kontrakture

Dupuytrenova kontraktura - što je to i kako se liječi

Dupuytrenova kontraktura je specifična patologija u kojoj se palmarne tetive pretvaraju u ožiljke. Zbog izražene proliferacije vezivnog tkiva, tetive postaju kraće, prsti (jedan ili više) više se ne mogu potpuno odcijepiti. Razvija se kontraktura, zbog čega je oštro narušena funkcionalnost četke. Pravi uzroci bolesti nisu poznati, ali je utvrđeno da je neinflamatorna.. 

Pacijent može samostalno otkriti prisutnost Dupuytrenove kontrakture - u području zahvaćenih tetiva nastaje gusto tkivo vezivnog tkiva, a četkica prestaje funkcionirati u istom volumenu..

Traumatolozi i ortopedi pokušavaju liječiti Dupuytrenovu kontrakturu konzervativnim metodama, ali bolest je sklona neizbježnoj progresiji pa se ne može bez kirurške intervencije..

Dupuytrenova kontraktura naziva se i palmarna fibromatoza..

Opći podaci

U području traumatologije i ortopedije Dupuytrenova kontraktura smatra se prilično čestom bolešću - prema različitim izvorima, incidencija je 3-10% od ukupnog broja svih patologija na ovom području, isključujući bilje..

Bolest se češće razvija kod muškaraca srednjih godina - 32-45 godina. Mlađa dob je rjeđa, ali ako se to dogodi, Dupuytrenova kontraktura napreduje brže, a nepovratne promjene mogu se ubrzano odvijati. Žene trpe manje od 6-10 puta manje od muškaraca, a sama bolest im je lakša i korisnija. U 50% svih kliničkih slučajeva patologija je bilateralna..

Obratite pozornost

Statistika lezija prstiju ruke u slučaju Dupuytrenove kontrakture je sljedeća: u otprilike 40% slučajeva trti prsten, u 35% je zahvaćen mali prst, u 16% - srednji prst, au 4-5% slučajeva javlja se u prvom i drugom prstu..

Bolest je vrlo neugodna, jer pacijent gubi sposobnost obavljanja bilo kojeg posla u kojem bi trebala biti uključena cijela ruka, jedan ili više prstiju..

U blagim slučajevima, postoji malo ograničenje proširenja, u kojem je nemoguće obaviti delikatan rad koji zahtijeva "nakit" pokret - vez, crtež, i tako dalje..

Ako bolest napreduje, može se razviti naglašena ukočenost, au teškim slučajevima ankiloza (potpuna nepokretnost). Istodobno se u patološki proces može uvući jedan prst ili nekoliko prstiju. U potonjem slučaju postoji opasnost od kršenja funkcionalnih sposobnosti četke u cjelini, doslovno postaje beskorisni dodatak osobe..

Uzroci Palmar Fibromatosis

Zbog prilično izražene prevalencije Dupuytrenove kontrakture, opisano je mnogo kliničkih slučajeva, prikupljeno je dovoljno statističkih podataka kako bi se izvukli zaključci o ovisnosti razvoja ove patologije o određenim čimbenicima. Međutim, pravi razlog zašto se fleksorske tetive prstiju počinju degenerirati u ožiljke i grubost još uvijek nije jasan.. Najpouzdanije su takve teorije o nastanku patologije, kao što su:

  • traumatski;
  • ustavna;
  • neurogeni.

Prema traumatskoj teoriji, nastanku Dupuytrenove kontrakture prethodi povreda integriteta fleksornih tetiva prstiju - oni su:

  • povezane s medicinskim intervencijama;
  • nastaju zbog nemedicinske traume.

Dupuytrenova kontraktura se češće razvija kod pacijenata koji su prošli ovu ili onu medicinsku intervenciju na dlanu. To mogu biti:

  • mala invazivna (povezana s uvođenjem tkiva) manipulacija;
  • puna kirurška intervencija.

