki proces. U tkivima donjih ekstremiteta u doslovnom smislu krv se taloži (akumulira).

Poremećaj cirkulacije dovodi do pothranjenosti tkiva donjih ekstremiteta. To dovodi do formiranja trofičkih ulkusa - ulceracije različite dubine, koje nastaju zbog "gladi" tkiva..

Budući da prehrana mišića pati zbog opisanih procesa, oni slabe i postaju nesposobni osigurati kretanje krvi kroz vene. Stvara se začarani krug, rastu patološke promjene, zbog čega se razvija venska insuficijencija..

Važno je

Proces može biti jednostran i dvostran - ovisno o tome jesu li se krvni ugrušci formirali u venama jednog ili oba donja ekstremiteta. Često je jednostrano..

simptomi

Tromboflebitska bolest može se razviti u dva oblika:

  • edematozni;
  • edematozno proširenih vena.

Edematozna forma PTFS karakterizira stvaranje perzistentnog edema koji pokriva meka tkiva donjih ekstremiteta.

u otečeni-prošireni oblik ne samo oticanje nogu, već i patološke promjene u površinskim venama.

Postoje i tri faze kliničkog tijeka opisane patologije:

  • prvi - s formiranjem prolaznog edema i razvoja "sindroma teških nogu";
  • drugi - s nastankom upornog edema i stvaranjem različitih trofičkih poremećaja, osim trofičkih ulkusa;
  • treći - s nastankom upornog, upornog edema i stvaranjem trofičkih ulkusa.

Trofički poremećaji, koji se promatraju u drugoj fazi, dovode do razvoja takvih patologija kao:

  • narušavanje pigmentacije (prirodne boje) kože;
  • ekcemi - lezija kože, u kojoj se pojavljuje osip u obliku papula sa seroznom tekućinom i oticanjem, poremećen je svrbež zahvaćenih fragmenata kože;
  • lipodermatoskleroza (ili indurativni celulitis) - ožiljna degeneracija kože i potkožnog masnog tkiva.

Trofični ulkusi, koji nastaju u trećoj fazi opisane patologije, predstavljaju povredu integriteta kože sa sljedećim karakteristikama:

  • lokalizacijom - razvijaju se u projekciji zahvaćenih vena, pri čemu se daljnje napredovanje bolesti širi izvan te projekcije;
  • u veličini - u početku trofički ulceri mogu biti malih dimenzija, od 0,5 cm, i povećavati se kako bolest napreduje. U uznapredovalim slučajevima, s dekompenzacijom ili neadekvatnim liječenjem, čirevi mogu prekriti većinu kože donjeg ekstremiteta. U velikom broju bolesnika trofički poremećaji odmah se ukazuju na prilično opsežnom području kože, što je povezano sa značajnom lezijom dubokih i safenskih vena;
  • u obliku - u obliku trofičkih ulkusa u početnim stadijima može se daljinski približiti zaobljenom, a ulceracije mogu dobiti različit nepravilan oblik jer se proces ulkusa širi na opsežnija područja kože;
  • u dubini - često plitko, do 0,5 cm u dubinu;
  • po količini - pojedinačni ili višestruki. S istovremenim nastankom nekoliko trofičkih ulkusa, oni su u ranim stadijima bolesti u izolaciji, a zatim se s povećanjem mogu spojiti u jednu veliku ulcerativnu površinu;
  • po boji - nezasićena crvena;
  • prema sadržaju - na dnu ulkusa može se primijetiti prljavi ton u obliku flastera.

Prvi neizražajni znakovi posttromboflebitske bolesti mogu se pojaviti nekoliko mjeseci nakon pretrpljene tromboze donjih ekstremiteta. No, oni se također mogu pojaviti nekoliko godina nakon ove bolesti, iako se, čini se, nakon liječenja, fiziološka dobrobit došla na dio zahvaćenog ekstremiteta..

Najčešći simptomi posttromboflebitske bolesti su:

  • bol;
  • nemir;
  • bubri;
  • konvulzije.

Značajke boli:

  • lokalizacija - prvo, pacijent ima bol u nogama u projekciji zahvaćene venske posude. Nadalje, boli pokrivaju rastući segment noge, sve do njegove potpune pokrivenosti;
  • distribucijom, ozračivanje kao takvo nije karakteristično;
  • prema njihovim karakteristikama - bolna, prešajuća, u području nastalih trofičkih ulkusa, može se pojaviti "pekuća" bol;
  • u težini - u ranim stadijima bolesti podnošljivim, dodatno pojačanim;
  • pojavom - može se pojaviti čak i prije formiranja vidljivih promjena tkiva iz zahvaćenog donjeg ekstremiteta.

Osjećaj nelagode u ekstremitetu očituje se u obliku:

  • osjećaji boli - pacijenti često osjećaju osjećaje ovako: "Kao da je nešto u nozi, ono raste u veličini i gnječi iznutra";
  • gravitacija - pacijentu se čini da je neki teški predmet vezan za zahvaćenu nogu.

Bol, osjećaj boli i težine najprije se pojavljuju kada se opterećenje na zahvaćenom ekstremitetu - dok hoda, trči ili čak stoji. U slučaju nestabilnog stanja, ako pacijent sjedi ili leži, daje ekstremitet u konačni položaj, ozbiljnost opisanih simptoma je značajno smanjena, postoji osjećaj olakšanja, ali nelagodnost u potpunosti ne nestaje. S progresijom bolesti takvi trikovi ne dovode do očekivanog ublažavanja stanja pacijenta..

Oteklina mekih tkiva zahvaćenog ekstremiteta s PTFS-om može se pojaviti gotovo odmah s razvojem ove patologije.. Njihove karakteristike:

  • lokalizacija - najprije mogu biti lokalna, na mjestu prolaska zahvaćene venske posude, zatim su sposobni pokriti sve više i više mekih tkiva sve do cjelokupne tibije s širenjem na stopalo;
  • na konzistenciju tkiva - najprije mekano elastično, zatim gusto;
  • rigidnošću - sposobnost edematoznog tkiva da djeluje protiv vanjskog pritiska. Čak i uz primjetan pritisak prstom na tkaninu "zub" u njima se formira plitko i brzo nestaje.

Edemi različite težine prije ili kasnije razvijaju se u svim, bez iznimke, bolesnicima s posttromboflebitskom bolesti. Promjene tkiva nisu ograničene na edem. Nakon nekoliko mjeseci u koži se razvija fibrozno tkivo i pojavljuje se potkožno tkivo (tzv. Indurativne promjene mekih tkiva). U ovom slučaju, koža je usisana potkožnim tkivom i gubi pokretljivost - ne može se uzeti u nabor, a tijekom takvih pokušaja razvijaju se bolni osjećaji..

Prekomjerna pigmentacija kože također je bitan znak tromboflebitske bolesti.. Njegove karakteristike:

  • u boji - tamno smeđa nijansa;
  • u obliku - u obliku prstena, oko cijelog zahvaćenog ekstremiteta;
  • lokalizacija - počinje iznad gležnjeva, a zatim se proteže do donjeg dijela nogu. U naprednim slučajevima može pokriti polovicu kože nogu.

S progresijom bolesti u mjestu nastanka pigmentacije razviti:

  • dermatitis - upala kože;
  • ekcema - suha ili suza, u kojoj koža na zahvaćenom području poprima oblik stalno vlažnog.

U kasnijim stadijima tromboflebitske bolesti, u područjima pojačane pigmentacije javljaju se slabo regenerirajući (zarazni) trofički ulkusi..

Karakteristike napadaja:

  • lokalizacija - pokriti mišiće nogu, a progresija postthrombotične bolesti može pokriti cijelu nogu;
  • do trenutka pojavljivanja - mogu se pojaviti na pozadini fizičkog napora na nogama (kada hodate, pokušavate trčati, kao i statički stoje u jednoj pozi za dugo vremena), ali i često se razvijaju noću. Noćni grčevi - simptom karakterističan za postthrombotičnu bolest;
  • po trajanju - u ranim stadijima patologije mogu se pojaviti nekoliko desetaka sekundi, s njegovom progresijom mogu potrajati nekoliko minuta;
  • subjektivnim osjećajima - bolnim, nepodnošljivim, donose fizičku patnju pacijentima.

S razvojem noćnih grčeva poremećen je san pacijenta. Nemogućnost pravilnog spavanja i bolnih konvulzivnih osjeta dovode do toga da se razvijaju:

  • osjećaj općeg umora;
  • smanjenje ukupne vitalne aktivnosti, koja je pogoršana funkcionalnim oštećenjem zahvaćenog ekstremiteta;
  • pogoršanje učinka - i mentalno i fizičko, smanjena produktivnost;
  • razdražljivost;
  • kod osoba s labilnim (osjetljivim i promjenjivim) živčanim sustavom - osjećaj ugnjetavanja, ponekad i suznost.

U 25% svih dijagnosticiranih slučajeva patologije javlja se edematozno-varikozni oblik postthromboflebitske bolesti.. Pacijenti se žale da su vijugava, prvo malo, a zatim sve više i više izbočenih vena se pojavljuju ispod kože zahvaćenog ekstremiteta. Zbog činjenice da su uključeni u patološki proces zajedno s dubokim venama, klinički simptomi su još izraženiji.

Klinička slika posttromboflebitske bolesti može se razviti drugačije - ovisi o:

  • stupanj rekanalizacije tromba;
  • sposobnost regeneracije tkiva.

Kod nekih bolesnika simptomi bolesti razvijaju se sporo, dugo vremena, blagi ili umjereno izraženi, postupno napredujući. Kod drugih bolesnika klinička se slika razvija brzo - trofički poremećaji mogu se pojaviti već u prvom mjesecu početka bolesti. U drugom slučaju postoji stalni invaliditet.

dijagnostika

Identificirati postthrombotic bolest je lako. U procesu dijagnoze, liječnik se usredotočuje na karakteristične pritužbe pacijenta, a uzima u obzir i činjenicu da je bio bolestan s tromboflebitisom. U nekim slučajevima, bolesnici s tromboflebitisom (osobito blagim oblikom) ne idu kod liječnika - o ovom se nijansi treba upamtiti i pitati pacijenta nema li produljeni izraženi edem donjeg ekstremiteta, ili ako boluje od osjećaja pucanja. Da biste postavili točnu dijagnozu, trebali biste pribjeći dodatnim metodama pregleda - fizičkom, instrumentalnom, laboratorijskom.

Fizički pregled otkriva sljedeće:

  • nakon pregleda otkriju se edem i pigmentacija kože, u uznapredovalim slučajevima prisutnost trofičnih ulceracija. Tijekom pregleda uočljivo je da je pacijentu teško stajati;
  • palpacija (palpacija) donjeg ekstremiteta - zbijena meka tkiva, kruta, puls na arterijama može biti oslabljen. Opipljiva osjetljivost zahvaćenog donjeg ekstremiteta može se zabilježiti u području potkoljenice..

U dijagnostici postthrombotic bolesti koriste se instrumentalne metode kao što su:

  • Reovasografija donjih ekstremiteta (ili impedancijska pletizmografija) je proučavanje karakteristika hemodinamike i mikrocirkulacije (cirkulacija na razini kapilara) u zahvaćenom ekstremitetu. U PTFS-u se ispitivanje provodi dinamično - s ponavljanjima kako bi se pratilo sve veće propadanje. U dinamici protoka krvi u ovoj bolesti dolazi do pogoršanja;
  • Doppler ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta (USDG) - uz njegovu pomoć, procjenjuje se stanje venskih žila u zahvaćenom ekstremitetu (njihovi zidovi, ventili), procjenjuje se protok krvi;
  • radionuklidna flebografija - kontrastno sredstvo s radioizotopima ubrizgava se u venu na stražnjoj strani stopala zahvaćenog ekstremiteta, odmah nakon ubrizgavanja pacijenta, od njih se traži da izvode gibanje fleksije i ekstenzora u skočnom zglobu. Način na koji radioaktivna tvar putuje kroz vene primjećuje se pomoću gama kamere;
  • ultrazvučni pregled - kontrastno sredstvo se intravenozno ubrizgava pacijentu, nakon čega slijedi niz rendgenskih snimaka. Pomoću ove istraživačke metode možete identificirati točnu lokaciju lezije..

Laboratorijske metode istraživanja koje se koriste u dijagnostici tromboflebitske bolesti su:

  • kompletna krvna slika - pomaže u praćenju postoji li upalni proces u zahvaćenim venama. O njegovoj prisutnosti ukazuje na povećanje broja leukocita i ESR. Također procijenite broj trombocita - to je važno za pravovremenu dijagnozu stvaranja re-tromba;
  • koagulogram - analiza parametara zgrušavanja krvi. Treba ga provesti kod svih bolesnika koji su imali trombozu - za pravodobno otkrivanje promjena u zgrušavanju krvi, a na pozadini povećava se rizik od stvaranja tromba;
  • protrombinski indeks - pokazatelj koji odražava aktivnost sustava zgrušavanja krvi. Svrha istraživanja je ista kao i svrha proučavanja koagulograma..

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza posttromboflebitskog sindroma primarno se provodi s patologijama kao što su:

  • flebotromboza - začepljenje nepromijenjenih vena krvnim ugruškom;
  • tromboflebitis - upala venskog zida i stvaranje krvnog ugruška u lumenu vena;
  • proširene vene.

komplikacije

Najčešće komplikacije posttrombotske bolesti su:

  • venska insuficijencija;
  • infekcija trofičnog ulkusa.

liječenje

Bolesnici s tromboflebitskom bolešću liječe se konzervativnom i kirurškom metodom..

Taktika liječenja ovisi o obliku posttromboflebitske bolesti i stupnju njezina razvoja..

U fazi kompenzacije i subkompenzacije poremećaja cirkulacije, naznačeno je sljedeće:

  • izbjegavanje teškog fizičkog rada, rad u radionicama s povišenom temperaturom, kao iu uvjetima niske temperature, rad koji prisiljava čovjeka da stalno bude u stojećem položaju ili često hoda;
  • stalno korištenje elastične kompresije (zavoji, čarape);
  • fizioterapijske metode izlaganja.
  • S dekompenzacijom cirkulacije, imenovanja će biti kako slijedi:
  • antiplateletna sredstva - suzbijanje re-tromboze;
  • fibrinolitike - otapanje krvnih ugrušaka;
  • lijekovi koji smanjuju upalu zidova vena;
  • medicinski proizvodi koji poboljšavaju trofizam tkiva - uključujući vitaminske komplekse.

Ako se rana dekompenzacija cirkulacije u zahvaćenom ekstremitetu razvije i napreduje, to je indikacija za kirurško liječenje..

Operacije koje se izvode u posttromboflebitičnoj bolesti su sljedeće:

  • rekonstruktivne;
  • ispravke.

Rekonstrukcijske operacije uključuju:

  • resekcija (uklanjanje) zahvaćenih vena;
  • plastične vene, čiji se zid još uvijek može obnoviti;
  • obilaznica - formiranje dodatnih puteva za odvođenje venske krvi.
  • Korektivne operacije uključuju:
  • phlebectomy - tijekom nje se uklanjaju dilatirane vene safene;
  • miniflebektomiya.

prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje posttromboflebitske bolesti su:

  • redovito testiranje za procjenu sustava zgrušavanja krvi;
  • pravodobno otkrivanje i adekvatno liječenje trombotičkih patologija;
  • tijekom adaptacijskog razdoblja nakon tromboflebitisa (prve godine) - konzervativna liječenja za takve pacijente;
  • izbjegavanje neadekvatnih opterećenja donjih ekstremiteta nakon patnji tromboze.

pogled

Prognoza za posttrombotsku bolest je složena. Polaganim razvojem, pacijent može preživjeti bez značajnih promjena od stopala do starosti. Uz brz razvoj dekompenzacije može se dogoditi prilično brzo.

Do danas, nijedan tip liječenja (uključujući kirurški zahvat) ne može prekinuti razvoj bolesti ako je njezin tijek nepovoljan.. U roku od 10 godina od dijagnosticiranja posttrombotske bolesti, 38% bolesnika je podložno invalidnosti.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik