Uzroci, simptomi, opseg i liječenje difuzne čvoraste strume

Sadržaj članka:

• Što je difuzna čvorasta struma?
• Simptomi difuzne nodularne strume
• Uzroci difuzne nodularne strume
• Stupanj difuzne nodularne strume
• Dijagnoza difuzne nodularne strume
• Liječenje difuzne nodularne strume

Što je difuzna čvorasta struma?

Difuzno-nodularna struma je endokrina bolest u kojoj dolazi do rasta tiroidnog tkiva, kao i stvaranje nodularnih uključaka u strukturi organa..

Ovaj oblik bolesti naziva se i mješovitim, jer kombinira značajke karakteristične za difuzno (opće povećanje mase tkiva) i čvornu gušavost (pojava čvorova u žljezdastoj strukturi)..

U mješovitom obliku guše, uz opću proliferaciju tkiva štitnjače, postoji neovisno nejednako povećanje formiranih čvorova. Ovi čimbenici čine bolest specifičnom i relativno lako dijagnosticirati..

Prema statistikama, rasprostranjena je difuzna i difuzno-nodularna patologija štitne žlijezde. Među svim endokrinim bolestima, na drugom su mjestu, na drugom mjestu samo na dijabetes, te čine oko 45-50% svih slučajeva upućivanja specijalistu..

U Rusiji, prema Rosstatu, oko gušavosti kod endokrinologa je oko 0,3% stanovništva, što je 500 tisuća ljudi. Od toga se oko jedne osmine slučajeva javlja upravo u difuznom nodularnom obliku bolesti..

S obzirom na stav stanovništva prema medicini i zdravlju, postoji razlog za pretpostavku da je realna stopa incidencije mnogo veća od službene..

Simptomi difuzne nodularne strume štitne žlijezde

U pravilu, u ranim fazama razvoja bolesti, simptomi su ili potpuno odsutni ili toliko oskudni da pacijent ne pridaje posebnu važnost manifestacijama. Kako se patološki proces razvija, intenzitet simptoma se povećava..

Rast štitnjače i nodularnih novotvorina ne uzrokuje uvijek povećano izlučivanje hormona. Ovisno o stupnju proizvodnje aktivne tvari, simptomi će se razlikovati..

Ako se smanjuje proizvodnja hormona:

• Hipotermija. Ovisno o tome koliko je smanjena proizvodnja hormona štitnjače, dolazi do svijetlog (do 35 stupnjeva) ili umjereno izraženog smanjenja tjelesne temperature. Taj se proces javlja zbog smanjenja metabolizma zbog nedostatka trijodtironina i tiroksina;

• Aritmija, hipotenzija. Kod difuzne čvoraste guše postoje sve veći problemi s kardiovaskularnim sustavom. Pritisak pada ispod normalnih vrijednosti (do 90/60), dolazi do bradikardije (smanjenje srčanog ritma) i aritmije;

• Pojava edema;

• Problemi sa spavanjem Noću, pacijent ne može zaspati, dok je tijekom dana "pospan";

• Pretilost. Zbog smanjenja metabolizma, povećava se tjelesna težina;

• Depresivna stanja zbog nedovoljne stimulacije emocionalnih centara mozga;

• Letargija, smanjene intelektualne sposobnosti i pamćenje;

• Gubitak elastičnosti kože, lomljivi nokti;

• Slabljenje folikula dlake i, kao rezultat, gubitak kose;

• Smanjen libido;

• Neuspjesi menstrualnog ciklusa;

• Oštećenje pokretljivosti crijeva.

Ako proizvodnja hormona štitnjače premašuje normu:

• Hipertermija. Bez obzira na prisutnost upalnih procesa, pacijent ima povremeno povećanje tjelesne temperature (do 37,0 - 37,7, subfebrilno stanje);

• Trajna tahikardija. Uz povećano izlučivanje hormona koji sadrže jod, uočava se povećanje broja otkucaja srca (oko 100-120 otkucaja u minuti). Pojavljuje se paroksizmalno i praktički ne ovisi o tjelesnoj aktivnosti;

• Jačanje psihomotorne aktivnosti. Pacijent postaje pretjerano uzbuđen i nervozan. Povećana je razdražljivost i agresivnost;

• Nezaustavljiv apetit. Međutim, bez obzira na količinu konzumirane hrane, tjelesna težina stalno pada;

• Vlaga kože. Povećava se aktivnost znoja i žlijezda lojnica. Ima još tajni. Koža postaje vlažna i vruća;

• Tremor udova i glave;

• Očne jabučice strše naprijed, pojavljuje se egzoftalm;

• Česti proljev, bolovi u trbuhu i opća probava.

Ako se ne naruši proizvodnja hormona:

• Dugi paroksizmalni kašalj, suh, bez sputuma. Uzrok je iritacija dušnika s povećanim tkivom štitne žlijezde;

• Osjećaj punine i težine u vratu dugo vremena;

• Kratkoća daha i gušenje kod promjene položaja glave;

• Osjećaj kome kod gutanja;

• Grlobolja;

• Ako gušavost napreduje, postaje vidljiva golim okom;

• Glas se mijenja, sve do potpunog gubitka.

U ovom slučaju, simptomi uzrokovani hormonalnim poremećajima su odsutni čak iu kasnijim fazama bolesti. Manifestacije su mehaničke prirode i posljedica su proliferacije štitne žlijezde i kompresije susjednih organa..

Uzroci difuzne nodularne strume

Endokrinolozi u ovom trenutku nisu točno utvrdili zašto dolazi do miješanog gušavosti štitnjače..

Pretpostavlja se da cijeli mehanizam faktora ima ulogu u mehanizmu nastanka i razvoja patologije, uključujući:

• Prisutnost određenih bolesti koje uzrokuju promjene u štitnjači;

• Štetni čimbenici okoliša;

• Genetski čimbenici;

• Ostali endogeni čimbenici.

Bolesti i patologije koje uzrokuju razvoj patološkog procesa:

• Višak koloida. Nodularne promjene, koje su, osim rasta veličine organa, karakteristične i za miješanu gušavost, mogu biti posljedica nakupljanja specifične gel-slične tekućine - koloida - u folikulima štitne žlijezde. Pojava čvorova iz tog razloga uočena je u velikoj većini kliničkih slučajeva - 92-95%;

• Benigni tumori štitne žlijezde. Ima ih mnogo manje. Najčešći tip je adenom štitnjače. Kao posljedica kvara stanica, počinje njihova pojačana podjela, koja se brzo ispostavlja da je pod kontrolom imuniteta. Adenom se kapsulira i poprima oblik nodularne neoplazme na površini štitne žlijezde;

• Maligni oblici štitnjače (obično karcinomi). Vrlo su rijetki. Proces njihovog pojavljivanja sličan je mehanizmu razvoja benignih tumora, s jedinom razlikom da se stanična dioba događa nekontrolirano i same stanice su nezrele. Kao posljedica razvoja raka u strukturi štitnjače rastu čvorovi. Maligno tkivo proširuje okolna tkiva žlijezda, što rezultira povećanjem veličine endokrinih organa;

• Tumori hipofize. Kao posljedica stimulacije stanica hipofize, javlja se pretjerano aktivna proizvodnja određenog hormona, što utječe na štitnu žlijezdu. Kao odgovor na "signale", žlijezda izlučuje više hormona i, ne može se nositi, širi se. Nastaju difuzne i nodularne promjene;

• Thyroiditis, ili gušavost Hashimoto. Pojavljuje se u izoliranim slučajevima i predstavlja autoimunu bolest u kojoj proteini koji sadrže jod cirkuliraju u krvotoku. Mehanizam daljnjeg razvoja sličan je alergijskoj reakciji. Tijelo doživljava protein kao "prekršitelja" i proizvodi antitijela. Kao posljedica imunološkog odgovora, zahvaćene su stanice tirocita. Da bi se proizveli specifičniji hormoni, štitnjača se povećava, stvarajući tkivo. Umjesto mrtvih tireocita razvija se zamjensko tkivo ožiljaka;

• Osim toga, brojne promjene ne moraju imati izravne biokemijske razloge. Dakle, nodularne formacije u štitnoj žlijezdi mogu biti ciste ili tuberkulozni kalcinati, koji se pogrešno tumače kao endokrini poremećaji..

Čimbenici okoliša:

1. Nedostatak joda. Za normalno izlučivanje hormona koji sadrže jod, potrebno je konzumirati hranu bogatu ovim elementom. Jod u tijelu također dolazi iz pitke vode. Nepovoljan faktor koji dovodi do razvoja difuznih nodularnih i drugih oblika gušavosti je nedostatak joda u prehrani. Razlozi mogu biti u specifičnostima regije prebivališta ili u pogrešnoj prehrani..

   Stope unosa joda prema svjetskim standardima su:

   • Djeca mlađa od 5 godina: od 90 do 100 mg dnevno;

   • Djeca od 5 do 12 godina: 100-130 mcg dnevno;

   • Odrasli: 130 do 160 mcg;

   • Žene tijekom trudnoće i hranjenja - od 160 do 200 mcg dnevno.

   Kod nedostatka joda, štitnjača se povećava kako bi apsorbirala i pretvorila veću količinu joda. Osim difuznih promjena u kojima se željezo ravnomjerno povećava, mogu se pojaviti nodularne lezije.

   Povezano: Test za određivanje razine joda u tijelu

2. Ekološki čimbenici. Kada se potrošnja otrovnih tvari sadržanih u vodi, hrani i zraku smanji, aktivnost štitne žlijezde se smanjuje ili obrnuto pretjerano povećava. Soli dušične kiseline (nitrati, soli s kiselim ostatkom NO3), suvišak kalcijevih soli su posebno opasne. Povećano pozadinsko zračenje uzrokuje povećanje koncentracije slobodnih radikala u tijelu, što može dovesti do oštećenja i mutacija stanica žlijezde..

3. Fizička neaktivnost. Nedostatak tjelesne aktivnosti uzrokuje stagnirajuće procese.

Genetski čimbenici

Nema dokaza o izravnoj ovisnosti pojave difuznih nodularnih i drugih oblika guše iz genetske komponente..

Međutim, na genetskoj razini prenose se značajke koje uzrokuju povećanu aktivnost štitne žlijezde. To i brzina metaboličkih procesa i osjetljivost na hormone koji sadrže jod, itd. Dakle, sama bolest se ne prenosi, nego se prenosi predispozicija za nju..

Ostali endogeni čimbenici

Među brojnim čimbenicima u mehanizmu razvoja patologije mogu se identificirati i tzv. Njihova je uloga pokrenuti proces..

1. Visoki psihološki stres, psihološka trauma, stres. Uzrokuje pogoršanje živčanog sustava, pridonosi niskoj, ili obrnuto, povećanoj proizvodnji hormona.

2. Imunološki problemi. Tijelo može reagirati na smanjenje imuniteta, kao i na kronične upalne procese u vratu, pokretanjem zaštitnog mehanizma. Početak aktivnog rasta stanica štitnjače.

3. Hormonski poremećaji i prilagodbe. Poremećaj hormonalne pozadine uzrokuje nestabilnost endokrinog sustava.

Rizične skupine

U rizičnu skupinu za formiranje difuzne nodularne strume uključuju se:

• Stanovništvo istočne Europe i Azije. U tim područjima prirodni sadržaj soli joda u tlu i vodi je minimalan, jer je rizik od razvoja mješovitog oblika bolesti nekoliko puta veći;

• Ljudi koji žive u industrijskim regijama. Nepovoljni uvjeti okoliša, kao što je gore navedeno, povećavaju vjerojatnost endokrinih poremećaja;

• Adolescenti u pubertetu. Tijekom puberteta, tijelo se podvrgava kardinalnom hormonalnom prilagođavanju. Štitnjača radi na granici, u vezi s kojom može doći do povreda u radu. Djevojčice češće razvijaju patologiju od dječaka;

• Trudnice i dojilje. Štitnjača ima posebnu ulogu u procesu trudnoće. Kako bi nadomjestio nedostatak hormona, organ će se povećati;

• Žene starije od 50 godina. U razdoblju menopauze dolazi do novog hormonskog udara, zbog čega mogu nastati problemi sa štitnjačom;

• Nasljeđe. Izravna guša u difuzno-nodularnom obliku ne prenosi se na potomstvo. Oblik bolesti ovisi o prisutnosti pokretačkih čimbenika i osobinama organizma. Prolazna predispozicija za gušavost. Ako je jedan od roditelja patio od slične patologije, rizik od gušenja kod djeteta je oko 25%, ako su oba do 75%. Nepostojanje bolesti u rodu ne isključuje mogućnost njegovog razvoja u potomstvu. Uz pravilnu prevenciju može se izbjeći početak patološkog procesa, bez obzira na prisutnost ili odsutnost predispozicije.

Prema statistikama, većina gušavosti očituje se kod žena (gotovo 3/4 zabilježenih slučajeva)..

Stupanj difuzne nodularne strume štitne žlijezde

Bolest prolazi u svom razvoju 3 faze (prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije). U domaćoj medicinskoj praksi klasifikacija se provodi detaljnije i obuhvaća 5 faza..

Podjela patologije na stupanj (stupanj) temelji se na tri kriterija:

• Prisutnost specifičnih simptoma;

• Otkrivanje palpacijom;

• Sposobnost vizualnog pregleda.

1. stupanj difuzne čvoraste strume

Prema praktičnoj klasifikaciji uključuje 0 i 1 stupanj.

Tijek bolesti počinje nezapaženo. Nulti stupanj difuzno-nodularne strume se ne očituje: ni simptomima ni tijekom početnih dijagnostičkih postupaka.

Proces je obično trom i može trajati od šest mjeseci do nekoliko godina. Palpacija nije otkrivena. Često se sama činjenica prisutnosti bolesti otkriva slučajno, pri ispitivanju pojedinih organa i sustava.

Da biste dijagnosticirali pojavu patologije, možete upotrijebiti ultrazvučne ili hormonske analize.

Bolji je dijagnosticiran prvi stupanj gušenja. Nemoguće ga je vizualno detektirati, ali uz palpaciju dolazi do povećanja štitne žlijezde, kao i postojanja čvorova. Nodularne formacije mogu biti pojedinačne i višestruke.

Ako postoji hipotiroidizam, već u prvoj fazi postoje karakteristični simptomi, ali prilagođeni za relativno blagi tijek:

• Blago povećanje tjelesne težine;

• Neobjašnjivo snižavanje temperature;

• Kronični umor;

• Niži krvni tlak.

2. stupanj difuzne čvoraste strume

Pokriva 2. i 3. stupanj praktične osposobljenosti.

Difuzno-nodularna struma 2. stupnja ima sljedeće značajke:

• Otkriven je čak i površnom palpacijom;

• Kada gutanje postane vidljivo golim okom;

• Promatrana kompresija jednjaka, zbog toga što pacijent može imati problema s gutanjem;

• Kada se glava i trup nagne, bol se javlja u vratu i glavi..

Zbog difuznih poremećaja, izlučivanje aktivne tvari dramatično se povećava, pojavljuju se simptomi hipertireoze:

• Exophthalmos (izbočene očne jabučice);

• Psihomotorni poremećaji (razdražljivost, agresivnost, nervoza);

• Tremor udova i glave;

• Pojava edema;

• Kratkoća daha (jer je dušnik komprimiran);

• arterijska hipertenzija.

Treći praktični stupanj bolesti karakteriziraju izraženi funkcionalni poremećaji kardiovaskularnog, endokrinog i živčanog sustava. Joj je izraženog oblika i strukture. Konveksna formacija mijenja oblik vrata i vizualno čini da izgleda kao ptica. Zbog preobilja hormona koji sadrže jod, koža može postati crvenkasta. Kožne obloge karakterizira prekomjerna suhoća ili, naprotiv, povećana vlažnost..

Postoje poremećaji motiliteta crijeva, naizmjenični zatvor i proljev. Postoji jak drhtaj. Trajno smanjenje krvnog tlaka bilježi se na pozadini odsutnosti drugih izazovnih bolesti. Postoje poremećaji srca (srčani ritam - ili bradikardija, 40-60 otkucaja u minuti, ili tahikardija - više od 100 otkucaja). Teška otežano disanje. Kada promijenite položaj glave - oštar gušenje. Promjena težine na pozadini povećanog apetita, u pravilu, dolje.

3. stupanj difuzne čvoraste strume

Obuhvaća 4. i 5. stupanj dodatne klasifikacije.

Kriterij za razvrstavanje bolesti u četvrtu fazu je oblik i veličina difuzne nodularne strume. Sa 4. stupnjem gušavost raste toliko da potpuno mijenja oblik vrata. Simptomi općenito ostaju isti kao u 3. razredu.

Faza 5 se dijagnosticira u teškim slučajevima. Bolest pogađa mnoge sustave: živčani, endokrini, kardiovaskularni, probavni. U završnoj fazi moguće su smrti..

Guzica ima veliku veličinu i značajno mijenja izgled pacijenta. Postoji ozbiljna kompresija susjednih organa. Glas postaje promukao ili odsutan. Osim postojećih simptoma, dolazi do smanjenja inteligencije, pamćenja, reproduktivnih funkcija. U praksi se primjenjuju obje klasifikacije, ali druga omogućuje detaljniji opis procesa endokrine patologije..

Dijagnoza difuzne nodularne strume

Među metodama dijagnoze difuzne nodularne strume su slijedeće:

• Palpacija. Palpacija štitne žlijezde omogućuje identifikaciju bolesti u prvoj fazi. Ova metoda nije apsolutno točna, ali omogućuje opće ocjenjivanje stanja organa. Na palpaciji treba obratiti pozornost na brtve promjera više od 1 centimetra. U prvom stadiju bolesti s dubokom palpacijom osjeća se prevlaka u štitnjači. U drugoj fazi, hiperplazija se dijagnosticira površnom palpacijom, au kasnijim stadijima palpacija više nije potrebna za utvrđivanje prisutnosti bolesti;

• Kontrastna radiografija. Provedena je procjena funkcija i stanja štitne žlijezde. Pacijent se intravenozno ubrizgava radioaktivnim izotopom joda (jod-123 ili jod-131). U vremenskim razmacima (2 sata, 4 i 24 sata), organ se skenira pomoću specijaliziranog aparata. Ovisno o distribuciji, brzini eliminacije, količini radioizotopa, dijagnostičar donosi zaključak o funkcijama organa. Ova metoda omogućuje pouzdanu identifikaciju hipo-i hipertireoze;

• Hormonalne analize. Za analizu sadržaja hormona štitnjače prikuplja se venska krv. Sljedeće aktivne tvari uzimaju se u obzir u studiji: trijodotironin (T3) ukupni i slobodni, ukupni i slobodni tiroksin (T4), TSH, također se istražuje količina proizvedenog kalcitonina.

  Da bi se rezultati ispravno ocijenili, potrebno je uzeti u obzir čimbenike kao što su:

  1. Broj "živih" funkcionalnih stanica u žlijezdi.

  2. Višak / manjak joda u prehrani uoči trenutka uzorkovanja.

  3. Pavle.

  4. godine.

  Tablica prikazuje normalne vrijednosti hormona:

  Naziv hormona	min	maksimum
  Trijodtironin (besplatno)	2,7 petamola / litri	5,9 petamol / litri
  Trijodtironin (generički)	1,2 nanomola / litri	2,2 nanomola / litri
  Tiroksin (besplatno)	9 petamola / litri	22 petamola / litri
  Tiroksin (generički)	54 nanomola / litri	156 nanomola / litri
  TSH	0,3 mU / l	4,1 mU / l
  kalcitonin	5,5 nanomola / litri	28 nanomola / litri

  
  

• Ultrazvučni pregled. Ultrazvuk štitne žlijezde je jedan od najčešćih i najučinkovitijih načina dijagnosticiranja difuzne nodularne strume. Do polovice svih slučajeva prisutnosti bolesti prepoznaje se ultrazvukom;

• Biopsija. Proširite biopsiju finom iglom (aspiracijska biopsija). Najčešće se propisuje određivanje sadržaja čvorova i njihovo podrijetlo. Može se kombinirati s ultrazvukom kako bi se ispravio patološki fokus. Sam postupak je praktički bezbolan i ne zahtijeva posebnu obuku, a vrlo je informativan;

• Prikupljanje povijesti. To je standardni postupak pri analizi bilo koje bolesti. Dijagnoza problema sa štitnom žlijezdom nije iznimka;

• MRI i CT. Magnetska rezonanca i kompjutorizirana tomografija koriste se u najtežim slučajevima ako postoje poteškoće s ultrazvučnom dijagnostikom..

Liječenje difuzne nodularne strume

Ovisno o stadiju i težini bolesti, provodi se ovaj ili onaj tip terapije..

Liječenje difuzne nodularne strume ima tri glavna cilja:

• Uklanjanje specifičnih simptoma za poboljšanje kvalitete života pacijenta;

• Neutralizacija poremećaja štitnjače;

• Sveukupno smanjenje opterećenja tijela kako bi se zaustavio patološki proces.