U prvom slučaju to je često:

  • ekstrakcija stranog tijela iz mekih tkiva šake (dlan);
  • biopsija - sakupljanje sumnjivih tkiva u svrhu daljnjeg pregleda pod mikroskopom (osobito s pojavom tumora i sumnjom na njihovu malignu prirodu).

U drugom slučaju to je:

  • široko otkrivanje apscesa (ograničeni apscesi);
  • zatvaranje rana različite prirode;
  • plastična kirurgija kako bi se vratila funkcionalna sposobnost četke.

Smatra se da tijekom izvođenja svih glasovitih manipulacija i operacija mogu biti zahvaćene fleksorske tetive prstiju, tijelo reagira i, kao kompenzacija, "započinje" proces intenzivne proliferacije vezivnog tkiva, što u konačnici dovodi do cicatricial degeneracije tih struktura..

Češće nego nakon medicinskih intervencija na rukama, Dupuytrenova se kontraktura razvija u pozadini nemedicinske traumatizacije - naime, neko vrijeme nakon dobivanja rana:

  • usitnjeno;
  • rezati;
  • sjeckani;
  • rastrgan;
  • slomiti;
  • pucanj

i drugi.

Pretpostavlja se da je mehanizam izraženog ožiljka u ovom slučaju isti kao u slučaju Dupuytrenove kontrakture, koja je nastala nakon medicinskih manipulacija i operacija. Otkriveno je da se patologija češće formira nakon gnojnih rana šake - međutim, upalni proces nije uočen tijekom razvoja kontrakture, nastale su ožiljci nakon što su rane potpuno očišćene od gnoja..

U skladu s ustavnom teorijom, opisana se patologija razvija kod ljudi s određenom vrstom konstitucije (tjelesnosti), a posebice s određenim tipom vezivnog tkiva - sklon je ožiljcima, što rezultira Dupuytrenovom kontrakturom. Takve ožiljke su najizloženije palmarnoj aponeurozi zbog prirode strukture. Genetička pozadina te teorije još nije uspostavljena.

Neurogena teorija pojave Dupuytrenove kontrakture kaže da se patologija razvija zbog poraza perifernih živaca. Suština teorije: živčani impulsi više ne prolaze normalno duž zahvaćenih živčanih završetaka, zbog toga pregibne tetive prstiju ruke prestaju primati normalnu živčanu potporu, poremećena je regulacija procesa u njima na razini razmjene tkiva, a time i višak vezivnog tkiva. ožiljak.

Obratite pozornost

Razmatrana je uloga nasljednosti u formiranju ove patologije. U 25-30% svih dijagnosticiranih slučajeva Dupuytrenove kontrakture, ispostavilo se da su pacijenti imali krvne srodnike koji pate od iste bolesti..

Osim toga, neuspjeh različitih vrsta metabolizma smatra se razlogom za razvoj ove patologije. Ali takve bolesti u bolesnika s Dupuytrenovom kontrakturom nisu dijagnosticirane (na primjer, pretilost), a one beznačajne povrede metabolizma proteina, ugljikohidrata, masti ili soli, koje su otkrivene laboratorijskim istraživanjima, ne mogu se smatrati okidačkim mehanizmom bolesti. Štoviše, otkrivene su u osoba kod kojih su tetive fleksora bile u fiziološkoj normi.

Brojni autori raspravljaju o povezanosti razvoja opisane patologije i endokrinih poremećaja. Pacijenti s Dupuytrenovom kontrakturom često su se identificirali:

  • dijabetes melitus - neuspjeh metabolizma ugljikohidrata zbog nedostatka hormona inzulina;
  • poremećaji tiroidnih hormona - hipotiroidizam (nedostatak hormona) i hipertireoidizam (njihova prekomjerna sinteza);
  • kršenje proizvodnje kortikosteroida zbog kršenja nadbubrežne kore.

No, izravna veza između izraženih patologija i Dupuytrenove kontrakture nije dokazana - one se mogu razvijati neovisno jedna o drugoj..

Mehanički stres na njih se sumnja u ožiljnu degeneraciju fleksornih tetiva prstiju. Najčešće se promatra kada:

  • određenu radnu aktivnost - osobito vezanu uz podizanje i nošenje tereta;
  • bavljenje nekim sportovima - uglavnom dizanje utega (dizanje utega, udaranje čekića).

Međutim, slučajevi Dupuytrenove kontrakture kod ovih pacijenata su pomalo fiksirani da bi se utvrdilo da fizički napori na dlanovima i prstima izazivaju prekomjerni razvoj vezivnog tkiva s naknadnim formiranjem ožiljaka..

Razvoj patologije

Kada Dupuytrenova kontraktura ne utječe samo na elemente vezivnog tkiva - mogu se promatrati promjene na koži ruke.

Prvo, tetive infiltracije (zadebljanja) pojavljuju se u tetivama, koje su vidljive samo na razini tkiva. Nadalje, kako patologija napreduje, takve žarišta postaju veća, mogu se spojiti ili razviti u izolaciji. U zahvaćenom području povećava se broj fibroblasta (to su stanice koje proizvode kolagen i elastin) i fibroblasti (stvarna osnova vezivnog tkiva). Međustanična supstanca vezivnog tkiva (matrice) buja, postaje gusta. Kolagenska vlakna postaju veća.

Obratite pozornost

Cicatrizacija u slučaju Dupuytrenove kontrakture može se istodobno promatrati u tetivama svih zahvaćenih fleksora prstiju, ili "rastegnuti" u vremenu - prvo je zahvaćen fragment vezivnog tkiva jednog fleksora, zatim drugi, i tako dalje.

simptomi Dupuytrenova kontraktura

Klinička slika Dupuytrenove kontrakture je vrlo karakteristična, u većini slučajeva je teško zbuniti sa simptomima drugih bolesti. Na dlanu se oblikuje pečat u obliku čvora ili potkožnih žica (jedan ili više). Produžetak prstiju je ograničen..

U pravilu, početni znak Dupuytrenove kontrakture postaje pečat u području metakarpofalangealnih spojeva IV-V prstiju - drugim riječima, zgušnjavanje se pojavljuje na mjestu gdje se prsti "vežu" za dlan..

Nakon toga, gusti čvor koji je formiran polako, ali neizbježno će se povećati u veličini, a zatim se transformirati: od nje se odvajaju pramenovi - najprije do glavne falange prsta uvučene u patološki proces, a zatim do njegove srednje falange. Čini se da takvi pramenovi teže ka tetivi - ona postaje kraća, razvija se kontraktura - najprije u metakarpofalangealnom zglobu, a zatim u proksimalnom interfalangealnom zglobu (koji je dalje od vrha prsta i bliže dlanu)..

Koža oko zbijenog čvora je također transformirana. Njihove karakteristike:

  • gustoća je gušća, ali elastična, kako patologija napreduje, elastičnost se smanjuje;
  • prema odnosu s okolnim tkivima - postupno ih zalemiti;
  • reljef - na koži se pojavljuju izbočine u obliku izmjeničnih udaraca i udubljenja. Oni se formiraju vezanjem kože s temeljnim tkivima..

Kada pacijent pokuša ispraviti prst, čvor i niti postaju izraženiji, hrskavi, jasno vidljivi i vjerojatni..

Bolni sindrom za Dupuytrenovu kontrakturu nije tipičan. Samo svaka desetina pacijenata žali se na nelagodu u dlanu i prstima. Značajke boli:

  • lokalizacija - u području zahvaćenog dlana;
  • u smislu njihove distribucije, mogu ozračiti (dati) podlaktici, ponekad do ramena;
  • po prirodi - bolna, sužena;
  • u težini - podnošljivo;
  • na pojavu - bol je često povezana s pokušajima prisiljavanja dlana i obavljanja bilo kakvih radnji uz pomoć prstiju.

Tijekom opisane patologije postoje tri faza:

  • prvi;
  • drugi;
  • treći.

Značajke prve faze bolesti:

  • na dlanovnoj površini ruke otkrivaju čvrsti čvor promjera ne većeg od 0,5-1 cm;
  • ona također formira vrpcu, koja se nalazi na dlanu ili doseže područje metakarpofalangealnog zgloba;
  • rijetko se javlja palpacija (palpacija).

Karakteristike drugog stupnja bolesti:

  • pramenovi zbijeni, postaju grublji i žilavi, nepopustljivi, proteže se do glavne falange zahvaćenog prsta;
  • koža preko lezije također postaje grublja, zalemljena na dlanovnu aponeurozu;
  • na mjestu lezije formirane su depresije slične lijevcima, kao i uvučeni nabori;
  • zahvaćeni prst (ili prsti) prisiljeni su savijeni u metakarpofalangealnom zglobu pod kutom od 100 stupnjeva, nemoguće ga je ispraviti naporima samog prsta.

Obilježja trećeg stupnja patologije:

  • niti vezivnog tkiva proteže se do srednje falange zahvaćenog prsta (rjeđe - do nokta);
  • u zglobu koji se formira metakarpalnom kosti i falangom prsta, razvija se fleksijska kontraktura, prst na tom mjestu je savijen pod kutom od 90 stupnjeva ili manje;
  • izravnati prst u interfalangealnom zglobu je problematično, stupanj ograničenja varira;
  • u teškim ili zanemarenim slučajevima, susjedne falange zahvaćenog prsta nalaze se pod oštrim kutom jedna prema drugoj;
  • na pozadini takvih promjena od falanga moguće je subluksacija, u teškim slučajevima - ankiloza (potpuna imobilizacija s formiranjem ruke u obliku kandže).

Patologiju karakterizira progresivni tijek, stopa napredovanja može varirati i često ne ovisi o vanjskim čimbenicima.: kod nekih se bolesnika proteže godinama, kod drugih nekoliko mjeseci (od prvih znakova patologije do ukočenosti ili čak do potpune imobilizacije). U nekim slučajevima je moguća kombinirana varijanta u kojoj se progresija dugo ne promatra, ali se vrlo brzo razvija. Predviđanje napredovanja Dupuytrenove kontrakture je problematično.

dijagnostika

Dijagnoza Dupuytrenove kontrakture u većini slučajeva nije teško postaviti - ulogu imaju pacijentove pritužbe, podaci o anamnezi i karakteristični rezultati pregleda..

Fizički pregled procijenjen:

  • tijekom pregleda - opće stanje ruke kao cjeline i prsta odvojeno, položaj prstiju međusobno, stanje kože, prisutnost ili odsutnost deformiteta, funkcionalnost (liječnik traži od pacijenta da izvodi jednostavne manipulacije pomoću četke u cjelini i prsta odvojeno);
  • palpacija - prisutnost potkožnih deformiteta, bol u ruci, i ako je prisutna - njezina povezanost s pokušajima da se poduzmu bilo kakve radnje. Ako se očuva funkcionalna aktivnost šake i prstiju, procjenjuje se amplituda kretanja u svakom zglobu..

Dodatne instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja u dijagnostici Dupuytrenove kontrakture, u pravilu, nisu potrebne.  

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza Dupuytrenove kontrakture praktično nije potrebna zbog karakteristične kliničke slike..

komplikacije

Glavne komplikacije Dupuytrenove kontrakture su:

  • deformacija ruku;
  • djelomični poremećaj njezinih funkcionalnih sposobnosti;
  • potpuna imobilizacija ruke.

Liječenje Dupuytrenove kontrakture bez operacije i operacije

Radikalno osloboditi pacijenta od ove patologije je moguće samo uz pomoć kirurške intervencije. Također se koristi konzervativno liječenje, ali može biti učinkovito u vrlo ranim stadijima bolesti.. S progresijom bolesti, konzervativno liječenje je učvršćivačko i simptomatsko, s njim se ne može eliminirati progresivna kontraktura Dupuytrena. Ali može usporiti napredovanje bolesti - osobito razvoj ankiloze..

Osnove konzervativne terapije su sljedeće svrhe:

  • fizioterapiju;
  • kompleksna terapija vježbanja;
  • masaža;
  • uređaji za pričvršćivanje često su odstranjive udlage;
  • medicinska blokada.

Fizioterapijske metode koje su se dokazale u liječenju Dupuytrenove kontrakture uključuju:

  • UHF;
  • mikrovalni;
  • laserska terapija

i neke druge.

Niz vježbi za zahvaćenu ruku izvodi se pod liječničkim nadzorom, a cilj je povećati amplitudu pokreta u zglobovima. 

Masaža se propisuje istodobno s terapijom vježbanja, čiji je cilj rastezanje palmarne aponeuroze.

Uklonjive udlage fiksiraju prste u položaju produžetka, čime se “privikavaju” tetive na ispravan položaj. U pravilu se noću pričvršćuju za četku, a danju se uklanjaju..

Terapijska blokada izvedena s bolnim sindromom. Istodobno se koriste hormonski pripravci:

  • diprospan;
  • triamcinolon;
  • hidrokortizon

i drugi.

Lijek se miješa s agensom koji se koristi za lokalnu anesteziju i ubrizgava se na mjesto bolnog mjesta. U pravilu, pozitivan učinak jedne blokade opažen je unutar 6-8 tjedana. No, hormonska blokada mora se koristiti s oprezom..

Indikacije za izvođenje kirurške korekcije opisane bolesti su kako slijedi:

  • teška oštećena funkcija zahvaćene ruke;
  • progresija patologije;
  • kućne i industrijske neugodnosti koje nastaju kada Dupuytrenova kontraktura (čak i ako je sama malo izražena);
  • bolni sindrom.

Najčešće se operacija izvodi ako se razvije fleksijska kontraktura s kutom od 30 stupnjeva ili više. Glavni ciljevi operacije su:

  • izrezivanje tkiva koje je prošlo kroz rukotvorne promjene;
  • obnova pokreta u zglobovima.
Obratite pozornost

Operacije za uklanjanje Dupuytrenove kontrakture su među rekonstruktivnim i zahtijevaju mnogo vremena, pa se izvode pod općom anestezijom.. 

Za Dupuytrenovu kontrakturu razvijene su brojne tehnike kirurške intervencije. Njihov izbor ovisi o:

  • mjesto ožiljnog tkiva;
  • njegovu ozbiljnost;
  • prisutnost kožnih adhezija s temeljnim tkivima.

Tijekom operacije palmarni aponeuroza je potpuno ili djelomično izrezana. Ako su izražene adhezije (često su praćene stanjivanjem kože), tada će biti potrebno presađivanje kože slobodnim transplantatom kože..

Nakon operacije, četkica se fiksira neko vrijeme uz pomoć udlage u funkcionalno povoljnom položaju - s blago savijenim prstima..

Nakon nekog vremena nakon operacije propisan je kompleks vježbanja i masaže..

prevencija

Budući da su pravi uzroci pojave Dupuytrenove kontrakture nepoznati, specifične metode prevencije nisu razvijene.. Sljedeće akcije i mjere pomoći će smanjiti rizik od ove patologije:

  • pažljivo obavljanje svih medicinskih manipulacija na dlanu i prstima;
  • izbjegavanje ozljeda na tom području iu slučaju ozljeda - njihovo odgovarajuće liječenje;
  • prevenciju oštećenja perifernih živaca, i ako je već razvijena, pravodobno otkrivanje i liječenje;
  • kontrola metaboličkih procesa u tijelu;
  • prevencija, rano otkrivanje i otklanjanje endokrinih poremećaja;
  • vježbanje doziranja na dlanu i prstima.

pogled

Prognoza Dupuytrenove kontrakture je vrlo različita i ovisi o težini i brzini progresije bolesti. S pravovremenim kirurškim liječenjem i uključivanjem konzervativnih metoda četkice nakon nje se može obnoviti.

Kod nekih bolesnika (to se odnosi na slučajeve ranog početka i brzog napredovanja), patologija se može povući. Uglavnom, dijagnosticira se nekoliko godina nakon operacije, barem nekoliko desetljeća. U tom slučaju potrebna je ponovna kirurška intervencija..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik