Trenutno, spolno prenosive bolesti (SPI), koji se, prema ICD-10 klasifikaciji uključuju, sifilis gonokoknih infekcija, urogenitalnu klamidije, urogenitalnu trihomonijazu, venerični limfogranulom, meki čir, ingvinalne granulom, anogenitalnih (spolnih) bradavice i anogenitalnom herpesna virusna predstavljaju značajan javni zdravstveni problem. Ova se skupina bolesti razlikuje po značajnoj prevalenciji, riziku od reproduktivnih poremećaja i drugih ozbiljnih komplikacija..
Kalyuzhna Lidiya Denisovna, doktorica medicine, profesorica, počasni profesor znanosti i tehnologije Ukrajine, voditelj Odjela za dermatovenerologiju Nacionalne medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja. PL Shupika, Kijev
Među spolno prenosivim bolestima, sifilis, prema stupnju incidencije koji se prvenstveno procjenjuje o epidemiološkom intenzitetu SPI, kao io gonoreji, klamidiji, trihomoniazi, mikoplazmozi.
Urogenitalna klamidija
Urogenitalna klamidijska infekcija uzrokovana Chlamydia trachomatis (Chl. Trachomatis), gram-negativna obvezujuća intracelularna bakterija, najčešći je STI u Europi i SAD-u, otkriven uglavnom u osoba mlađih od 25 godina. Učestalost urogenitalne klamidijske infekcije kod mladih žena je> 10%. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, 100 milijuna novih slučajeva Chl. trachomatis.
Do infekcije dolazi spolnim kontaktom s pacijentom, eventualno intrauterinskom infekcijom i prolaskom novorođenčeta kroz rodni kanal.
Klinički znakovi za ovaj STI nisu patognomonski. Simptomi urogenitalne klamidije kod žena uključuju mukopurulentni iscjedak iz cervikalnog kanala i / ili vagine, bol u donjem dijelu trbuha, dizuriju, postkoitalno i intermenstrualno krvarenje, kroničnu zdjeličnu bol, neplodnost, kod muškaraca sluzokožu i iscjedak iz uretre iz sluznice, dizurija, bol u donjem dijelu trbuha s ozračenjem u području perineala, povreda erekcije (vrijedi napomenuti da većina epizoda urogenitalne klamidijske infekcije donjih dijelova urogenitalnog trakta kod žena i muškarci su asimptomatski i nedijagnostikovan). Osim toga, klamidijski konjunktivitis, klamidijski faringitis.
Prema ICD-10, emitirajte:
- klamidijska infekcija donjeg urogenitalnog trakta (cervicitis, uretritis);
- klamidijska infekcija zdjeličnih organa i drugih mokraćnih organa (epididimitis, upalne bolesti zdjeličnih organa kod žena, orhitis);
- klamidijska infekcija anogenitalne regije;
- klamidijski faringitis;
- klamidijska infekcija druge lokalizacije.
Trudnoća je prilično ranjivo stanje u kojem je moguća manifestacija urogenitalne klamidijske infekcije. Primijetite da SPI mogu dovesti do spontanog pobačaja, malformacija fetusa, prijevremene rupture membrana i prijevremenog rođenja, placente previa, placentne insuficijencije, zastoja rasta fetusa i hipoksije, intrauterine infekcije fetusa..
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i laboratorijskih podataka koji uključuju molekularno-biološke metode (metode amplifikacije nukleinskih kiselina ili polimeraznu lančanu reakciju (PCR)), kulturu, izravnu imunofluorescenciju. PCR dijagnostika zbog visoke osjetljivosti i specifičnosti, kao i mogućnost korištenja uzoraka kliničkog materijala dobivenog na neinvazivan način, pokazala je prednosti u usporedbi s drugim metodama za identifikaciju Chl. trachomatis i za tu svrhu preporučuju Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) i Europske smjernice za liječenje bolesnika s Chl. trachomatis (Lanjouw E. i sur., 2010; Workowski K.A. i sur., 2010).
Preporučuje se praćenje liječenja urogenitalne klamidijske infekcije PCR metodom ne ranije od 4 tjedna nakon završetka, zbog mogućnosti lažno pozitivnog rezultata zbog prisutnosti "fragmenata" mikroorganizama koji se percipiraju kao Chl. trachomatis.
