Suvremeni pogledi na kompleksnu terapiju vitiliga odražavaju predanost teorijama razvoja depigmentacije. Brojni autori tvrde da sustavna primjena kortikosteroida može inhibirati širenje depigmentacije, osobito u generaliziranim oblicima. Predloženo je koristiti prednizon u dozi od 10-15 mg / dan, 2 puta tjedno tijekom 6 mjeseci. Ovaj autor, sumirajući studiju, pokazao je da niti jedan bolesnik nije imao nikakvih komplikacija nakon 6 mjeseci liječenja, ali je samo 32% bolesnika pokazalo aktivnu repigmentaciju lezija..
S. Radakovic-Fijan (2001) propisivao je prednizon u dozi od 0,3 mg / kg dnevno tijekom 2 mjeseca. Izražen učinak u obliku potpune repigmentacije lezija zabilježen je u 65% bolesnika s vitiligom, u kojem je bolest trajala više od 2 godine. Kao posljedica primjene prednizona 5 mg / danu tijekom 6 mjeseci u 90% bolesnika, zaustavljeno je napredovanje bolesti, oporavak pigmentacije zabilježen je u 67% bolesnika..
Rezultati ovih istraživanja pokazuju visoku djelotvornost sistemske terapije steroidima, ali brojne kontraindikacije i visoki rizik od nuspojava i komplikacija ne dopuštaju da se metoda široko koristi, osobito u pedijatrijskoj praksi..
Indijski istraživači objavili su 2004. godine rezultate otvorenog multicentričnog istraživanja kliničke učinkovitosti levamisola za liječenje vitiliga. Levamisol se smatrao lijekom s antihelmintskom aktivnošću i utjecao je na određene dijelove imunološkog odgovora. Levamisol je korišten u bolesnika u dobi između 14 i 55, 150 mg / dan, dva puta tjedno tijekom 12 tjedana. Kao rezultat toga, zaključeno je da je levamisol bio neučinkovit u ovoj bolesti, budući da je samo 15% bolesnika imalo djelomičnu repigmentaciju u lezijama, au paralelnoj placebo-kontroliranoj studiji, djelomična repigmentacija pojedinačnih lezija također je primijećena u 12,5% bolesnika koji su uzimali placebo..
Ciklosporin se široko koristi za liječenje imunomodijskih dermatoloških bolesti. Neki su autori koristili njegova imunosupresivna svojstva u vitiligu, ali rezultati liječenja bili su vrlo upitni. Niti jedan od bolesnika nije pokazao potpunu repigmentaciju, djelomična repigmentacija pojedinih žarišta zabilježena je u samo 8% bolesnika. S obzirom na moguće komplikacije i nuspojave, ova metoda još nije pronašla širu primjenu..
Pozitivan klinički učinak uočen je s uključivanjem u kompleksnu terapiju lijekova s imunomodulatornim učincima. Budući da je primjena polioksidonija uzrokovala obnovu normalne boje kože kod pacijenata s uobičajenim i ograničenim oblicima vitiliga. IM Korsunskaja (2004) uspješno je primijenila domaći lijek Glutoxim, koji spada u klasu timopetina, i ima antioksidativni učinak, modulirajući učinak na unutarstanične procese metabolizma tiola. Već nekoliko desetljeća korištena je kompleksna terapija s vitaminima skupine B, folnom kiselinom u kombinaciji s mikroelementima (cink, bakar) i ultraljubičastim zračenjem, au nekim slučajevima i dalje se primjenjuje. U pozadini terapije nije bilo naglašenih kliničkih promjena. Patogenetska osnova za uporabu vitamina u bolesnika također je upitna, djelomična repigmentacija pojedinih žarišta zabilježena je u samo 8% bolesnika. S obzirom na moguće komplikacije i nuspojave, ova metoda još nije pronašla širu uporabu..
Već nekoliko desetljeća korištena je kompleksna terapija s vitaminima skupine B, folnom kiselinom u kombinaciji s mikroelementima (cink, bakar) i ultraljubičastim zračenjem, au nekim slučajevima i dalje se primjenjuje. U pozadini terapije nije bilo naglašenih kliničkih promjena. Sumnjivo i patogenetsko obrazloženje za uporabu vitamina.
Terapijski algoritmi Muscalu AS i sur. (2008) preporučuju da se uzme u obzir klinički oblik vitiliga, trajanje bolesti i ozbiljnost psiho-emocionalnih promjena koje su se razvile na pozadini bolesti. U djece, složeni pristupi liječenju vitiliga uključuju uporabu topikalnih steroida, psoralena, vitixa (antioksidansa) i ultraljubičastog zračenja zračenjem B i antidepresivima. Izbor trajanja, doza ovisi o kliničkom obliku vitiliga.
Uporaba topikalnih steroida za vitiligo uobičajena je u Europi i Sjedinjenim Državama, međutim, uporaba tih sredstava dugo vremena (najmanje 3 mjeseca) preporučuje se za male lezije i postoje ograničenja za određena područja kože (kapci, veliki nabori, područje genitalija), koja najbrže i često razvija atrofiju kože. Dugotrajna primjena topikalnih steroida u periorbitalnom području povećava rizik od glaukoma i katarakte. U istraživanjima znanstvenika utvrđeno je da krema 0,1% hidrokortizon-butirata, 0,05% klobetasol propionat krema, krema koja sadrži 50 mg / g kalciumpotriola, ima foto-zaštitni učinak, ali čak i pri dugotrajnoj vanjskoj uporabi u kombinaciji sa sunčevom svjetlošću ne uzrokuje kancerogene učinke učinak, dakle, može se koristiti u kombinaciji s fototerapijom u bolesnika s vitiligom.
Neki autori predlažu različite topikalne režime, uključujući klobetazol 0,05% ili kombinaciju klobetazola 0,05% i kremu s estrogenom 0,625%. Rezultati kliničke studije upućuju na to da kombinirana primjena može smanjiti rizik od nuspojava kao što je atrofija kože i pojava telangiektazije..
Autori su uočili pojačani učinak klobetazola u kombinaciji s estrogenom..
Inovativna metoda je lokalna primjena analoga prostaglandina E2 uključenih u proliferaciju melanocita. U pokusu na miševima, nađeno je da PgE2 nanesen na kožu dovodi do povećanja broja melanocita. Kao posljedica toga, u 62% bolesnika zabilježena je izražena repigmentacija, umjereno izražena repigmentacija zabilježena je u 25% bolesnika, a slabo izražena promjena u 12%. Proučavanje kliničke učinkovitosti topikalnog PgE2 nastavlja se, budući da se pozitivni učinak smatra značajnim.
Trenutno postoji veliki broj publikacija o rezultatima primjene pimekrolimusa i takrolimusa - nesteroidnih inhibitora kopulacijskih citokina u različitim oblicima vitiliga. U istraživanje je uključeno 35 bolesnika s vitiligom mlađim od 30 godina, ali je uključena klinička učinkovitost 0,1% takrolimus masti koja je primijenjena na lezije dva puta dnevno tijekom 3-6 mjeseci. U 7 bolesnika zabilježeni su briljantni rezultati i utvrđena potpuna repigmentacija u lezijama, u 24 bolesnika zabilježena je djelomična repigmentacija velikih lezija (pigmentacija je obnovljena za 50-75%) i puna obnova normalne boje kože kod malih lezija, kod tri bolesnika nisu pronađene pozitivne promjene, međutim, oštra granica između depigmentirane i normalno obojene kože nestala je, samo jedan pacijent nije reagirao na liječenje. Autori su također primijetili da su najbrže repigmentirane lezije na licu, prsima i stidnim usnama.
Win Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) proveli su retrospektivnu analizu rezultata liječenja vitiliga u djece s takrolimus mastom (protopičkom) u razdoblju 2007-2008. 100% repigmentacija svih lezija zabilježeno je u 19 od 24 bolesnika, djelomična repigmentacija je opažena u 4 djece, a samo 1 dijete nije primilo nikakve pozitivne rezultate. Autori ističu da terapija takrolimusom treba biti duga, najmanje 4 mjeseca. Ova metoda liječenja nije omogućila dodatna medikamentna sredstva i UV zračenje..
2009. godine, mr. Rooseleer N. je objavio svoja zapažanja o 35-godišnjoj pacijentici koja boluje od vitiliga više od 2 godine, a koja je 23 mjeseca koristila kombinaciju kalcijeve optin / betametazon dipropionatne masti s ultraljubičastim zračenjem. Djelomična repigmentacija zabilježena je u lezijama na licu i rukama, dok nije bilo kliničkih znakova atrofije kože. Lokalno liječenje vitiliga s kalcijevom optant kalcijem / betametazonom dipropionatnom masom pokazalo je visoku učinkovitost u liječenju lezija kože lica u vitiligu.
Trenutno se može koristiti kombinacija kalcipotriol kreme s sunčanjem. 38 bolesnika s vitiligom, u kojima je lezija bila ne više od 20% površine kože, jednom dnevno u večernjim satima, nanošena je kalciumkotriol krema, sljedeći dan pacijenti su se sunčali za 10 minuta do 10 sati tijekom 6 tjedana. U 12 bolesnika zabilježena je potpuna repigmentacija u lezijama, u 13 bolesnika bila je djelomična i kod 13 bolesnika nije bilo rezultata kombiniranog liječenja..
fototerapija. Eksperimentalna istraživanja u području fotobiologije pokazuju različite učinke UV zračenja u kombinaciji s različitim tvarima, kao i njihovo sudjelovanje u melanogenezi i svrsishodnost njihove primjene. Eksperiment je otkrio da je procitin potencijalni inhibitor tirozinaze i potencijalni antioksidans, a vitamin C smanjuje transport melanina u keratinocite..
Fototerapija je vrlo čest tretman za vitiligo. Koristi se u djece i odraslih, s ograničenim i generaliziranim oblicima vitiliga s različitim trajanjem bolesti. Mogućnost primjene fototerapije posljedica je moguće stimulacije pigmentacije i neke sposobnosti smanjenja aktivnosti stanica imunološkog sustava kože. Potraga se nastavlja za najučinkovitiju metodu UV zračenja. U tu svrhu provode se komparativna istraživanja utjecaja UV-a s različitim valnim duljinama, kao i mogućnost korištenja kombiniranih pristupa, uključujući i lokalna sredstva koja se koriste u liječenju vitiliga. Znanstvenici naglašavaju da bi fototerapija trebala biti duga, au nekim slučajevima i neograničeno duga, a vrijeme liječenja može se značajno smanjiti zbog prethodnog liječenja lokalnim steroidima, blokatorima kalcineurina ili drugim poznatim metodama. Ipak, autori bilježe da se kod stabilnog vitiliga (s trajanjem bolesti od 2 godine ili više) najbolji rezultati postižu kada se koriste kirurške tehnike..
Sažetak dugotrajne kliničke studije učinkovitosti različitih modifikacija fototerapije (UVA i UVB) M.Ye. Whitton i sur. (2008) zaključuju da je učinkovitost odabranih metoda fototerapije približno jednaka. Hartmann A. i sur. (2002) proveli su usporednu analizu učinkovitosti UV-B s valnom duljinom od 311 nm i polikromatskih UVB zraka. Autori su pokazali da UVB s valnom duljinom od 311 nm ima izražen učinak u liječenju bolesnika s vitiligom, dok su se polikromatski zraci ovog spektra pokazali kao potpuno neučinkoviti. Isti autor smatra da je u kombinaciji s ultraljubičastim zračenjem s lokalnom primjenom kalcipotriola moguće smanjiti snagu zračenja.
Do sada je PUVA terapija naširoko korištena u liječenju vitiliga. Upotrebljavaju se različiti fotosenzibilizatori: pouvalen, metoksalen, oksorolen, amifurin. U svom radu, znanstvenici su pokazali da je, u pozadini PUVA terapije, repigmentacija opažena zbog pojačane mitoze u melanocitima oslobađanjem endotelina-1 u krvotok. Znanstvenici su primijetili brzu (1-2-mjesečnu) repigmentaciju u 50-75% bolesnika kada su koristili PUVA terapiju.
S druge strane, uspoređujući UV zračenje s PUVA terapijom, znanstvenici primjećuju da je učinkovitost ovih metoda pouzdano usporediva. Repigmentacija za više od 70% zabilježena je u 30% bolesnika koji su primali UVB i u 24% bolesnika koji su primali PUVA, dok je nedostatak učinka od UVB-a prikazan kod 4,5% i kod 7% bolesnika s PUVA terapijom. Međutim, autor naglašava da korištenje bilo koje metode fototerapije poboljšava kvalitetu života pacijenata s vitiligom, poboljšava njihovo raspoloženje. U raznim studijama prikazani su imunosupresivni učinci PUVA terapije na makrofage aktiviranog tkiva, citotoksične limfocite T i Langerhansove stanice. Pokazan je induktivni učinak UV na apoptozu T-limfocita u depigmentiranim žarištima..
Unatoč širokoj popularnosti PUVA terapije u različitim modifikacijama, nuspojave i kontraindikacije koje ograničavaju uporabu UVA i PUVA su dobro poznate. Najčešće nuspojave ultraljubičastog zračenja uključuju svrbež, uporni eritem, tešku suhoću kože, kao i katarakte i kancerogene učinke. Kod PUVA terapije primijećene su glavobolje, dispepsija, palpitacije, suha koža, fotodermatitis i dugotrajne nuspojave - neujednačena kožna pigmentacija, lentigo, hipertrihoza, epidermalna distrofija, onihodistrofija, do oniholize, keratoze, raka kože, katarakte, abnormalne funkcije jetre i bubrega, indukcija autoimunih procesa, manifestacije imunosupresivnog djelovanja. Istovremeno, postoje jasna ograničenja za PUVA terapiju - individualna netolerancija na fotosenzibilizatore, akutne gastrointestinalne bolesti, dijabetes melitus, tireotoksikozu, hipertenziju, akutne i kronične bolesti jetre, bubrega, krvi, srca, središnjeg živčanog sustava, razne neoplazme. , tuberkuloza, HIV infekcija, trudnoća i dojenje, katarakt, povećana fotosenzitivnost.
U suvremenoj praksi sve se više koristi lasersko zračenje različitih izvora različite snage, učinaka na kožu i ispod tkiva. U modernoj terapiji, vitiligo koristi excimer laser, proučavajući njegov stimulirajući učinak na melanogenezu i korektivni učinak na stanice imunološkog sustava. U velikom broju stranih publikacija postoji relativno visoka učinkovitost i manje nuspojava u usporedbi s PUVA. Ova metoda se koristi u segmentnom vitiligu, budući da je moguće selektivno zračiti bez utjecaja na normalno pigmentiranu kožu. Prema različitim autorima, učinkovitost ove metode varira i kreće se od repigmentacije u 95% bolesnika do potpunog nedostatka učinka u gotovo 20% bolesnika. U pozadini izrazite kliničke djelotvornosti pojavljuje se uporni eritem u žarištima depigmentacije u značajnom broju bolesnika..
Ostali autori su više suzdržani od visokih kliničkih rezultata korištenja excimer lasera. S. V. Mulekar i sur. (2005) u samo 15% promatranih bolesnika uočili su repigmentaciju za više od 75%, au 19% nije bilo pozitivnih promjena u procesu liječenja ekscimerskim laserom. U istom razdoblju, M. Esposito (2005) je uočio potpunu ili djelomičnu repigmentaciju u 29% bolesnika nakon laserske terapije. Naknadni rad pokazuje bolje rezultate - repigmentacija je uočena u 55-78% bolesnika u kombinaciji s takrolimusom ili kalcipotriolom..
U budućnosti, excimer laser kao monoterapija korišten je rjeđe. Novu kombiniranu metodu razvili su K. Fitz i T. Hunziker (2009), koji predlažu transplantaciju neobrađenih melanocita (izvor - folikula dlake u anagenu fazu) sa stabilnim vitiligom, a zatim stimulacijom melanogeneze pomoću excimer lasera. Iako su ti autori u svom radu zabilježili visoku učinkovitost (repigmentaciju više od 50%) kada se koriste pimekrolimus ili takrolimus i daljnja fototerapija. .M Sheikh (2009) je pokazao da kod stabilnog vitiliga, svaka transplantacija autolognih (i kultiviranih i neobrađenih) melanocita s naknadnim zračenjem dovodi do potpune repigmentacije u 90% bolesnika. Autor naglašava da je na taj način moguće smanjiti vrijeme i snagu zračenja bez utjecaja na konačne rezultate..
Korejski istraživači pokazuju pozitivne rezultate i kod UVB-a i kod primjene excimer lasera (perifolikularna repigmentacija zabilježena je u 42,2% odnosno 51,3%) 12 tjedana nakon početka liječenja. U zaključku, oni zaključuju da, u određenoj mjeri, uspješno liječenje ovisi o mjestu osipa, dobi pacijenta, trajanju bolesti, brzini odgovora na zračenje, tj. ako se u ranim fazama fototerapije pojave znakovi repigmentacije, onda možemo očekivati punu obnovu normalne boje kože u ozračenim žarištima depigmentacije. Skupina drugih istraživača koristila je dva puta tjedno excimer laser, ukupno 30 postupaka po tečaju, a depigmentirani žarišta na glavi i prsima su ozračena u bolesnika u dobi od 0 do 60 godina. Autori smatraju da su najbolji rezultati dobiveni u mladih bolesnika, s izuzetkom hiperpigmentacije oko zona ozračivanja, a nisu zabilježene druge nuspojave. Laserska fototerapija, a posebice excimer laser s valnom duljinom od 308 nm, ima brojne prednosti u odnosu na druge metode. Mogućnost jasnog doziranja, manje kontraindikacija otvaraju izglede i zahtijevaju daljnje proučavanje..
Veliku učinkovitost kombinirane fototerapije uočili su mnogi istraživači. Pri odabiru metode fototerapije i kombiniranih modifikacija potreban je individualni pristup uzimajući u obzir učestalost, trajanje bolesti, dob i moguće nuspojave. U svim slučajevima, pretpostavlja se dugoročno - više od 3-6 mjeseci skupog liječenja..
Kirurško liječenje vitiliga
Krajem pedesetih godina prvi put su objavljeni rezultati kirurškog liječenja vitiliga. Godine 1947. N. Haxthausen je koristio cijelu debelu zdravu kožu kako bi zamijenio depigmentiranu kožu. Činilo se da će ova metoda biti prepoznata. Kasnije, osim odbacivanja autotransplantata, uočene su i druge komplikacije u obliku cicatricial promjena, infekcije, neujednačene pigmentacije i pojave Koehnerove pojave. Nastavljena je potraga i razvoj različitih tehnika i modifikacija, a sljedeći korak je bila tehnika tankih epidermalnih zaliska korištenjem Tirsch metode. R. Falabella (1971) predložio je uporabu tankih epidermalnih vezikula (epidermalni transplantat s efektom usisavanja) kao autotransplantata. Dostupne metode za proizvodnju tankih pokožica epiderma su: stvaranje mjehurića pomoću vakuumskog ekstraktora ili tekućeg dušika. S jedne strane, ove se tehnike izvode bez ikakvih poteškoća, s druge strane, traumatične su i napuštaju nakon ožiljaka različitih težina. Neki su istraživači presadili pigmentiranu kosu na depigmentacijske žarišta, jer su rezervni izvor autolognih melanocita melanociti kose folikula. Trenutno, kada su tehnike poznate i razvijene koje omogućuju transplantaciju jednog folikula dlake s pigmentiranom kosom, moguće je izbjeći cicatricial promjene u donorskoj zoni iu središtu depigmentacije..
Nastavlja se potraga za mogućim kirurškim metodama liječenja vitiliga s najmanje komplikacija. Opažanja pokazuju da kirurške metode imaju najviše stope učinkovitosti u usporedbi s drugima, dosežući 92% obnove normalne boje kože. Preporuča se pribjegavanje kirurškim metodama u slučajevima stabilnog vitiliga, uključujući segmentne, vulgarne, generalizirane, akrofacijalne, otporne na tradicionalne metode liječenja. Procijeniti stabilnost procesa predlažu sljedeće značajke:
- nepostojanje novih centara depigmentacije ili povećanje broja postojećih centara u razdoblju od jedne do tri godine;
- odsustvo Koebnerovog fenomena;
- pokusna transplantacija - zlatni standard za određivanje stabilnosti procesa i učinkovitost liječenja: test se smatra pozitivnim ako repigmentacija prelazi granice autotransplantata za 1 mm ili više u razdoblju od 3 mjeseca.
Međutim, u nekim slučajevima, s pozitivnim testom, ne primjećuje se stabilnost postupka, dakle njegova pouzdanost i svestranost.
Novo i obećavajuće područje kirurškog liječenja je autotransplantacija kultiviranih melanocita. Kada se koristi transplantacija blistera, kultura melanocita uzgojenih iz pacijentovih vlastitih pigmentnih stanica prenosi se na poseban nosač, nakon čega se nanosi na pre-macerirano područje depigmentirane kože. A. Andreassi i sur. (2001) zabilježili su obnovu normalne boje kože u 40-100% slučajeva primjenom ove tehnike. Nedostaci ove metode su maceracija kože, mramorna boja područja, neujednačena repigmentacija zahvaćenih područja. U istom su razdoblju drugi znanstvenici predložili primjenu suspenzije kulture melanocita na depigmentiranu kožu koja je prethodno bila podvrgnuta dermoabraziji i pokazala najveću učinkovitost razvijene tehnike - repigmentacija je uočena u 84-100% slučajeva, posebice u kombinaciji s PUVA terapijom za vraćanje pigmentacije u velika područja depigmentacije. Međutim, autori upozoravaju na mogućnost pojave Koebnera. Kako bi se smanjio rizik njegovog razvoja, S.V. Mulekar i sur. (2004) predložili su uporabu prednizona u dozi od 0,5 mg / kg tijekom 1 tjedna prije transplantacije i 1 poslije nje. Autori ističu da imunosupresivni učinak prednizolona ne samo da sprječava razvoj Koebnerovog fenomena i reakcije odbacivanja, već ima i patogenetsku osnovu za njegovu primjenu u vitiligu..
Do sada se transplantacija suspenzije kultiviranih melanocita i keratinocita nije koristila u Rusiji, iako je ova kirurška metoda najperspektivnija i najučinkovitija. Suspenzija dobivena nakon ko-kultivacije keratinocita i melanocita ubrizgava se u žarišta depigmentacije. Prednost pristupa, uključujući kultivaciju, je da ekspanzija stanica in vitro može značajno smanjiti područje kožnog preklopa koji se koristi za pripremu transplantata..
Postoje neke druge opcije koje olakšavaju život pacijentu s vitiligom - to je dekorativna kozmetika za maskiranje i mikropigmentacija (tetoviranje). Složenost ovih metoda sastoji se u odabiru potrebnog pigmentnog tona, neprestanoj primjeni kozmetike, doživljavanju tjeskobe kada se kozmetički proizvod završi i traženja, pokušaja i doživljavanja inovativnog razvoja u ovom području. Mikropigmentacija je invazivna metoda uvođenja pigmenta, čiji je ton također teško pokupiti. Osim toga, pigment s vremenom blijedi i postaje nužan za ispravljanje / oštećenje područja..
Stoga, proučavajući literaturne podatke, postaje jasno zašto još uvijek ne postoje jasni algoritmi liječenja za različite oblike vitiliga, a mnogi od predloženih metoda su usmjereni samo na uklanjanje kozmetičkog defekta, da postoji veliki broj mogućnosti liječenja za vitiligo, od kojih mnogi imaju ozbiljna ograničenja za upotrebu, visok rizik od komplikacija i nuspojava.
Unatoč novim mogućnostima proučavanja formiranja oštećenog pigmenta, još uvijek nije formiran jedinstven pogled na uzroke i mehanizme razvoja depigmentacije. Zašto neki pacijenti desetljećima imaju 1-2 stabilna depigmentacijska centra, dok drugi imaju svježe depigmentirane prostore na pozadini očigledne dobrobiti i dobrobiti.