Uzroci, simptomi, liječenje jetre

Jetrena koma - teška depresija središnjeg živčanog sustava koja se javlja zbog zatajenja jetre.

Ovo je hitan slučaj koji zahtijeva ne samo medicinsku pomoć, već i trenutne mjere - inače pacijent ne preživi..

 

Opći podaci

Kod zatajenja jetre (depresija svih funkcija jetre koje se razvijaju u pozadini mnogih bolesti), hematska koma se ne javlja odmah. Njemu prethodi hepatična encefalopatija - poremećaji mozga do kojih dolazi zbog teške bolesti jetre i, kao posljedica toga, stvaranje toksičnih proizvoda koji uzrokuju razaranje (uništavanje) živčanih stanica..

Jetrena koma je jedan od najtežih izvanrednih stanja.. To je bolest koja je teško ispraviti i često je fatalna, čak i na pozadini kompetentne intenzivne njege u uvjetima visoke dijagnostičke i terapijske podrške..

Obratite pozornost

Teško oštećenje mozga opaženo je u 30% svih bolesnika s oštećenjem jetre, pretvoreno u komu.

razlozi

Neposredni uzrok jetrene kome je dekompenzacija oboljenja jetre, kod kojih su smanjene mnoge od njegovih funkcija. Često su to kronične bolesti jetre, iako akutni destruktivni poremećaji također mogu dovesti do zatajenja jetre i kome.. Najčešće bolesti koje potiču razvoj jetrene kome mogu biti sljedeće patologije:

• broj ciroze - primarni bilijarni, virusni, alkoholni, toksični, stagnirajući;
• razni oblici hepatitisa - virusni, alkoholni, steatohepatitis (s odlaganjem masnih čestica u jetri), autoimuni, lijek;
• različite vrste hepatoza - neupalne i ne-neoplastične hepatične lezije karakterizirane metaboličkim poremećajima u stanicama jetre. Najčešće je to pigmentirana, akutna i kronična masna, kronična kolestatska (sa stazom žuči) hepatoza, akutna toksična degeneracija jetre;
• maligni tumori - hepatocelularni karcinom, kolangiokarcinom, hepatoblastom, mješoviti rak;
• nasljedne bolesti - hemohromatoza (taloženje željeza u stanicama jetre), Konovalov-Wilsonova bolest (nakupljanje bakra u tkivima jetre), Gilbertov sindrom (taloženje lipofuscin pigmenta u hepatocitima, koji se nazivaju i trošenje pigmenta).

U većini slučajeva, jetrena koma ne dolazi jednostavno u pozadini takvih bolesti i pogoršanja njihovog tijeka - tzv. Neuspjeh kompenzacije, čiji je uzrok, pak,:

• gastrointestinalno krvarenje (i kronično i akutno);
• dugotrajno alkoholno iskustvo;
• difuzni peritonitis (osobito gnojni);
• septička lezija tijela;
• anestezija uz upotrebu lijeka ftorotana;
• kronična crijevna opstrukcija zbog različitih patologija debelog crijeva;
• duge teške abdominalne operacije pod endotrahealnom anestezijom;
• uzimanje brojnih lijekova - najčešće sedativa (sedativa), narkotičkih i ne-narkotičkih analgetika, anti-tuberkuloznih lijekova svih triju razreda učinkovitosti, diuretika (diuretika).

Manje često se javlja hematska koma na pozadini takozvanog fulminantnog zatajenja jetre - to jest, takvog, koji se, pak, može razviti naglo, bez prethodne bolesti jetre.. Ova rijetka patologija javlja se uglavnom kod bolesti i stanja kao:

• izloženost hepatotoksičnim (tj. ciljanim stanicama jetre) otrovima - to može biti trovanje nejestivim gljivama, alkoholom (krivotvorenim ili običnim, ali velikim dozama), nitratima, pesticidima, industrijskim otrovima;
• teške zarazne bolesti, i nespecifične (gripa, parainfluence) i specifične (tuberkuloza);
• intraoperativni šok - hemoragijski (od gubitka velike količine krvi), bol.