Za liječenje se koriste i neinvazivne konzervativne metode i kirurške operacije..

Konzervativno liječenje je uzimanje posebnih lijekova. U suvremenoj praksi koriste se:

• Hormonski lijekovi koji imaju za cilj stabilizaciju hormonskih razina. Među njima su: Liothyronine, Thyroidin, Jodtirox i mnogi drugi. Sredstva ove skupine vrlo su brojna i propisuje ih liječnik;

• Pripravci joda potiču neovisan rad štitnjače. Među njima - Jodomarin, itd..

Tijek liječenja hormonskim lijekovima traje od šest mjeseci do godinu dana i ne daje apsolutno jamstvo za liječenje difuzne nodularne strume. Štitnjača može prestati samostalno proizvoditi hormone, ili može doći do recidiva, pa će se liječenje morati ponoviti..

Lijekovi štitnjače imaju mnogo ozbiljnih nuspojava. Njihovo djelovanje utječe na mnoge organe i sustave. Za "ublažavanje" neželjenih učinaka potreban je tijek terapije održavanja. Pripreme za održavanje imenuju odgovarajući stručnjaci: kardiolozi, gastroenterolozi itd..

Stoga je konzervativno liječenje ove bolesti složeno i zahtijeva sudjelovanje liječnika nekoliko specijalizacija..

Kada difuzna nodularna strmina 0. i 1. stupanj specifične terapije nije potrebna. Sam proces može usporiti ili čak prestati. Glavna preporuka je posjetiti jednog endokrinologa jednom u šest mjeseci..

U daljnjim fazama bez hormonskih lijekova ne može učiniti. U posebnim slučajevima, uz hormonsku terapiju, izvodi se operacija..

Apsolutni pokazatelji za operaciju su:

• Tumorske neoplazme malignog podrijetla;

• Joj je znatne veličine (budući da se događa kompresija okolnih organa i, kao posljedica, rizik za život pacijenta);

• Brz rast gušavosti;

• Višestrukost čvorova na pozadini značajnih difuznih promjena u štitnoj žlijezdi;

• Cistične formacije na štitnjači;

• Teško raspoređivanje puzavca (iza dojke, s pomakom).

Po temi: Učinkoviti recepti za tradicionalnu medicinu od gušavosti

Dijeta za difuznu čvornu strumu

Osim posebne terapije, potrebno je poduprijeti tijelo propisivanjem specijalističke prehrane pacijentu. Ispravno odabrana dijeta nije manje važan dio tretmana nego lijekova..

Kod difuzne nodularne strume razina proizvodnje hormona koji sadrže jod mogu se povećati ili smanjiti:

• Ako se bolest pojavi na pozadini hipertireoze, tijelo pati od ogromnog gubitka energije. Za njihovo nadopunjavanje potrebna je visokokalorična prehrana (najmanje 3,5 tisuća kcal dnevno). Prednost treba dati namirnicama bogatim ugljikohidratima, kao i solima i vitaminima;

• Inače, ako nema dovoljno hormona, kalorijski sadržaj konzumiranih porcija treba smanjiti i prednost treba dati proteinskoj dijeti..

Difuzno-nodularna struma u kasnim stadijima karakteriziraju poremećaji živčanog sustava. Iz tog razloga trebate smanjiti potrošnju proizvoda koji stimuliraju njegov aktivan rad: čokoladu, čaj, kavu itd..

Za stabilizaciju razine joda prikladne su namirnice bogate solima ovog elementa: ribe (haringa, bakalar, itd.), Repa, češnjak, morska trava, mliječni proizvodi (mlijeko, kiselo vrhnje), govedina, banane, citrusi (naranče i limuni).

Dakle, difuzna nodularna strmina zahtijeva povećanu pozornost. Dijagnoza bolesti u ranim stadijima nije jako teško za iskusnog stručnjaka. U arsenalu medicine nalazi se velik broj instrumentalnih metoda istraživanja.

Unatoč nedovoljnom poznavanju mehanizma pojave bolesti i metoda liječenja, razina razvoja znanosti danas je dovoljna da se zaustavi patološki proces i uspostavi minimalna prihvatljiva razina života bolesnika.