Dokazana visoka osjetljivost Chl. trachomatis na makrolide, tako da nema potrebe za njenim istraživanjima (Shipitsyna, EV, et al., 2004). Prema preporukama CDC-a i europskim smjernicama za liječenje bolesnika s Chl. trachomatis, lijek izbora (uključujući i kod trudnica) svih predstavnika klase makrolida, je azitromicin, s obzirom na njegovu ne samo dokazanu djelotvornost, već i visoku sigurnost za majku i fetus (Lanjouw E. i sur., 2010; Workowski KA i sur., 2010). S obzirom da je klamidijska infekcija jedan od glavnih čimbenika u razvoju upalnih bolesti zdjeličnih organa (što dovodi do ozbiljnih komplikacija kao što su neplodnost, ektopična trudnoća, prijevremeni porod, infekcije novorođenčadi), smatra se razumnim uključiti azitromicin u režim liječenja infekcije gornjih dijelova reproduktivnog sustava (Ushkalova EA, 2005).
Danas je azitromicin jedini moderni makrolid za koji je prikupljena dovoljna količina informacija o upotrebi tijekom trudnoće, što omogućuje razumnu procjenu njegove sigurnosti i učinkovitosti u ovoj kategoriji bolesnika. Azitromicin se zbog prirode strukture odvaja u zasebnu skupinu azalida i ima visoku aktivnost in vitro protiv većine STI patogena, a njegova anti-klamidijska aktivnost je mnogo puta veća od drugih makrolida. Zbog postizanja visoke terapijske koncentracije azitromicina u tkivima nakon jedne doze standardnog antibiotika i zadržavanja na mjestima upale najmanje 5 dana, djelotvorno liječenje urogenitalne klamidijske infekcije moguće je jednom dozom antibiotika oralno u dozi od 1,0 g.
Azitromicin i eritromicin klasificiraju se u kategoriju B rizika uporabe tijekom trudnoće, u skladu s klasifikacijom Uprave za hranu i lijekove (FDA). Međutim, utvrđeno je da djeca čije su majke uzimale eritromicin tijekom trudnoće mogu imati povećan rizik od prirođenih malformacija (Källén B.A. et al., 2005). Osim toga, kod uzimanja eritromicina često se javljaju štetni događaji iz gastrointestinalnog trakta koji značajno utječu na usklađenost. Istraživanja pokazuju da azitromicin karakterizira značajno bolja tolerancija u odnosu na eritromicin, poremećaji gastrointestinalnog trakta kada se koriste znatno su rjeđi (Hopkins S., 1991)..
Meta-analiza 12 randomiziranih kliničkih ispitivanja azitromicina u usporedbi s doksiciklinom u liječenju urogenitalne klamidije pokazala je istu učinkovitost terapije (97 i 98%). Prema tome, poželjno je da se azitromicin koristi kod pacijenata kod kojih je pridržavanje višednevnog režima liječenja ili nemoguće ili problematično (Workowski K. A. et al., 2010). Prema meta-analizi 8 randomiziranih kontroliranih ispitivanja E. Pitsouni i suradnika (2007), azitromicin (u dozi od 1,0 g jednom) nije bio manje učinkovit od 7-dnevnog liječenja eritromicinom / amoksicilinom u liječenju mikrobiološki potvrđene klamidijske infekcije u trudnica. Istodobno, njegova uporaba bila je popraćena znatno nižom učestalošću nuspojava iz gastrointestinalnog trakta i boljom usklađenošću..
Velike studije o učinkovitosti i sigurnosti josamicina u trudnica nisu provedene, kategorija rizika za nju nije definirana od strane FDA-e, stoga nije klasificirana niti kao lijek prve linije ili kao alternativni lijek za uporabu tijekom trudnoće (Lanjouw E. i sur., 2010)..
Levofloksacin i ofloksacin mogu se smatrati alternativom, ali nemaju prednosti u režimima doziranja i trajanju uporabe (Workowski K.A. i sur., 2010)..
Infekcija genitalne mikoplazme
Genitalni trakt muškaraca i žena često je koloniziran mikoplazmom / ureaplazmom, od kojih većina vrsta nisu apsolutni patogeni. Upućuje se na skupinu stanovnika koji su stalno prisutni u urogenitalnom traktu osobe i koji su povezani sa SPI. Spolno prenosive infekcije, pod određenim uvjetima, uzrokuju infektivno-upalne procese u urogenitalnim organima, često zajedno s drugim patogenim ili oportunističkim mikroorganizmima (Taylor-Robinson D., 1995; 2002; Björnelius E. i sur., 2000)..
Trenutno je dokazana etiološka uloga jedinog tipa mikoplazme u patogenezi infekcija urinarnog trakta kod ljudi, Mycoplasma genitalium (M. genitalium)..
Važno je napomenuti da M. genitalium često postoji neovisno o Chl. trachomatis (Taypor-Robinson D., 1995). Spektar osjetljivosti na antibiotike je isti. Prema tome, azitromicin je najmanje 100 puta aktivniji in vitro od M. genitalium u usporedbi s preparatima fluorokinolonske skupine ili tetraciklinske skupine (Hannan P.C., 1998)..
Prema europskim smjernicama za liječenje bolesnika s Chl. trachomatis, azitromicin se također preporučuje za liječenje upalnih bolesti koje uzrokuje M. genitalium, prema shemi 1 g jednom ili 500 mg na dan 1 i 250 mg svaki za još 4 dana (Lanjouw E. et al., 2010; Workowski KA i sur., 2010). Doksiciklin je slabo aktivan protiv M. genitalium. Prema rezultatima istraživanja, azitromicin je poželjniji u liječenju infekcija M. genitalium u muškaraca u usporedbi s eritromicinom / doksiciklinom, koji u mnogim slučajevima ne dovodi do iskorjenjivanja patogena (Wikström A., Jensen J.S., 2006).
Urogenitalna trihomonijaza
Još jedna od najčešćih SPI je urogenitalna trihomonijaza, uzrokovana Trichomonas vaginalis, jednostaničnim protozoama u obliku flagelirane klase. Do infekcije dolazi spolnim kontaktom s pacijentom, kao i tijekom prolaza novorođenčeta kroz rodni kanal. Vrijeme inkubacije od 3 dana do 3-4 tjedna.
U pravilu, žene se češće žale na karakteristične simptome, jer je njihova klinička slika očiglednija: sivo-žuti vaginalni iscjedak, svrab, peckanje na stidnici, oteklina i hiperemija vulve, vagine i vrata maternice, dizurija, erozivni ulcerativne lezije, bol u donjem dijelu trbuha. Kod muškaraca su simptomi obično torpidna: disurija, oskudni iscjedak iz mokraćne cijevi, svrbež u mokraćnoj cijevi, bol u perineumu, zrači u rektum, povremeno hematospermija. Utvrđeno je da je u 10-50% bolesnika urogenitalna trihomonijaza asimptomatska. Mogući štetni učinci bolesti na ishod trudnoće - rana ruptura membrane membrane i prijevremeni porod.
Laboratorijska dijagnostika urogenitalne trihomonijaze je mikroskopsko ispitivanje nativnog (u tamnom polju) ili obojenog lijeka.
Liječenje se propisuje kako u prisutnosti kliničkih manifestacija tako iu asimptomatskom tijeku bolesti. Lijekovi izbora su lijekovi iz skupine nitroimidazola (metronidazol, tinidazol, ornidazol.
sifilis
Sifilis je infektivna bolest uzrokovana gram-negativnom spirochete Treponema pallidum (T. pallidum), koja se prenosi uglavnom putem seksa (ostali načini prijenosa su transplacentni, transfuzijski, rijetko kućanstvo) i karakterizira ih periodičnost.
razlikuju se:
- primarni sifilis;
- sekundarni sifilis;
- latentni rani sifilis (<2 лет от момента инфицирования);
- latentni kasni sifilis (≥2 godine od trenutka infekcije);
- tercijarni sifilis (aktivni, latentni);
- kongenitalni sifilis (fetalni sifilis, rani, kasni, manifestni, latentni);
- visceralni sifilis;
- sifilis živčanog sustava (neurosifilis) (asimptomatski neurosifilis, meningealni i / ili vaskularni neurosifilis (cerebralni (meningitis, moždani udar), spinalna (meningomijelitis, moždani udar), parenhimski neurosifilis (spinalna), spinalna (meningomijelitis, moždani udar), spinalna neurosifilis.
Nakon infekcije slijedi inkubacijski period od 3-4 tjedna, nakon čega slijedi primarni sifilis, koji je karakteriziran pojavom tvrdog šankra na mjestu ulaska patogena. Klinički znakovi šankra su erozija (rjeđe ulkus), ovalna ili zaobljena, bezbolna, glatkog, sjajnog dna, meso-crvene boje, s oskudnom odvojivom brtvom u podnožju erozije gusto-elastične konzistencije. Primarni sifilis karakterizira dosljedno povećanje kliničkih simptoma: unilateralni limfadenitis (bezbolan, pokretan, čvrsto-elastična konzistencija) na strani šankra, zatim bilateralni limfadenitis. Nakon 3-4 tjedna, standardne serološke reakcije postaju pozitivne, razvija se još 1 tjedan kasnije poliaadenitis, a nakon 1 tjedna počinje sekundarno razdoblje sifilisa. Potonji je karakteriziran pojavom obilnog osipa na koži i sluznici. Pojavu osipa može prethoditi slabost, povećan umor, glavobolja, umjereno povećanje tjelesne temperature. Osip u sekundarnom sifilisu je pretežno ružičast, papularan i može biti pustularan. Kod sekundarnog rekurentnog sifilisa, leukoderme, moguće je sifilitično maleno žarište..
Nakon nekoliko tjedana osip se spontano riješi: dolazi latentno (latentno) razdoblje sifilisa. Općenito, sekundarno razdoblje sifilisa traje 3-4 godine, tijekom kojih se kliničke manifestacije ponavljaju nekoliko puta, postajući sve manje izražene. U interkurentnim razdobljima dijagnoza sifilisa moguća je samo na temelju pozitivnih seroloških reakcija. Tercijarno razdoblje sifilisa može se razviti desetljećima kasnije. Pojava tercijarnog sifilisa može biti cuspidus ili gummous, ostavljajući ožiljak.
Infekcija živčanog sustava događa se vrlo rano - unutar nekoliko tjedana / mjeseci nakon infekcije. Promjene u sastavu cerebrospinalne tekućine uočene su već u primarnom sifilisu, a kod pacijenata s latentnim sifilisom - u 10-30% slučajeva.
Dijagnoza latentnog sifilisa ustanovljena je u nedostatku pacijentovih specifičnih manifestacija kože, sluznica, unutarnjih organa, živčanog sustava i mišićnoskeletnog sustava. Dijagnoza se temelji samo na pozitivnim serološkim reakcijama. Ako je nemoguće odrediti trajanje bolesti, dijagnosticirajte latentni nespecificirani sifilis..
Rani i kasni kongenitalni sifilis može se pojaviti s kliničkim manifestacijama ili sakriti. Prijenos sifilisa ovisi o njegovom stadiju kod trudnice, trajanju trudnoće pri kojoj se sifilis otkriva i liječenju, te učinkovitosti posljednjeg. Kod manifestiranog ranog kongenitalnog sifilisa, klinička slika se manifestira u obliku sifilitičkog pemfigusa, difuzne infiltracije Hochsingera, specifičnog rinitisa i osteohondritisa dugih tubularnih kostiju. Trenutno se uglavnom primjećuju slučajevi ranog latentnog kongenitalnog sifilisa, pri utvrđivanju dijagnoze temelji se na serološkim znakovima i uspoređuje ih sa serološkom slikom majke. Patognomonski znakovi kasnog kongenitalnog sifilisa uključuju Gethinsonovu trijadu (parenhimski keratitis, kongenitalni sifilistički kasni labirintitis, deformitet zuba)..
Dijagnoza sifilisa utvrđena je na temelju kliničke slike, otkrivanja T. pallidum u iscjedku sifilida (mikroskopija nativnih preparata u mraku) i pozitivnih rezultata seroloških testova. Valja napomenuti da, osim spiralnog oblika, T. pallidum može postojati u obliku cista i L-oblika, koji su oblici preživljavanja i razmnožavanja mikroorganizma u nepovoljnim uvjetima okoline. L-transformacija nastaje pod utjecajem kemikalija (antibiotici, sulfonamidi), fizikalnih čimbenika i faktora imuniteta. S eliminacijom L-transformirajućeg agensa, L-oblici se mogu preokrenuti u svoj izvorni spiralni oblik. To svojstvo T. pallidum treba uzeti u obzir u slučajevima neadekvatnog prekida liječenja, neidentificiranog izvora infekcije, pri tumačenju dijagnoze latentnog sifilisa i sero-rezistencije. Latentna razdoblja sifilisa povezana su sa smanjenjem broja patogena u tijelu i prevladavanjem modificiranih oblika. Ciste imaju antigensku aktivnost i, ako su prisutne u tijelu, i ne treponemalni i treponemalni serološki testovi su pozitivni. L-oblici ne posjeduju antigensku aktivnost ili ga imaju djelomično, ako su prisutni u tijelu, svi serološki testovi mogu biti negativni, samo treponemalni testovi mogu ostati pozitivni. Stoga u venerologiji postoje koncepti kao što su serorezistencija, klinički i serološki relaps.
Osnova liječenja sifilisa su preparati penicilina. Tu su dugodjelujući penicilin (benzatin benzilpenicilin), srednje trajanje (benzilpenicilin, prokain) i kratkodjelujući (benzil penicilin). Sheme liječenja sifilisom osiguravaju dozu tijeka ovisno o trajanju (fazi) bolesti. Kada je infekcija starija od 1 godine, liječenje lijekovima dugog djelovanja povećava rizik od nepovoljnog ishoda, razvoj serorezistencije, pa je u takvim slučajevima preporučljivo koristiti lijekove srednjeg trajanja ili vodotopivi oblik benzilpenicilina kratkog djelovanja. Stoga, ako pacijent ima kasne manifestacije sekundarnog sifilisa (alopecija, leukoderma, hipertrofičnih papula, širokih kondiloma), uz oskudnost kliničkih manifestacija (koje obično ukazuju na duže trajanje patološkog procesa), latentni sifilis treba izbjegavati..
Značajna se pozornost trenutno posvećuje problemu liječenja sifilisa u trudnica, jer danas ne postoji samo problem netolerancije na penicilinske lijekove, već i povećanje broja slučajeva sero-rezistencije u njihovoj primjeni, uključujući i ovu kategoriju pacijenata. Stoga, izbor alternativnih lijekova - polusintetičkih penicilina (oksacilin, ampicilin), ceftriaksona, makrolida.
Liječenje trudnica treba propisati uzimajući u obzir moguće prodiranje antimikrobnih lijekova kroz posteljicu i rizik od njihovih štetnih (teratogenih ili toksičnih) učinaka na fetus. Stoga, uzimajući u obzir slab teratogeni učinak identificiranog eritromicina, treba izbjegavati njegovu primjenu tijekom trudnoće u liječenju bilo kakvih SPI, uključujući sifilis. Azitromicin se smatra djelotvornom i sigurnom alternativom u ovom slučaju..
Prema meta-analizi 4 randomizirana kontrolirana ispitivanja koja je proveo Z.G. Bai i suradnici (2008), uporaba azitromicina u bolesnika s ranim sifilisom omogućila je postizanje više razine izlječenja u usporedbi s benzatin penicilinom G tijekom dugog razdoblja promatranja.
Indikacije za profilaktičko liječenje djece uključuju: nijedno liječenje, kasno ili nedovoljno specifično liječenje majke; nedostatak profilaktičkog liječenja majke u prisustvu dokaza. Preventivno liječenje djece i liječenje ranog kongenitalnog sifilisa provodi se penicilinom, polusintetičkim penicilinima, ceftriaksonom.
Gonokokna infekcija
Nedavno smanjenje učestalosti gonoreje teško se može smatrati istinitim. To je uglavnom zbog neregistriranja pacijenata, prevalencije kronične gonoreje u žena, kod kojih je bolest obično asimptomatska ili s minimalno izraženim kliničkim manifestacijama i otkriva se samo tijekom preventivnih pregleda ili s razvojem komplikacija..
Uzročnik gonoreje je Neis¬seria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) - gram-negativni aerobni diplocokus. Opisani su L-oblici patogena, čiji povrat u izvorni oblik može uzrokovati povratak infekcije. Trenutno se u svijetu bilježi porast broja sojeva N. gonorrhoeae koji proizvode β-laktamazu..
Do infekcije dolazi seksualnim kontaktom s pacijentom, dok novorođenče prolazi kroz rodni kanal, kroz kućanstva kroz predmete skrbi. Razdoblje inkubacije je od 1 dana do 1 mjeseca. Možda limfogeno i hematogeno širenje patogena s porazom različitih organa i sustava. Nekomplicirani oblici donje gonoreje genitourinarnog sustava uključuju uretritis, cistitis, cervicitis, vulvovaginitis. Simptomi akutnog procesa uključuju disuriju; gnojni sluzokožni i gnojni iscjedak iz uretre, cervikalnog kanala, vagine; svrbež, peckanje, nelagoda u području vanjskih spolnih organa. Komplicirani oblici gonoreje uključuju: stvaranje apscesa periuretralnih i pomoćnih žlijezda, endometritis, metroendometritis, salpingo-oophoritis, pelvioperitonitis, prostatitis, epididimitis, orhitis. Mogući su ekstragenitalni oblici - oštećenje očiju (blister), orofarinksa, anorektalno područje.
Dijagnoza gonoreje se postavlja na temelju kliničkih podataka, anamneze, laboratorijskih podataka. Laboratorijski testovi uključuju: mikroskopsko ispitivanje razmazima obojenim Gramom iz uretre, cervikalnim kanalom, rektumom i bakteriološkim pregledom. Kod žena plan pregleda obuhvaća bakterijsku kulturu koja je nužna za diferencijaciju banalnih koka, koje su dio normalne mikroflore vagine i gonokoka..
Antibiotici aktivni protiv N. gonorrhoeae - lijekovi ceftriaksona, ofloksacina, spektinomicina, cefodizima, azitromicina su sredstvo izbora u liječenju gonoreje..
Anogenitalna herpesna virusna infekcija
Anogenitalna herpesna virusna infekcija je kronična rekurentna virusna bolest, uglavnom spolno prenosiva i karakterizirana lezijama kože i sluznice mokraćnih organa. Uzročnik genitalnog herpesa je herpes simplex virus 1 (HSV-1) i drugi (HSV-2) tip, za koje se zna da su zaraženi sa 65-90% svjetske populacije. Kada je infekcija uzrokovana HSV-1, koža izloženih dijelova tijela (lica, udova), sluznice očiju, usta, gornjih dišnih puteva i HSV-2, koja ulazi u ljudsko tijelo prvenstveno putem seksa, obično utječe na kožu i sluznicu. genitalije. HSV je sposoban za latentno postojanje s kasnijom reaktivacijom, što je uzrok relapsa..
Manifestacija anogenitalne herpesne virusne infekcije može biti različite težine s karakterističnim izgledom vezikula, erozije, kore, često zajedno s bolom, glavoboljom, povišenom temperaturom, poremećajem spavanja, nervozom. Kod žena se lezije nalaze u predjelu perineuma, na malim i velikim usnama, klitorisu, vagini, cerviksu. Kod muškaraca je uobičajena lokalizacija penis, prepucij, koronalni sulkus, područje vanjskog otvora uretre ili unutar njega, područje perineuma i stražnjice. Infekcija uzrokovana HSV-2 karakterizirana je ranijim i učestalim razvojem relapsa nego HSV-1. Ponavljanje bolesti doprinosi smanjenju imuniteta, hipotermiji, povezanim bolestima, medicinskim manipulacijama..
Dijagnostika anogenitalne herpetičke virusne infekcije uključuje virološke, molekularno genetske metode, detekciju HSV antigena, elektronsku mikroskopiju.
Glavni lijekovi u liječenju anogenitalne virusne infekcije su specifični antivirusni lijekovi za sustavnu primjenu (preparati aciklovira), interferoni, induktori interferona, imunomodulatori.
Na temelju materijala http://www.umj.com.ua