U 17% svih kliničkih slučajeva uzrok jetrene kome još uvijek nije poznat..

Razvoj države

Jetrena koma je terminalna (završna) faza oštećenja mozga (encefalopatija). Sa stajališta biokemijskih procesa, njegov važan mehanizam je uništavanje (oštećenje) moždanih stanica zbog izloženosti endogenim toksinima (tj. Proizvedeno samim tijelom kao rezultat poremećaja u njegovoj aktivnosti). Najčešće su to tvari s otrovnim svojstvima, kao što su:

• amonijak;
• masne kiseline;
• fenoli.

Formirajući se u debelom crijevu, amonijak ulazi u sustav portalne vene i ulazi u hepatocite kroz žile - ali, suprotno očekivanjima, nije uključen u normalan ciklus njegove obrade i neutralizacije (to je tzv. Ornitinski ciklus). Brzina fizioloških transformacija amonijaka naglo se smanjuje, a toksični proizvodi, koji se proizvode u različitim fazama njegove obrade, počinju teći u opću cirkulaciju.. Takvi toksini utječu jedni na druge i "jačaju" jedni druge - kao rezultat toga:

• njihova sposobnost prodiranja pojačana je kroz krvno-moždanu barijeru (fiziološku barijeru koja normalno štiti moždane stanice od ovdje i učinci toksičnih tvari koje su slučajno unesene u krvotok);
• poremećena regulacija vode i soli unutar moždanih stanica.

Takvi čimbenici (osobito neuspjeh vode i soli) dovode do nakupljanja tekućine u moždanim stanicama. Tu je oticanje moždanog tkiva.

Štetan učinak toksina na moždane stanice nastale uslijed neuspjeha u jetri također je sljedeći:

• krše slijed energetskih procesa u živčanim stanicama;
• smanjiti brzinu obrade glukoze, bez koje je mozak ne može asimilirati;
• provociraju kisikovo izgladnjivanje neurona.

Sva ova tri procesa ne samo da štete samim moždanim stanicama, već također pojačavaju njezino oticanje, te tako svaki izaziva dvostruki udarac neuronima..

Najnegativnija posljedica cerebralnog edema je umetanje debla. (premještanje između drugih struktura ili u veliki okcipitalni foramen, koji je pun intenzivnog stiskanja i kritičnog kršenja njegove vitalnosti).

Važno je

Klin mozgova je glavni uzrok smrti u 82% svih kliničkih slučajeva jetrene kome.

Simptomi jetrene kome

U srcu klinike u jetri su:

• neuropsihijatrijski simptomi - manifestacije središnjeg i perifernog živčanog sustava;
• znakove zatajenja jetre.

Kliničke manifestacije jetrene kome ovise o njegovom stadiju.. Postoje dvije faze tog stanja:

• plitko (ili početno);
• duboko.

Tijekom plitke faze jetrene kome, utvrđuju se ti neuropsihijatrijski znakovi:

• svijest je odsutna;
• reakcija na izražene bolne podražaje (ugađanje, injekcije) ostaje;
• očuvani su refleksi kao što su ždrijelo (pojavu pokreta povraćanja kod nadraživanja bilo kojeg objekta stražnjeg zida ždrijela) i rožnice (zatvaranje kapaka kao odgovor na iritaciju rožnice);
• zjenice su proširene, oslabljen odgovor na svjetlo;
• moguće su nevoljno mokrenje i defekacija (pražnjenje rektuma);
• patološki refleksi Žukovskog su fiksni (neurološki čekić se lako lupka po srednjem dijelu površine tabana odmah ispod prstiju, prsti od drugog do petog nevoljno se savijaju kao odgovor na iritaciju), Babinsky (koža na vanjskom rubu potplata je iritirana davanjem udarca, kao odgovor na iritaciju prvog prsta. stopala unbent) i drugi;
• postoje grčevi;
• određena je tzv. krutost udara ekstremiteta - pacijentove ruke i noge su kao drvene, ne savijaju se ili se teško savijaju u zglobovima;
• unatoč činjenici da su pacijenti nesvjesni, neki od njih imaju male pokrete - hvatanje, žvakanje.

Tijekom dubokog stadija jetrene kome, utvrđuju se ti neuropsihijatrijski znakovi:

• pacijent nema svaku reakciju na bilo kakve iritante - bolne (štipanje, bockanje), temperature (pridaje hladni ili zagrijani predmet koži), mirisne (stavljanje vune u nos s amonijakom);
• uočena je apsolutna arefleksija (nedostatak refleksa). Ne uključuje se refleks rožnice i reakcija pacijentovih zjenica na usmjereni snop svjetla;
• uslijed paralize (neuspjeha) sfinktera mokraćnog mjehura i rektuma dolazi do nevoljnog mokrenja i defekacije;
• Često moguće generalizirane (raširene) klonske konvulzije (nehotično trzanje mišića i pojedinačnih mišićnih vlakana uslijed promjene tonusa mišića).

Znakovi zatajenja jetre manifestiraju se u svim fazama jetrene kome. Najčešći su sljedeći:

• intgumenti, bjeloočnice i vidljive sluznice žutice;
• Tipični miris jetre osjeća se iz usta pacijenta - slatka i slatka;
• primjećuje se hemoragijski sindrom - mogu postojati gastrointestinalno, uterinsko, nazalno krvarenje, točkasta krvarenja u koži i sluznicama;
• povećao se broj otkucaja srca;
• krvni tlak je smanjen;
• temperatura tijela je povišena.

Važno je

Apogej dubokog stadija jetrenog stadija - zastoj disanja (posebno zbog poraza respiratornog centra).

Uz edem mozga, najčešći uzroci smrti mogu biti:

• generalizirane infektivne komplikacije, septička lezija tijela i, posljedično, infektivno-toksični šok (depresija aktivnosti mozga otrovnim proizvodima koje zahvaćena jetra ne može neutralizirati);
• zatajenje bubrega;
• naglašena smrt jetrenog tkiva, što dovodi do dvostrukog učinka - oštra inhibicija funkcija jetre i toksični učinak na mozak na proizvode nekroze jetrenog tkiva;
• plućni edem.

dijagnostika

Znakovi kome su karakteristični. Zadaća liječnika je da utvrdi da ima hepatičko podrijetlo. Potvrda dijagnoze moguća je na temelju kliničkih simptoma, povijesti kronične bolesti jetre. Pojedinosti o anamnezi, koje otkrivaju rodbina pacijenta:

• na pozadini patologije bolesti ili stanja
• kada su se pojavili prvi simptomi;
• kako se brzo razvijaju simptomi bolesti.

Za potvrdu dijagnoze i procjenu stupnja oštećenja jetre i mozga koriste se dodatne dijagnostičke metode - fizikalne, instrumentalne i laboratorijske..

Podaci fizikalnog pregleda vrlo su slični za mnoge vrste kvržica (osim nekih nijansi):

• nakon pregleda se bilježe nedostatak svijesti pacijenta, koža, bjeloočnica i vidljive sluznice žutice;
• pacijent ne reagira na palpaciju (palpacija) prednje trbušne stijenke, ne otkriva napetost;
• udaraljke nisu informativne;
• tijekom auskultacije oslabljena je peristaltika (zbog istodobnog otrovnog oštećenja crijeva, toksičnih proizvoda vitalne aktivnosti tijela koji nisu neutralizirani, jer je jetra onesposobljena).

Instrumentalne metode korištene u ovoj patologiji su sljedeće:

• elektroencefalografija - u slučaju jetrene kome, elektroencefalogram otkriva usporavanje ili potpuno odsustvo alfa ritmova, kao i prevalenciju theta i delta valova;
• računalna tomografija mozak (CT) - na računalnim dijelovima proučava i procjenjuje žarišta promjena u mozgu i opseg oštećenja;
• magnetska rezonancijska spektroskopija mozak - pomoću ove metode mjeri se razina metabolita (produkata biokemijskih reakcija) u mozgu. 

U dijagnostici jetrenih koma korištene su i laboratorijske metode istraživanja:

• kompletna krvna slika - postoje znakovi anemije (smanjenje količine hemoglobina) i povećanje broja trombocita;
• biokemijski test krvi - uočava povećanje količine bilirubina, značajno povećanje aktivnosti serumskih transaminaza, smanjenje količine ukupnog proteina;
• coagulogram - dolazi do smanjenja protrombinskog indeksa;
• analiza cerebrospinalne tekućine - određuje se povećanom količinom proteina;
• toksikologija krvi - otkrivanje toksičnih spojeva u krvi;
• dostupnost krvi markeri virusnog hepatitisa.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalnu (prepoznatljivu) dijagnozu jetrene kome treba provoditi s takvim patološkim stanjima kao:

• akutni poremećaji cerebralne cirkulacije (ishemijski i hemoragični);
• komatno stanje s poremećajima metabolizma - najčešće se opaža s hipokalemijom (smanjenje količine kalija u krvnom serumu), uremijom (višak dušičnih tvari u krvi);
• terminalni (krajnji) stupanj toksične encefalopatije (oštećenje mozga s različitim otrovima).

Liječenje i prva pomoć za jetrenu komu

Bolesnici s jetrenom komom u hitnom slučaju hospitaliziraju se u jedinici intenzivne njege i intenzivnoj njezi i započinju trajno:

• EKG praćenje (kontinuirano praćenje električne aktivnosti srca);
• pulsna oksimetrija - određivanje stupnja oksigenacije krvi;
• kontrola intrakranijalnog tlaka.

Liječenje je intenzivna konzervativna terapija. Temelji se na takvim imenovanjima kao:

• najbrža identifikacija čimbenika koji je izazvao pojavu jetrene kome (gastrointestinalno krvarenje, infektivna lezija, trovanje gljivicama, alkohol ili industrijski otrovi, itd.) i njihovo uklanjanje;
• intubacija dušnika i povezivanje s ventilatorom (ALV). Provodi se zbog činjenice da se javlja hematska koma i povećava respiratornu insuficijenciju;
• duboka sedacija - uvođenje lijekova koji podržavaju neurone u "mirnom" stanju. Da biste to učinili, upotrijebite fentanil i propofol;
• za kompenzaciju nedostatka glukoze u krvi i korekciju kisikovog izgladnjivanja neurona u mozgu, daje se intravenska kap po kap otopina;
• za krvarenje i promjene u zgrušavanju krvi, svježe zamrznuta plazma se injicira intravenozno;
• kada se hemoglobin smanji ispod 70 g / l, vrši se transfuzija pune krvi;
• uz smanjenje količine krvnih proteina, proteinski pripravci se daju intravenozno;
• antibakterijski lijekovi koriste se za sprečavanje infektivnih komplikacija (uključujući umjetno disanje);
• Kako bi se smanjila apsorpcija amonijaka u crijevu i toksična destrukcija (oštećenje) moždanih neurona, daju se pripravci laktuloze;
• za prevenciju gastrointestinalnog krvarenja koristiti pripravke kalija, inhibitore protonske pumpe.

Obratite pozornost

Treba imati na umu da s jetrenom komom može doći do stresnog razaranja (uništenja) sluznice probavnog trakta, uključujući i krvarenje.

• za pojačavanje enzimske aktivnosti u stanicama jetre, mišića i mozga privlače lijekove L-ornitin-L-aspartat;
• kako bi se olakšalo pokretanje crijeva, koriste se redovite klizme s otopinom magnezijevog sulfata ili sifonskih klistira;
• kako bi se povećala otpornost stanica jetre na toksične tvari, kao i na (ubrzavanje) procesa regeneracije (regeneracije), primjenjuju se arginin glutamat, pripravci mlijeka čička, tiotriazolin i drugi;
• u svrhu detoksikacije provoditi ekstrakorpornu detoksikaciju. Izvršit će se hemosorpcijom (uzimanjem krvi iz krvotoka, čišćenjem i vraćanjem krvi u krvotok) ili hemodijalizom (čišćenje krvi umjetnim bubrezima)..

Ako se neurološki simptomi značajno pogoršaju tijekom nekoliko sati, treba posumnjati na povećanje intrakranijalnog tlaka.. U ovom slučaju, provedite:

• umjetna ventilacija pluća (ALV);
• umirenje;
• normalizacija tjelesne temperature;
• korekcija sastava elektrolita i plina u krvi.

Ako se primjena ovih metoda ne poštuje ili uopće nema učinka, izvršiti:

• hiperosmolarna terapija - za to se intravenski ubrizgava manitol, hipertonična otopina natrijevog klorida;
• hiperventilacija (pojačana ventilacija pluća). Prisilna IVL će smanjiti intrakranijalni tlak 1-2 sata, tijekom tog vremena poduzeti su druge mjere;
• umjereno hlađenje tijela.

U ekstremnim slučajevima izvodi se dekompresivna kraniotomija - operacija, tijekom koje se provodi otvaranje lubanje kako bi se smanjio intrakranijski tlak..

Pacijent, koji je u jetrenoj komi, hrani se parenteralnom metodom - intravenozni unos hranjivih tvari, dok se kalorijski sadržaj mora održavati, ali se smanjuje količina proteina.

Jedini način s visokom učinkovitošću u slučaju završnog stadija zatajenja jetre i jetrene kome je transplantacija (transplantacija) jetre.

prevencija

Temelj za prevenciju jetrene kome su sljedeće aktivnosti:

• pravodobno otkrivanje i liječenje bolesti jetre - ciroze (osobito virusne), hepatitisa, malignih neoplazmi i drugih;
• zabrana samo-liječenja bolesnika s simptomima jetre, čak i neznatno izražena;
• kompetentan odabir i propisivanje lijekova;
• mjere koje će pomoći da se izbjegne trovanje bilo kojim otrovom - proizvodnja otrovnih tvari, gljiva, proizvoda za kućanstvo i tako dalje;
• odbijanje prihvaćanja alkohola.

Također, u slučaju već postojećih bolesti jetre, posebnu pozornost treba posvetiti bolestima i stanjima koja mogu izazvati brzi početak hepatične encefalopatije i njenih posljedica - jetrena koma. Prije svega to je:

• krvarenje probavnog trakta;
• unos alkohola;
• teška infekcija tijela, osobito s razvojem sepse;
• crijevne bolesti u kojima se može razviti crijevna opstrukcija;
• potrebu za kirurškim zahvatom na organima prsnog koša i trbušne šupljine;
• potrebu za uzimanjem određenih skupina lijekova - osobito sedativa i tuberkuloze.

pogled

Prognoza za jetrenu komu je izuzetno loša, rizik od smrti je vrlo visok - manje od 20% svih pacijenata preživi. Najviši mortalitet (smrtnost) promatra se pod uvjetima kao što su:

• dobi do 10 godina i nakon 40 godina;
• trajanje žutice manje od sedam dana prije razvoja znakova teške encefalopatije;
• količina bilirubina u krvi je veća od 300 umol / l;
• brzo povećanje promjena u jetri, što dovodi do njegovog smanjenja;
• pričvršćivanje infektivnog agensa;
• teškog respiratornog zatajenja.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik