kirurgija

Simptomi perforacije želuca, liječenje, učinci i projekcije

Perforacija želuca naziva se stvaranje probušene rupe u zidu ovog organa, što je praćeno otpuštanjem želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu..

Ovo patološko stanje nije zasebna bolest, već prati brojne gastroenterološke i kirurške bolesti..

Opći podaci

Obratite pozornost

Perforacija želuca uočena je u jednoj osobi na 5 tisuća odraslih - ova brojka se smatra visokom..

Ovo stanje može zakomplicirati mnoge bolesti želuca, ali najčešće se javlja kod čira na želucu - svaki deseti pacijent od svih dijagnosticiranih. A među svim uvjetima koji kompliciraju želučanog čira, to je promatrana u 15% svih kliničkih slučajeva.

Važno je

Najčešće su pogođeni mladići koji su u radnoj dobi - od 20 do 40 godina - (iako je u posljednjih 10 godina tendencija da pacijenti stariji od 50 godina i stariji pate od te patologije). Općenito, za muškarce, perforacija želuca iz različitih razloga javlja se 15-20 puta češće nego kod žena..

Vrh perforacije želuca pada u jesenskom i proljetnom razdoblju. To se objašnjava sezonskim pogoršanjem peptičkog ulkusa u želucu - upravo s tom dijagnozom najčešće dolazi do perforacije želuca..

Povreda integriteta želuca zbog drugih, ne-ulceralnih razloga čini oko 10% svih kliničkih slučajeva - djeca školskog uzrasta i mladi u dobi od 20 do 30 godina pate uglavnom.

Pojava ove patologije ne samo da sama po sebi stvara probleme, već i signalizira činjenicu zanemarivanja bolesti - loša dijagnoza ili njezina potpuna odsutnost

razlozi

Perforacija želuca je najčešća kod bolesti i patoloških stanja kao:

  • dugotrajno i povremeno pogoršava želučani čir. Prilikom utvrđivanja koliko dugo se čir može vidjeti u bolesnika, treba imati na umu da stariji ljudi nemaju ulkusnu povijest, jer takvu dob (od 60 do 70 godina, ponekad starija) karakterizira izbrisana klinička slika bolesti;
  • uvjeti šoka;
  • zlouporaba alkohola;
  • neprikladan i nekontroliran lijek određenih farmakoloških skupina;
  • prejedanje;
  • produljeno fizičko i psiho-emocionalno prenaprezanje (iako su slučajevi perforacije želuca opisani i na pozadini akutnog ulkusa nastalog munjom zbog izražene stresne situacije);
  • infektivnog agensa - osobito, prisutnost u želučanoj šupljini Helicobacter pylori. Treba imati na umu da je ovaj patogen pronađen u 95% bolesnika s peptičkim ulkusom, ali akutni ulkusi u većini slučajeva nisu povezani s njim.

Čimbenici koji izravno doprinose perforaciji želuca na mjestu ulceracije su:

  • sporo, ali postojano uništavanje svih slojeva želuca klorovodičnom kiselinom koju proizvode vlastite stanice;
  • povišeni tlak u gastričkoj šupljini;
  • prisutnost infektivnog agensa.

Bolesti su istaknute, protiv kojih se najčešće javlja rupa u zidu želuca. Ovo je:

  • ljekoviti čirevi (u pozadini uzimanja lijekova koji agresivno djeluju na stijenku želuca);
  • neke endokrine poremećaje. Najznačajniji od njih je Zollinger-Ellisonov sindrom - formiranje specifičnog tumora u gušterači ili dvanaesniku, koji proizvodi gastrin, hormon koji stimulira proizvodnju pepsina u želucu, čime se povećava kiselost želučanog okruženja, a time i ulcerogeni (ulcerozni) a) djelovanje na sluznicu želuca;
  • hepatogeni ulkusi (pojavljuju se na pozadini promjena u jetri);
  • pankreatogeni ulkusi (formirana u patologiji gušterače);
  • akutni ulkus na pozadini Crohnove bolesti - granulomatozne lezije cijelog gastrointestinalnog trakta, uključujući želudac.

Osim toga, akutni perforirani čir na želucu može biti komplikacija bolesti drugih organa i sustava - najčešće je to:

  • akutni infarkt miokarda (uglavnom ekstenzivan);
  • bolest opeklina - promjena u mnogim organima i sustavima s opeklinama na određenom mjestu;
  • moždani udar je kršenje cerebralne cirkulacije u ishemičnom obliku (nedostatak kisika) ili hemoragičnom (hemoragijsko krvarenje u tkivu mozga).

Tijek bolesti

Perforacija želuca može se pojaviti u nekoliko oblika:

  • tipičan oblik - s njim, želučani sadržaj (djelomično probavljena hrana, želučana sluz, želučana sekrecija) kroz patološki otvor koji se formira u želučanom zidu prodire u trbušnu šupljinu, ulazi u površinu parijetalne (unutarnje stijenke želuca) i visceralna (pokriva organe trbušne šupljine) i započinje razvoj peritonitisa;
  • atipični oblik - perforacija se formira u želučanom zidu, ali je pokrivena obližnjim organima i tkivima. Mogu biti: veći omentum (masna pregača, slobodno visi u trbušnoj šupljini i pokrivajući organe), gušterača, lijevi režanj jetre, petlja tankih (češće) ili debelih (rjeđe) crijeva, nabori sluznice želuca, fragment hrane;
  • s razvojem penetracije - u isto vrijeme, dno perforacije ne otvara se u trbušnu šupljinu, već se "naslanja na" susjedne organe, čir na njih puzi - u njima počinje proces uništavanja tkiva..

Najčešće se perforacija želuca odvija na takvim mjestima ovog organa kao:

  • prednji zid;
  • stražnji zid;
  • veća zakrivljenost
  • mala zakrivljenost.

simptomi

Klinička slika perforacije želučane stijenke vrlo je raznolika i ovisi o stupnju tog patološkog stanja..

Tijekom perforacije želuca postoje tri uzastopne faze:

  • šok;
  • lažno (ili imaginarno) blagostanje;
  • upala trbušne maramice.

Faza šoka počinje od trenutka kada probije zid želuca, a njegov sadržaj padne na površinu listova peritoneja.. Glavne kliničke manifestacije ove faze su sljedeće:

  • bol u trbuhu;
  • pogoršanje općeg stanja;
  • promjene u ponašanju pacijenta.

Značajke boli:

  • dolazi iznenada - to je nepodnošljiva bol, koju pacijenti karakteriziraju na sljedeći način: "Kao nož izboden u trbuh" - stoga ga nazivaju i bodežom;
  • lokalizacija - najprije se pojavljuje u epigastriju (gornji kat trbušne šupljine), a zatim se brzo širi po trbuhu;
  • na zračenje - u osnovi ne daje nigdje;
  • silom - najjače mučenje;
  • po manifestaciji - konstantna, povećava se s progresijom patoloških promjena u abdomenu zbog iritacije kiselim želučanim sadržajem listova peritoneuma.

Uočene su sljedeće promjene u ponašanju pacijenta:

  • uzbuđenja;
  • bolesna žurba, ne pronalazeći mjesto za sebe, viču.

Stupanj lažne dobrobiti dolazi 6-7 sati od početka bolesti. Pacijent se osjeća bolje, bol se smanjuje, a ponekad može potpuno nestati. Ova faza može trajati i do dvanaest sati, ali obično traje nekoliko sati, a zatim se pacijent opet pogoršava..

Nakon faze imaginarnog blagostanja dolazi do neizbježnog pogoršanja zbog razvoja faze peritonitisa. Uočeni su takvi klinički znakovi:

  • povećana bol u trbuhu;
  • stanje sumraka;
  • smanjenje količine urina oslobođenog dnevno - do anurije (potpuna odsutnost).

U atipičnom obliku, kada je rupa formirana u stijenci želuca prekrivena fragmentima susjednih tkiva ili hrane, simptomi su isti, ali manje izraženi, jer kiseli sadržaj želuca može ući u trbušnu šupljinu u ograničenim količinama. Također, peritonealna iritacija može biti ograničena ako postoji mnogo adhezija u trbušnoj šupljini - ne dopuštaju širenje kiselog želučanog sadržaja po trbuhu.. Atipični protok s pokrivenim perforacijama može biti:

  • kratkoročno, kada se predmet koji zatvara otvor u želucu pomiče i atipični oblik pretvara u uobičajeni oblik perforacije;
  • dugotrajan - želučani sadržaj istodobno ulazi u trbušnu šupljinu, a zatim ne izlazi iz želuca, jer se otvori zatvaraju u obližnjim organima i tkivima (taj učinak olakšava brz razvoj lokalnog peritonitisa, kada se formira velika količina fibrina, koji “štapi” susjedne organe u želudac na mjestu perforacije).
Obratite pozornost

Obložen oblik perforacije želuca može protjecati mnogo lakše, u nekim slučajevima čak i samoizlječenje.

komplikacije

Tipične komplikacije želučane perforacije su:

  • peritonitis;
  • septička lezija tijela;
  • različite vrste šoka (temelji se na naglašenom narušavanju mikrocirkulacije tkiva) - osobito boli i septičke.

dijagnostika

Važno je

Simptom boli iz bodeža, prolivene boli u trbuhu, naglog pogoršanja bolesnikovog stanja i povijesti peptičkog ulkusa omogućit će dijagnozu perforacije želuca s visokim stupnjem sigurnosti..

Dijagnoza će potvrditi podatke fizičkih, instrumentalnih i laboratorijskih istraživanja.. Potrebno je bojati se pokrivene perforacije - s njom simptomi mogu biti zamagljeni, a dijagnoza će biti pogrešna, ali u bilo kojem trenutku može doći do pomicanja pokrovnih organa ili tkiva, a sadržaj želuca će ponovno ući u trbušnu šupljinu (usprkos činjenici da je peritoneum već ugrožen).

U fazi udara, fizički podaci su sljedeći:

  • kada se gleda - čak iu izgledu pacijenta, možemo navesti brzo pogoršanje općeg stanja. U pokušaju da ublaži stanje, pacijent zauzima prisilan položaj - leži na boku, pritiska koljena na želudac (tzv. Fetalni položaj u kojem se smanjuje istezanje i iritacija peritoneuma). Koža i vidljive sluznice su blijede i vlažne, jezik ostaje vlažan, ali blago obložen bijelim cvatom, čija će se količina povećati s napredovanjem patologije;
  • palpacija (palpacija) trbuha - javlja se naglašena napetost abdominalnog zida, jaka bol u trbuhu, ali simptomi peritonealne iritacije odsutni su ili su blagi;
  • udaranje (trzanje) trbuha - opažena je i bol u trbuhu;
  • tijekom auskultacije (slušanje fonendoskopom) trbuha - podaci u ovoj fazi nisu jako informativni, iako se već može pojaviti slabljenje peristaltičke buke.
  • s hemodinamskom kontrolom - puls postaje rjeđi (ponekad - donja granica norme, koja nikada nije opažena kod određenog pacijenta), krvni tlak se smanjuje.

U fazi imaginarnog blagostanja, fizički podaci će biti sljedeći:

  • na pregledu se vizualno utvrdi da je pacijent bolji, da je aktivniji, da više nije u prisilnom položaju, da može promijeniti svoje držanje, ali i dalje pokriva želudac rukama. Koža i sluznice su umjereno blijede, jezik je vlažan, obložen umjerenom količinom bijele patine;
  • s palpacijom trbuha - njezina napetost se blago smanjuje, ali se pojavljuje oteklina i postupno se povećava, bol je nešto manja nego u stupnju šoka;
  • s udaraljkama - bol u trbuhu;
  • tijekom auskultacije - peristaltička buka oštro slabi i nestaje, razvija se "tihi trbuh";
  • s hemodinamskom kontrolom - povećava se brzina pulsa, javljaju se aritmije, krvni tlak ostaje nizak (gotovo je na istoj razini kao u prethodnoj fazi).

U fazi peritonitisa utvrđeni su sljedeći podaci fizičkog pregleda:

  • nakon pregleda, vrlo je primjetno da se opće stanje pacijenta pogoršava, pogoršanje napreduje. Pacijent je inhibiran, reakcija na ono što se događa oko nje je usporena. Želudac je otečen. Koža dobiva karakterističnu zemljano sivu boju, prekrivenu ljepljivom na dodir, a tu je i izražena bljedilo vidljivih sluznica. Jezik je suh, prekriven bijelim, a uz napredovanje bolesti - prljavi cvat;
  • s palpacijom trbuha - izražena napetost prednjeg trbušnog zida (kirurzi kažu: "Želudac je poput daske"), snažni bolovi u trbuhu, uočeni su simptomi peritonealne iritacije;
  • abdominalna auskultacija - odsutan je peristaltički šum. U rijetkim slučajevima može doći do zvukova crijevne buke..

Glavna potvrda perforacije želuca su instrumentalne metode dijagnoze, i to:

  • Panoramska fluoroskopija i grafički prikaz abdominalnih organa - zahvaljujući tome, moguće je detektirati plin i efuziju u trbušnoj šupljini, koja se ovdje pojavila zbog njihovog prodora iz želuca;
  • ultrazvučni pregled trbušne šupljine (ultrazvuk) - može se koristiti za otkrivanje izljeva u trbušnoj šupljini;
  • ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS) - pomoću endoskopa vizualno se detektira patološki otvor u stijenci želuca. EFGDS treba provoditi oprezno, tako da ako endoskop slučajno udari u lumen otvora, ne bi se trebao proširiti i pogoršati izlaz želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu;
  • dijagnostička laparoskopija - provodi se ako se u vrijeme postavljanja dijagnoze pojave sumnje, a sumnja se i na atipičnu (pokrivenu) perforaciju želuca;
  • dijagnostička laparotomija - u slučaju nejasnih ili nejasnih simptoma, kirurzi mogu izvesti prednji abdominalni otvor s dijagnostičkom svrhom. Kada se perforacija potvrdi, dijagnostička laparotomija automatski postaje normalna terapijska operacija, tijekom koje se eliminira rupa u stijenci želuca i učinci perforacije..

Laboratorijske dijagnostičke metode nisu presudne u dijagnostici probave u želucu, ali se koriste u složenoj dijagnostici za dobivanje opće slike - koriste:

  • kompletna krvna slika - povećanje broja leukocita i ESR potvrđuje progresiju upalnog procesa u peritonitisu;
  • urina - kod izraženog peritonitisa količina urina se smanjuje, specifična težina se povećava, crvene krvne stanice i bijele krvne stanice se nalaze u mokraći.

Diferencijalna dijagnostika

Mnogi simptomi koji se javljaju tijekom perforacije želuca također su karakteristični za druge bolesti i stanja koja su uključena u skupinu patologija akutnog abdomena. Diferencijalna dijagnoza želučane perforacije trebala bi se provoditi s patologijama kao što su:

  • akutna upala slijepog crijeva;
  • akutni holecistitis;
  • akutni pankreatitis;
  • nekroza gušterače;
  • jetrena kolika;
  • bubrežna kolika;
  • uništavanje (raspadanje) malignog tumora;
  • trauma u trbuhu;
  • intestinalna mezenterična vaskularna opstrukcija.

Također, perforacija želuca se u nekim slučajevima mora razlikovati od bolesti ne samo probavnog i drugih sustava - najčešće je to:

  • pucanje aneurizme (protruzija) abdominalne aorte;
  • infarkt miokarda;
  • donja upala pluća ili upala pluća s drugom lokalizacijom, komplicirana pneumotoraksom (prodor zraka u pleuralnu šupljinu) ili upala pluća (upala pleuralnih listova).

liječenje

Prilikom perforacije želuca pacijenta hitno je hospitaliziran u kirurškom odjelu gdje se priprema za kiruršku intervenciju.. Koristi se i konzervativna terapija - njezina svrha:

  • priprema pacijenta za operaciju;
  • korekcija poremećaja koji su se pojavili u tijelu zbog peritonitisa.

Osnove konzervativne terapije su sljedeće svrhe:

  • glad;
  • postavljanje nazogastrične cijevi za uklanjanje sadržaja želuca;
  • masivna infuzijska terapija - fiziološke otopine, elektroliti, glukoza, proteinski pripravci, krvne komponente (svježe zamrznuta plazma) se injiciraju intravenozno;
  • terapija antibioticima - kako bi se spriječili učinci peritonealne infekcije, a ako je već razvijena, eliminirati ih;
  • hormonski lijekovi - koriste se za kršenje hemodinamike, koja se može razviti zbog stanja šoka pacijenta.

Svrha operacije je zaustaviti protok želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu.. U slučaju perforacije, takve se kirurške metode koriste kao:

  • zatvaranje otvora u želucu. Izvodi se u slučaju akutnog ulkusa, kada nije uočeno produljeno produljenje tijeka peptičkog ulkusa, što znači da nema vidljivih promjena u stijenci želuca. Šivanje se provodi i kod starijih pacijenata, kada je povećan opseg operacije opasan (zbog kirurških i anestetičkih rizika);
  • izrezivanje rubova čira i šivanje rupe;
  • ako postoji povijest čireva, zatim, uz šivanje perforacije ili šivanje s izrezivanjem rubova čira, obavite sjecište vagusnog živca, čime se smanjuje proizvodnja kiseline u želucu i rizik od daljnjeg razvoja peptičkog ulkusa;
  • ako je perforacija uzrokovana značajnim promjenama zbog produljenog peptičkog ulkusa, tada se provodi djelomično odstranjivanje želuca;
  • ako se u konačnom, piloričnom dijelu želuca dogodila perforacija ulkusa, tada se provodi njegova plastičnost.
Obratite pozornost

Nedavno, endoskopsko liječenje ove patologije postaje sve popularnije, kada se endoskop umeće u trbušnu šupljinu kroz malu rupu u trbušnoj stijenci, a tamponada (poklopac) rupe formirane u želučanoj stijenci umetne se u trbušnu šupljinu..

Ako je perforacija želuca uzrokovana peptičkim ulkusom, nakon operacije bolesnika treba pažljivije ispitati i propisati konzervativno liječenje peptičkog ulkusa.. U svojoj srži:

  • dijetalna hrana;
  • antibiotska terapija usmjerena na uklanjanje Helicobacter pylori;
  • ukidanje nesteroidnih protuupalnih lijekova koji izazivaju stvaranje želučanih ulkusa;
  • premazima koji štite želučanu sluznicu od agresivnih čimbenika.

Takav tretman je potreban da bi se spriječila ponovna perforacija stijenke želuca..

prevencija

Osnova prevencije želučane perforacije je tzv. Sekundarna prevencija - tj. Prevencija svih bolesti i stanja koja mogu biti komplicirana perforacijom želučanog zida.. Prije svega, pazite:

  • čir želuca;
  • oštećenje alkohola na želučanom zidu;
  • neadekvatan unos određenih lijekova (prvenstveno nesteroidnih protuupalnih);
  • produljeni psiho-emocionalni stres.

Također treba prestati pušiti, jer nikotin krade tkivo želuca - smanjuje opskrbu krvlju, a time i sposobnost regeneracije (vraćanje).

Bolesnici s čira na želucu trebaju biti u ambulanti i povremeno podvrgnuti pregledu gastroenterologa.

pogled

Prognoza perforacije stijenke želuca je uvijek ozbiljna., budući da promjene na peritoneumu zbog djelovanja kiselog sadržaja želuca brzo padaju na nju, štoviše, pogoršanje općeg stanja tijela se pogoršava zbog bolnog šoka. Kašnjenje u postavljanju ispravne dijagnoze pogoršava šanse pacijenta.

U dobi od 20-45 godina, smrtnost od želučane perforacije je od 1 do 5%. Kod starijih bolesnika ovaj se pokazatelj može povećati nekoliko puta..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik