trudnoća

Uzroci razvoja trofoblastnih bolesti, faktori rizika, liječenje

Trofoblastna bolest (TB) je patologija koja je uvijek povezana s trudnoćom i uzrokovana je proliferativnom trofoblastnom neoplazijom (korionska ploča placente). Skupina bolesti objedinjenih terminom "trofoblastna bolest" uključuje benigne i maligne neoplazme: cistični klizač (može biti jednostavan i invazivan), korionski karcinom, trofoblastični teratom i trofoblastni tumor posteljice. Ova se patologija može razviti i tijekom trudnoće, uključujući i izvanmaterničnu i nakon završetka..

epidemiologija

Trofoblastna bolest je rijetka ginekološka patologija i 1 - 1,5% svih malignih tumora ženskih genitalija.. Prema statistikama, za 1000 rođenih postoji 1 slučaj mjehurića, a 100 tisuća svih trudnoća završava s 2 slučaja razvoja korionskog karcinoma..

Bubble skid češće se javlja kod žena od 20 do 24 godine. Invazivni oblik mjehura najčešće se razvija u dobi od 40 do 49 godina, i korionski karcinom dijagnosticira se u žena od 25 do 30 godina.

Učestalost tuberkuloze u različitim zemljama svijeta varira. U Sjedinjenim Državama, samo 1 slučaj ove patologije na 2000 trudnoća, u Japanu, 2 slučaja na 1000 trudnoća, te u zemljama Latinske Amerike i jugoistočne zemlje, postoji 1 slučaj trofoblastične bolesti na 100–200 rođenja i pobačaja..

Indeksi učestalosti različitih oblika TB također variraju. Kompletna cistična koža čini 72,2% svih slučajeva tuberkuloze, djelomičnog cističnog klizanja - 5%, korionskog karcinoma 17,5%, udjela ostalih oblika - 5%.

Uzroci i čimbenici rizika

Svi oblici tuberkuloze od strane onkoginekologa smatraju se jednim etiopatogenetskim procesom. Posebna značajka trofoblastnih tumora je da formacije uključuju stanice i majčinske i paternalne genetske prirode..

Važno je

Trofoblastne stanice uništavaju zidove krvnih žila maternice, što je nužno za stvaranje poruke krvi fetusa krvlju majke. Stoga stanice trofoblastnih tumora dovoljno brzo prodiru u cirkulacijski sustav žene i šire se po cijelom tijelu, formirajući metastaze u bliske i udaljene organe (vagina, pluća, jetra).. Sklonost ranoj metastazi i dezintegraciji karakteristična je značajka trofoblastnih tumora..

Preduvjet za pojavu patologije su:

  • promjene u korionskom epitelu uslijed proliferacije stanica trofoblasta i distrofičnih procesa u korionskim resicama;
  • promjene u tijelu majke, koje se sastoje u razvoju decidualnog endometritisa, što dovodi do sekundarne transformacije resica;
  • virusna degeneracija trofoblasta (mjehurić se češće dijagnosticira tijekom epidemije gripe);
  • nutritivni nedostatak s nedostatkom proteina u hrani - doprinosi mutacijama gena i kromosoma oplođenog jajašca;
  • visoka aktivnost hijaluronidaze, koja uništava zidove krvnih žila i doprinosi metastaziranju atipičnih stanica;
  • imunološki čimbenici - fetus majčinski organizam smatra stranim objektom, što dovodi do stvaranja antitijela protiv nje.

Čimbenici rizika za TB uključuju:

  • dob (u žena starijih od 40 godina, vjerojatnost razvoja patologije povećava se 5 puta);
  • spontani pobačaj;
  • medicinski pobačaj;
  • ektopična trudnoća;
  • usko povezane brakove;
  • porođaja;
  • nedostatak hrane retinola i životinjskih masti.

klasifikacija

Prema Međunarodnoj klasifikaciji onkoloških bolesti, razlikuju se histopatološki oblici trofoblastnih formacija:

  • Bubble (PZ), koji se dijeli na: kompletne - patološke promjene pokrivaju sve korionske resice i djelomičnu regeneraciju javlja se samo u dijelu korionskih resica.
  • invazivnog ili destruktivnog klizanja - mjehurići obrazovanja prodiru u zid maternice i šire se po cijelom tijelu;
  • korionski karcinom (chorionepithelioma) - u pravilu dolazi iz stanica klizanja, u rijetkim slučajevima nastaje iz epitela trofoblasta, koji je ostao nakon završetka trudnoće (pobačaj, porod);
  • kombinacija korionskog karcinoma s teratomom ili rak embrija;
  • trofoblastični teratom;
  • trofoblastni tumor mjesto posteljice.

 Trofoblastične neoplazme mogu biti:

  • benigni (mjehurići);
  • maligni (svi ostali oblici): ne-metastatski oblici, metastatski tumori s niskim ili visokim rizikom.

Klasifikacija po stupnjevima razvoja TB (međunarodna klasifikacija FIGO):

  • Faza 1 - trofoblastni tumor nalazi se u maternici, nema metastaza;
  • Faza 2 - stvaranje metastaza u zdjelici, vagini i dodacima;
  • Faza 3 - stvaranje plućnih metastaza;
  • Faza 4 - pojava metastaza u udaljenim organima (probavni trakt, jetra, mozak, bubrezi, slezena).

Kliničke manifestacije

TB se počinje razvijati nakon isteka latentnog razdoblja, koje je razdoblje od datuma završetka posljednje trudnoće do očekivanog početka stvaranja trofoblastne formacije. Jedina iznimka je jednostavna mjehura koja se razvija tijekom razdoblja trudnoće..

Obratite pozornost

Latentni period od oko šest mjeseci karakterističan je za destruktivno mjehuriće. Kod korionskog karcinoma, latentni period može se produžiti na 9 godina, tj. TB se može pojaviti kod žena u perimenoznoj dobi (u menopauzi, premenopauzi i menopauzi)..

Jednostavno skidanje mjehurića tijekom trudnoće

Karakterističan simptom ovog oblika tuberkuloze je pojava krvarenja iz genitalnog trakta, ponekad s otpuštanjem vezikula (izmijenjenih korionskih resica) nakon 2 - 3 mjeseca odsutnosti menstruacije. Također za jednostavnu PZ, postoji tipična nedosljednost između veličine maternice i razdoblja odgode menstruacije (maternica je mnogo dulja), teškog tijeka rane toksikoze, ranog razvoja preeklampsije (od 18 tjedana): arterijska hipertenzija, preeklampsija. Uretičkom krvarenju prethodi pojavljivanje grčeva u donjoj trbušnoj boli. Provođenje ginekološke studije omogućuje vam da odredite maternicu vrlo elastične konzistencije, veličina koja prelazi očekivano trajanje trudnoće i značajnu veličinu tekaluteinovye ciste u jajnicima (40% bolesnika)..

Invazivni mjehurić

Ovaj oblik tuberkuloze karakterizira infiltrativni rast (klijanje u maternici), velika vjerojatnost transformacije u chorionepitheliom, au 30 - 60% slučajeva metastaza u vanjske genitalne organe, vaginu i pluća. Patognomski znak destruktivnog klizanja je razvoj uterinog krvarenja. Kako formiranje maternice raste, sve se više kolapsira, što dovodi do ozbiljne komplikacije - perforacije maternice i intraabdominalnog krvarenja. Drugi tipičan simptom invazivne proteze je bol u lumbalnom području i donjem dijelu trbuha, čiji se intenzitet ubrzano povećava. Povećana bol ukazuje ili na opasnost od rupture maternice ili na rupturu koja se dogodila..

korionepitelioma

Chorionepithelioma se često razvija nakon uklanjanja PZ. Ovaj tumor prati trijada simptoma: subinvolucija maternice, perzistentni izlučevini krvi, uslijed raspada tumora i stabilizacija visokih razina hCG-a ili njegovog povećanja. Tumor je češće lokaliziran u maternici ili u kutovima maternice..

Važno je

Strašan znak korionskog karcinoma je pojavnost obilnog materničnog krvarenja, koje se može pojaviti u različito vrijeme: odmah nakon kiretacije maternice (pobačaj ili pobačaj), tijekom gestacijskog razdoblja, nakon poroda ili nakon evakuacije lubanje. Pojava krvarenja u menopauzi može također ukazivati ​​na prisutnost chorionepithelioma..

Osim krvarenja, postoje i serozni, a kasnije i pičkasti iscjedak boje mesa, zbog uništenja tumora i prisutnosti vaginalnih metastaza. Dugotrajno krvarenje dovodi do anemizacije pacijenta. Bolovi u donjem dijelu trbuha i lumbalnoj regiji su varijabilni i uzrokovani su klijavošću formacije maternice do serozne membrane ili nastankom metastaza u zdjelici i crijevima..

Znakovi metastaza

Formiranje metastaza u TB popraćeno je znakovima oštećenja relevantnih organa:

  • oštećenje mozga: intenzivne glavobolje, povraćanje zbog povećanog intrakranijalnog tlaka, pareze, parestezije i drugih neuroloških znakova;
  • plućne metastaze: bol u prsima, otežano disanje, kašalj i krv iz pruća;
  • vaginalne metastaze: otkrivanje tamnocrvenih čvorova na stijenkama vagine kada se promatraju u zrcalima, krvarenje iz njih kada se uništavaju zidovi krvnih žila.

Kako napreduje TB i daljnje formiranje metastaza u bolesnika, javljaju se uobičajeni simptomi malignog obrazovanja: iznenadni gubitak težine, slabost, brzi umor, smanjena radna sposobnost.

dijagnostika

Preliminarna dijagnoza tuberkuloze je napravljena nakon pažljivog pregleda povijesti, prikupljanja pritužbi i pregleda zdjelice. U povijesti liječnik skreće pozornost na nedavni završetak trudnoće (pobačaj ili pobačaj, porođaj, uklanjanje jajovoda). Glavne pritužbe pacijenata uključuju odsustvo menstruacije, pojavu acikličkog krvarenja i menoragije, bolove u trbuhu, glavobolje i bolove u prsima, kašljanje s krvlju. Ginekološkim pregledom otkrivene su cijanotične vaginalne sluznice i cervikalne, metastatske žarišta ljubičaste boje na stijenkama vagine. Palpaciju određuje povećana, čvrsta elastična maternica s brdovitom površinom i ograničena pokretljivost. Kada se maternica osjeća, bol je moguća, što ukazuje na klijanje tumora u tkivu zdjelice. U polovici slučajeva palpiraju se bilateralne ciste jajnika..

Dodatne metode istraživanja:

  • Ultrazvuk zdjeličnih organa. Ultrazvučni pregled provodi se transvaginalnim senzorom, informativna vrijednost metode je 90%. Omogućuje vam da odredite veličinu maternice, da identificirate tekaluetinovye ciste jajnika, s PZ da otkrijete odsutnost fetusa i homogeno malo cistično homogeno tkivo u obliku uviform konglomerata. Kada se trofoblastni tumor određuje veličinom, položajem i strukturom (čvrsti, mješoviti, vaskularni) čvorovi.
  • Rendgenski snimak prsa. Omogućuje vam da identificirate metastaze u plućnom tkivu, njihov broj i lokalizaciju.
  • Ultrazvuk trbuha, jetre, bubrega. Da biste isključili / potvrdili metastaze..
  • CT, MRI mozga.
  • Karlična angiografija. Izvodi se u slučaju sumnje na korionepiteliom i destruktivnu PZ. Omogućuje identificiranje intramuralnih i submukoznih čvorova formacije trofoblasta, njihovog položaja i veličine.
  • Hormonalne studije Određuje se sadržaj hCG u krvi i urinu, u slučaju tuberkuloze razina se povećava nekoliko puta. Utvrđuje se i trofoblastni β-globulin, koji omogućuje ranu dijagnostiku potencijalno progresivnih oblika tuberkuloze, čak i pri niskim vrijednostima hCG. Smanjenje placentnog laktogena u krvi bolesnika potvrđuje prisutnost PZ na pozadini niskog sadržaja CG. Progresivno smanjenje placentnog laktogena ukazuje na moguću malignu degeneraciju PZ.

liječenje

Taktika liječenja ovisi o obliku i stupnju tuberkuloze. S mjehurićem se izvlači (usisavanje vakuuma, nakon čega slijedi kiretacija maternice). Nakon uklanjanja PZ-a, razina hCG se prati svaka 2 tjedna dok se indikatori ne normaliziraju, a zatim se testovi za hCG ponavljaju nakon 2, 4, 8 mjeseci tijekom dvije godine..

Kemoterapija nakon uklanjanja PZ dodjeljuje se u slučaju:

  • visoke razine hCG tijekom 4-8 tjedana nakon evakuacije PZ;
  • konstantno povećanje sadržaja hCG u bilo kojem razdoblju nakon uklanjanja PP-a (trostruko istraživanje se provodi u roku od mjesec dana);
  • histološka potvrda chorionepithelioma nakon evakuacije PZ ili otkrivanje metastaza.

Ako se otkrije chorionepithelioma, propisuje se kemoterapija. Može se koristiti kao jedan lijek, a nekoliko (metotreksat, metotreksat u kombinaciji s 6-merkaptopurinom, metotreksatom i aktinomicinom D i drugim shemama). Učinkovitost liječenja citostaticima procjenjuje se prema razini hCG-a (dvostruka normalna razina hCG-a). Trajanje kemoterapije je 2 - 3 godine..

Indikacije za kirurško liječenje:

  • obilno krvarenje;
  • perforacija maternice;
  • neučinkovitost kemoterapije (otpornost tumora na citostatike);
  • značajna veličina maternice (više od 10 tjedana trudnoće).

Kirurško liječenje je uklanjanje uterusa (istrebljenje maternice bez dodira).

Važno je

Bolesnici nakon liječenja TBC-om trebali bi biti u ambulanti 5 godina i svakih pola godine kako bi obavili ultrazvuk zdjeličnih organa i testirali na hCG, kako bi svake godine pregledali pluća, prema MRI očitanjima mozga.

pogled

Prognoze za pravodobno i adekvatno liječenje tuberkuloze su povoljne.. Kemoterapija u bolesnika s ne-metastatskim oblikom dovodi do 100% izlječenja, a kod bolesnika s metastatskom patologijom liječenje se događa u 70% slučajeva. Relaps TB je moguć u 4–8% slučajeva..

Sozinova Anna Vladimirovna, ginekolog-opstetričar