nauka o sisarima

Uzroci, simptomi, liječenje postmastektomijskog sindroma

Postmastektomijski sindrom je kombinacija patoloških znakova koji se javljaju kod žene koja je prošla kroz radikalnu mastektomiju - potpuno uklanjanje mliječne žlijezde (često s drugim strukturama kao što su mišići, limfni čvorovi itd.). Takvo uklanjanje se prakticira u većini slučajeva u slučaju malignih bolesti dojke..

Sindrom se sastoji od poremećaja u gornjim ekstremitetima i tkivima prsnog koša na strani uklonjene žlijezde. Patologija se manifestira ne samo neurološkim, motoričkim i drugim fiziološkim poremećajima, već i psiho-emocionalnim - ovi pacijenti mogu doživjeti depresiju različite težine..

U nekim slučajevima potrebna je operacija za postmastektomijski sindrom..

Postmastektomijski sindrom: što je to?

Fiziološki se postmastemski sindrom manifestira kao oticanje gornjeg ekstremiteta na dijelu udaljenih dojki, što je uzrokovano sljedećim poremećajima:

  • vaskularne - povezane s poremećenim protokom limfe;
  • trofička - povezana s pothranjenošću tkiva;
  • neuromotor - povezan s povredom inervacije (podupiranje živaca).
Obratite pozornost

Ova je patologija jedna od najčešćih komplikacija s kojom se liječnici susreću nakon što je bolesnik podvrgnut radikalnoj operaciji malignog tumora dojke. Sindrom se dijagnosticira kod 16,8-64,6% žena koje su podvrgnute mastektomiji..

Češće se postmastektomijski sindrom razvija u bolesnika s uklonjenom desnom mliječnom žlijezdom..

Unatoč sporom razvoju i, čini se, dovoljnoj količini vremena za postavljanje dijagnoze i početak liječenja, post-mastektomijski sindrom i dalje ostaje jedan od problema medicine do tog vremena. Uzroci - trajna nesposobnost pacijenata u kasnijim stadijima patologije i primjetno pogoršanje kvalitete života.

razlozi

Pojava postmastektomijskog sindroma uzrokovana je sljedećim poremećajima koji se javljaju u postoperativnom razdoblju:

  • trauma;
  • vaskularna;
  • reologija (povezana s protokom krvi).

Takve povrede mogu biti vrlo različite po težini, kao što je tehnika mastektomije, operativni volumen (stupanj njegove radikalnosti), te značajke restorativnih svojstava tkiva svake specifične žene različite. Ovo je:

  • poremećaj mikrocirkulacije;
  • disekcija živčanih vlakana;
  • uklanjanje prsnih mišića;
  • promjene tkiva ožiljaka.

Do poremećaja mikrocirkulacije dolazi uslijed činjenice da se radikalnim uklanjanjem mliječne žlijezde uklanjaju limfne strukture, u kojima se obično skuplja limfa - sakupljači aksilarnih, subklavijskih i subskapularnih. Zbog toga, odljev limfe iz gornjeg ekstremiteta je otežan lezijom.. Stanje se još više pogoršava ako se upalni proces razvija istovremeno:

  • u limfnim žilama (pojavljuje se limfangitis);
  • u venama (nastaje tromboflebitis - upala s trombozom).

Kada mastektomija neizbježno siječe brojne grane malih živaca, koje osiguravaju živčanu regulaciju mekih tkiva i krvnih žila u vratu i ramenom pojasu. Zbog toga su poremećeni regenerativni procesi u tkivima, pojavljuje se sindrom scaphenusa (sindrom ljestvice mišića) - bol i oslabljena osjetljivost kada se krvne žile i živci stisnu u prednji skalenski mišić..

Često je potrebno ukloniti ne samo mliječnu žlijezdu, nego i dio mišićne mase prsnog koša - osobito se vrši resekcija (ekscizija) malih i velikih prsnih mišića na strani uklanjanja žlijezde. Kao rezultat toga dolazi do kontrakture - izraženog ograničenja pokreta u zglobu ramena. Razvija se u oko 40% bolesnika koji se podvrgavaju mastektomiji..

Promjene tkivnog tkiva nakon mastektomije nastaju zbog izraženog razvoja fibroznog tkiva. Oni utječu na područje prsnog koša i pazuha - javlja se njihova deformacija. Takve su promjene osobito izražene ako je provedena pred- i postoperativna radioterapija. Cikatricijalne promjene su izraženije ako je postoperativno razdoblje komplicirano gnojenjem i nekrozom (nekrozom) tkiva..

Osim toga, stupanj razvoja postektomijskog sindroma ovisi o čimbenicima kao što su:

  • veličina uklonjenog tumora;
  • uključivanje u patološki proces aksilarnih limfnih čvorova;
  • prisutnost metastaza - migracija tumorskih stanica u druge organe i tkiva;
  • pogrešno odabrani volumen kirurške intervencije;
  • kršenje tehnike rada;
  • nepravilno upravljanje postoperativnim razdobljem;
  • pogreške u imenovanju zračenja i kemoterapije.

Razvoj bolesti

Postmastektomijski sindrom razvija se prilično sporo - od trenutka operacije do pojave prvih kliničkih znakova često prolazi od 10 do 24 mjeseca. Opisani su i slučajevi kasnog postmastektomijskog sindroma, koji su se razvili 10 i više godina nakon operacije..

Razvoj opisane patologije sastoji se u promjenama reoloških parametara (protoka krvi), kao i reakcija krvnih žila i oko vaskularnog tkiva u zahvaćenom području..

U krvnim žilama koje dovode krv u tkiva sa strane udaljene mliječne žlijezde, povećava se gustoća trombocita - to dovodi do stvaranja mikrotrombi. Budući da je poremećena opskrba krvi na razini tkiva, oko najmanjih žila javlja se edem..

Budući da nakon operacije žena ne može u potpunosti pomaknuti ruku (drugim riječima, ograničena je amplituda pokreta), trpi tzv. Mikropumpična funkcija mišića - oni prestaju „crpsti“ krv. Kao rezultat toga, kretanje krvi kroz žile zahvaćenog područja naglo se pogoršava. Zbog toga se organske i anorganske tvari sve više apsorbiraju u krvnim žilama i počinju se akumulirati u tkivima, a privlači oticanje vode..

Spojene su sve te patološke promjene:

  • poremećaji prehrane živčanih završetaka;
  • tkivne fibroze (masivno klijanje vezivnog tkiva), što izaziva zračenje. To uglavnom utječe na tkiva oko glavnih (velikih) krvnih žila, zbog čega su još uža, a vaskularni poremećaji se još više povećavaju.

Ovisno o vremenu nastanka postmastektomijskog sindroma je:

  • rano - pojavljuje se u razdoblju do 3 mjeseca nakon operacije;
  • kasno - razvija se nakon 3 mjeseca od datuma operacije i više.

Prema razlici između oboda ramena, izmjerenog iznad lakta zahvaćene i zdrave ruke, razlikuju se stupnjevi bubrenja:

  • kod razlike do 2 cm - lako;
  • od 2 do 6 cm - umjereno;
  • više od 6 cm - teška.

Ovisno o kliničkim simptomima, post-mastektomijski sindrom može se procijeniti:

  • I stupanj - tkiva nabubre u distalnim (udaljenim od središta tijela) područjima zahvaćene ruke (naime, u prstima ili cijeloj ruci). Takav se edem javlja s vremena na vrijeme. Volumen zahvaćenog gornjeg ekstremiteta premašuje volumen zdravog za manje od 25%. Smanjena je temperatura kože;
  • II stupanj - uz četkicu, meka tkiva podlaktice nabubre, a kožu je teško uhvatiti u poklopcu. Povećanje volumena zahvaćenog gornjeg ekstremiteta u usporedbi s normalnim iznosi od 25% do 50%. Smanjuje se temperatura kože ruke i podlaktice;
  • III stupanj - natečenost pokriva meka tkiva ramenog zgloba, stalno se promatra, ne nestaje. Istodobno su tkiva gusta, budući da su integumenti i potkožna masno tkivo sklerozirani - uočava se njihova značajna klijavost s vezivnim tkivom. Koža se ne može stezati. Volumen gornjeg ekstremiteta na dijelu lezije povećava se za 50-70%. Uočava se smanjenje temperature kože na dijelu šake i podlaktice;
  • IV stupanj - gornji udovi otečeni, deformirani, pokreti ograničeni na nemogućnost njihova izvođenja. Čirevi se pojavljuju na koži - posljedica trofičkih poremećaja (povezanih s prehranom tkiva). Volumen zahvaćenog ekstremiteta povećao se za 70% i više. Smanjuje se temperatura kože ruke, podlaktice i ramena..

simptomi postmastektomijski edem

Glavni znakovi postmastektomijskog sindroma su:

  • oticanje mekih tkiva;
  • bol;
  • poremećaji kože;
  • poremećaji osjetljivosti;
  • poremećaji kretanja.
Važno je

Edem mekih tkiva ruke i prsnog koša vodeći je simptom postmastektomijskog sindroma, stoga se nazivao postmastektomijski edem (MIP)..

U ranim stadijima pacijent je zabrinut zbog oticanja prstiju i šake, koji se pojavljuje u kasnim poslijepodnevnim satima (osobito nakon fizičkog napora), a prati ga osjećaj težine. Karakteristično je da je ženi teško staviti na ili skinuti prsten. Do jutra oteklina potpuno nestaje.

Daljnjim razvojem opisane patologije edem prekriva meka tkiva viših mjesta - podlaktice, ramena, ramenog pojasa. Sa značajnim napredovanjem, meka tkiva polovice vrata i gornjeg dijela prsnog koša (posebice supraklavikularne regije) mogu nabreknuti sa strane lezije..

U početnim stadijima edema, koža ostaje normalna. Kako bolest napreduje, koža postaje blijeda s plavičastom nijansom, suha, ljušti se, teško je uzeti u naboru, jer ispod tkiva postaje gusto.

Smanjena osjetljivost (parestezija) javlja se u više od 50% bolesnika - to je:

  • utrnuti osjećaj;
  • osjećaj bockanja u koži.

Bol se javlja kako napreduje post-mastektomijski sindrom. Njihove karakteristike:

  • lokalizacija - po cijeloj ruci sa strane lezije;
  • na raspodjelu - zrači (dati) u ramenu, vratu, prsnom zidu od strane poraza;
  • po prirodi - može biti i glupa i oštra, goruća;
  • u intenzitetu, isprva beznačajan, kako se povećava progresija bolesti;
  • na pojavu - može biti kratkotrajna (za tupu i pekuću bol) i produljena (za tupu bol).
Važno je

Kršenja pokreta gornjeg uda s postmastektomijskim sindromom mogu biti od manjeg do gotovo potpunog gubitka motoričkih sposobnosti. Oni su pogoršani razvojem edema..

Ruski znanstvenici su predložili razlikovanje između takvih stadija bolesti kao:

  • pretklinički - nema subjektivnih smetnji, simptomi se ne pojavljuju tijekom dana, opseg ramena se ne mijenja, koža je normalna. Povećanje volumena ozlijeđene ruke nije veće od 150 ml;
  • početna - postoje pritužbe umjerene težine i boli u ruci, u večernjim satima dolazi do povremenog oticanja pojedinih dijelova ruke ili cijele ruke, koža postaje blijeda, može se uhvatiti samo u grubom naboru. Povećanje volumena kraka sa strane lezije je 150-300 ml, opseg ramena je 1-2 cm;
  • umjerena kršenja - pritužbe su iste, oteklina se stalno promatra, do jutra ne prolazi. Koža je blijeda s plavičastim nijansama, teško je uhvatiti u nabor. Gornji ud na strani lezije povećan je za 300-500 ml volumena i za 4-6 cm oko ramena;
  • izraženi poremećaji - pacijent se žali na prilično izraženu bol i poremećaj osjetljivosti. Tkiva nisu samo edematozna, već i gusta, ruka postaje deformirana, ružna, djelomično se gubi njezina funkcionalnost. Volumen zahvaćenog ekstremiteta povećan je za 500-700 ml, a porast u opsegu ramena je do 6 cm;
  • opterećeni postmastektomijski edem - pacijenta muči teška bol u ruci, praktički je nesposobna za obavljanje bilo kakvih funkcija, treba ga poduprijeti na zavoju. Promatrani trofički poremećaji - osobito plavljenje i ulceracija kože. Volumen ruke se povećava za 700 ml i više, opseg ramena je veći od 6 cm..

dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na temelju pritužbi, anamneze (pojašnjava se prenesena mastektomija) i rezultata dodatnih ispitnih metoda (posebno pregleda)..

Tijekom fizičkog pregleda, stanje gornjeg ekstremiteta na dijelu izvedene mastektomije ocjenjuje se vizualno i palpacijom (palpirajuće) - i utvrđuje se sljedeće:

  • bojenje kože;
  • stupanj suhoće;
  • temperatura kože;
  • osjetljivost kože;
  • volumen u odnosu na zdravu ruku;
  • pokrivenost preko zgloba;
  • amplituda pokreta ekstremiteta u zglobu ramena.

Instrumentalne metode provode se kako bi se utvrdilo na kojoj razini su se razvile povrede vaskularnog sloja, koliki je stupanj oštećenja tkiva i funkcionalnost ozlijeđene ruke.. To su metode istraživanja kao što su:

  • limfografija - u limfni sustav se ubrizgava kontrastno sredstvo, snimaju se rendgenske slike, procjenjuje se stanje limfnih žila - posebno se određuju područja limfne stagnacije i procjenjuje brzina njegovog kretanja;
  • limfoscintiografija gornjih ekstremiteta - Izotopi se uvode u limfni sloj, zatim se limfni sustav ispituje pomoću posebnog tomografa, a stanje limfnog sustava procjenjuje se u boji. Metoda je gotovo zamijenila limfografiju;
  • obostrano skeniranje - to je kombinirano ultrazvučno i dopler određivanje brzine protoka krvi, prohodnost arterijskih i venskih žila, stanje tkiva zahvaćenog dijela tijela;
  • electroneuromyography - mjerenjem električnih potencijala procijeniti stanje neuromuskularnog aparata zahvaćenog ekstremiteta;
  • računalna tomografija (CT) - dijelovi računala omogućuju procjenu promjena u tkivima;
  • magnetska rezonancija (MRI) - mogućnosti i ciljevi su isti kao u primjeni CT-a.

Laboratorijske metode koje se koriste u dijagnostici postmastektomijskog sindroma su:

  • koagulogram - omogućuje procjenu sklonosti trombozi;
  • protrombinski indeks - ciljevi njegove definicije isti su kao i analiza koagulograma.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza postmastektomijskog sindroma provodi se s bolestima koji mogu izazvati limfostazu. Često ovo:

  • benigni i maligni tumori limfnog sustava;
  • flebitis - upala venskog zida;
  • tromboflebitis - upala venskog zida u kombinaciji s trombozom u lumenu vene.

komplikacije

Najčešće komplikacije postmastektomijskog sindroma su:

  • supraspinozni tendovaginitis - upala tetive i omotača tetive (vrsta spojke koja pokriva tetive) mišića koji ispunjava jastuče lopatice;
  • kronični bursitis - upala vrećica gornjeg ekstremiteta (šuplje šupljine, koje se nalaze u mišićima);
  • kontraktura gornjeg ekstremiteta - njegova trajna imobilizacija. Zapravo, to je sekundarna komplikacija, jer je kontraktura u 40% slučajeva komplicirana kroničnim burzitisom, što je izravna komplikacija postmastektomijskog sindroma;
  • Sindrom skalnog nousa - razvija se kod više od 99% žena nakon podvrgavanja mastektomiji;
  • brahioplexitis - upalna lezija brahijalnog pleksusa (zbirka živčanih vlakana koja odstupaju od spinalnih živaca);
  • polineuropatski poremećaji - oštećenje perifernih živaca gornjeg ekstremiteta s pojavom flacidne paralize (poremećaji kretanja), trofičkih poremećaja, poremećaja osjetljivosti;
  • erizipela - upala površinskih slojeva kože. Razvija se s III-IV stupnjem patologije;
  • Stuart Trivsov sindrom - nastanak limfangiosarkoma (maligni vaskularni tumor), čije je formiranje u ovom slučaju izazvalo izraženu dugotrajnu limfnu stagnaciju.

Zbog postmastektomijskog sindroma, žene mogu doživjeti:

  • smanjeno samopoštovanje;
  • neuroza - kompleks produljenih psihogenih poremećaja koji nastaju zbog dugotrajne iscrpljenosti središnjeg živčanog sustava;
  • depresivni sindrom - mentalna depresija. Depresija različite težine javlja se kod oko 25% svih žena s postmastektomijskim sindromom..

liječenje

Cilj liječenja postmastektomijskog sindroma je:

  • ublažavanje izljeva limfe iz zahvaćenog gornjeg ekstremiteta;
  • obnavljanje pokreta u zglobu ramena.

Glavni je konzervativni tretman, i to:

  • fizikalna i fizioterapijska stimulacija zahvaćene ruke;
  • liječničke preglede.

U svrhu fizičke i fizioterapeutske stimulacije zahvaćene ruke propisane su sljedeće:

  • strojna pneumatska kompresija (stiskanje) ruke od prstiju i ruke do ramenog pojasa;
  • tjelovježba;
  • nošenje zavoja;
  • fizioterapeutske metode - ultrazvučna, lagana i nisko-laserska terapija, elektromiostimulacija;
  • ručna i mehanička limfna drenaža;
  • masaža.

Osnove liječenja lijekovima su sljedeće:

  • benzopiron - eliminirati oticanje i upalu;
  • angioprotektori - štite zidove krvnih žila;
  • kapilarni stabilizatori - poboljšavaju protok krvi kroz male žile;
  • antiplateletna sredstva - sprečavaju adheziju trombocita i stvaranje krvnih ugrušaka;
  • psihoanaleptici i proteolitički enzimi - uklanjanje bolnog sindroma i neuro-motoričkih poremećaja;
  • sedativi - propisani za emocionalne poremećaje.

U liječenju postmastektomijskog sindroma koristi se kirurška metoda, ali rijetko. Svrha operacije je eliminirati postmastektomiju limfe. Da biste to učinili, održali ste:

  • rezbarenje ožiljnog tkiva, zamjena oštećenja vlastitim tkivom pacijenta;
  • stvaranje limfovenoznih anastomoza;
  • oslobađanje od adhezija supklavnih i aksilarnih vena.

Kirurško liječenje je prilično komplicirano, jer se provodi u nekoliko faza, traumatično je i teško ga je izvesti..

prevencija

Da bi se spriječio nastanak postmastektomijskog sindroma potrebno je sljedeće:

  • pravilan izbor vrste i opsega operacije za maligne tumore dojke;
  • usklađenost s tehnikom i algoritmom operacije;
  • na kraju prvog tjedna nakon kirurškog liječenja - izvođenje vježbi za nastavak pokreta u zglobu ramena, počevši od trećeg tjedna - samomasaža;
  • izbjegavanje intenzivnog fizičkog naprezanja i stiskanja ruku;
  • zaštita ruku od mastektomije od ozljeda u svakodnevnom životu ili na poslu.

pogled

Prognoza za postmastektomijski sindrom može biti različita..

Poremećaji koji se javljaju su prilično otporni na liječenje, ali rani tretman može smanjiti intenzitet edema i održavati normalnu funkciju ruku. U uznapredovalim uvjetima teže je eliminirati promjene koje su se pojavile kao manifestacija postmastektomijskog sindroma. Poteškoće u liječenju također mogu nastati zbog činjenice da je žena razvila depresivno stanje zbog post-mastektomijskog sindroma i da nije zainteresirana za liječenje..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik