Andrology

Fournierova klinika za bolesti i liječenje

Sve su bolesti jednako neugodne. Oni kvare kvalitetu života, au teškim slučajevima mogu poželjeti život. Ali što se tiče intimne sfere - ove bolesti su dvostruko neugodne. Osim fiziološke patnje, oni uzrokuju psihološku patnju. Ove patologije uključuju Fournierovu bolest, zbog koje trpi skrotum - organ čija je sigurnost kritična za čovjeka.

Definicija bolesti i njezine osobine

Fournierova bolest - poraz skrotuma, koji počinje kao gnojni proces, a zatim se nastavlja kao gangrenozno-nekrotična. Proces pokriva sve slojeve tijela, ne štedeći kožu, testise, njihove privjeske i sjemensku vrpcu.

Bolest ima još nekoliko imena, "zahvaćenih" među kliničarima. Ime „Gangrenozno lice skrotuma“ nije posve točno, jer bolest ne djeluje isključivo na kožu, kao što je slučaj s klasičnom erizipelom kože, a često počinje „iz dubina“, a koža se povlači po drugi put. Nazivi "flegmon scrotum" i "flegmon Fournier" također ne odražavaju stvarnost, jer se bolest ne ograničava na jedan suppuration: proces se razvija vrlo brzo, i nije ga moguće zaustaviti u fazi nastanka gnoja, tako da se službeno može identificirati flegmonalni oblik bolesti.. U klinici, liječnici pišu dijagnoze "Phlegmon Fournier" i "Gangrene Fournier" u povijesti bolesti - u stvari, to su dvije faze iste bolesti..

Među najmanjima u domaćim klinikama sinonimnih dijagnoza su "akutna nekroza tkiva" i "subfascijalni genitalni flegmon", koje češće koriste naši inozemni kolege, što treba uzeti u obzir pri traženju literature. Opet, dijagnoza koja spominje samo flegmon je netočna, ali, kao ni jedna druga, točno odražava anatomsku značajku bolesti. - proces se širi ispod fascije - tanak "film" vezivnog tkiva, "jedenje" koje znači generalizaciju procesa kada je skrotum "nedovoljan", i ide na širu razinu, zahvaćajući tkiva susjednih dijelova tijela.

Iz povijesti bolesti

Fournierova bolest je patologija iz kategorije onih koji su rijetki, stoga svaki put uzrokuju rezonanciju u medicinskoj zajednici.. Od trenutka prvog opisa 1764. do 1992. (u daljnjem tekstu točni podaci su donekle kontradiktorni i zahtijevaju reviziju), tj., nešto više od dva stoljeća opisao je ukupno oko 600 slučajeva ove bolesti. Patologija se razvija vrlo brzo i pogađa uglavnom mlade zdrave muškarce, što još uvijek uzrokuje brojna klinička pitanja..

Bolest je prvi put zabilježena 1764. godine. Njemački liječnik Bauren opisao je nekrozu skrotuma bez presedana u 14-godišnjem dječaku, koja je izazvana lakšom ozljedom i brzo se razvila, iako je tinejdžer bio potpuno zdrav prije, rastao i razvijao se u prosperitetnom okruženju. I otprilike stotinu godina kasnije, ruski kirurzi opisali su prve uspješne rezultate liječenja Fournierove bolesti, kada je bilo moguće ne samo spasiti pacijenta, već ga i vratiti u puni život. Iako je gangrena u isto vrijeme "pojela" cijeli skrotum, izlaganje testisa i spermatozoida "živim"..

Godine 1883 Francuski liječnik J.-F. Fournier opisao je još jedan slučaj bolesti, koji je sustavno sistematizirao podatke koji su već dostupni o patologiji, a bolest je nazvana po njemu.

Etiologija (uzroci) bolesti

Do sada nisu utvrđeni točni uzroci bolesti. Etiološki čimbenici su istaknuti, ali su upitni - jer se u tim uvjetima neki muškarci razboli, bolest prolazi nasilno, dok drugi ne utječu na njih čak i kod ponovljenih višestrukih i izraženih učinaka izazovnih čimbenika. Djelomično zbunjenost i netočnost u određivanju uzroka bolesti objašnjava se činjenicom da se pacijenti, pokušavajući da posljednji ne izgovore osjetljiv problem, obratili liječnicima u različitim stadijima bolesti.

Ako uzmemo u obzir etiološke čimbenike koje danas prihvaća većina liječnika, Fournierova se bolest klasificira kao:

  • posttraumatskogI - uzrokovane mehaničkim oštećenjem skrotuma različite težine (od lakših ozljeda do prisutnosti površina rane);
  • postoperativni - koji nastaju nakon operacije na mokraćnom mjehuru ili mokraćnom kanalu; Fournierova bolest dogodila se nakon operacija ne samo o ozljedama, nego i, na primjer, plastičnim operacijama, što potvrđuje činjenicu da je uzrok patologije bila kirurška intervencija, a ne primarna ozljeda;
  • idiopatski, ili spontani, nastali na pozadini apsolutnog fiziološkog i anatomskog blagostanja, bez izazivanja čimbenika i prethodnih bolesti;
  • razvijaju se nakon ili u pozadini nekih organskih bolesti, primarno se odnosi na poremećaje metabolizma.

Čimbenici koji doprinose nastanku ove bolesti ili pogoršanju tijeka postojeće bolesti:

  • pretilosti;
  • ciroza jetre različitog podrijetla;
  • bolesti krvnih žila koje se nalaze u području zdjelice;
  • maligne neoplazme;
  • alkoholizam (uključujući u ranim fazama);
  • ovisnost o drogama (uključujući rane faze);
  • kronični endokrini poremećaj;
  • liječenje s glukokortikoidima;
  • stanje nakon kemoterapije;
  • nedostatak prehrane (nedostatak potrebnih proizvoda za tijelo);
  • trauma tkiva perineuma;
  • krvarenje iz rektuma;
  • prethodno prenesene pukotine rektalne sluznice;
  • mokraćna fistula;
  • opijenost raznih geneza;
  • septikopemija - prisutnost sekundarnih gnojnih žarišta u tkivima (u ovom slučaju skrotumu), koji nastaju zbog pomaka od primarnog gnojnog žarišta.

"Tri" patoloških stanja, protiv kojih su pacijenti najčešće primijetili Fournierovu bolest:

  • dijabetes melitus;
  • kardiovaskularno zatajenje;
  • zatajenje bubrega.

Bolesti koje će vjerojatno biti komplicirane zbog Fournierove bolesti:

  • eritipela skrotala - rijetko se javlja, uglavnom tijekom generalizacije (raširene) erizipela koje su pogodile kožu donjih ekstremiteta;
  • gnojna upala tkiva testisa i njihovih privjesaka (gnojni orhidepididimitis);
  • protok mokraće;
  • kirurško liječenje bolesti je jednostavnoATA (posebno njegovo uklanjanje - adenomektomija);
  • paraproctitis (upala tkiva oko rektuma).

Uloga infekcije u etiologiji bolesti

Postoje dva mišljenja o ulozi infekcije u razvoju Fournierove bolesti:

  • prema prvom mišljenju, infektivni agens je uzrok gnojidbe u skrotumu;
  • fundamentalno drugačije mišljenje - Fournierova se bolest javlja bez utjecaja mikrobnih patogena - oni se pridružuju već kasnije, kada dođe do patoloških promjena u tkivu skrotuma, i pogoršaju tijek bolesti, ali ni na koji način ne djeluju kao njegov uzrok..

U modificiranim skrotalnim tkivima bolesnika s Fournierovom bolešću utvrđena je prisutnost anaerobnih (život bez kisika) i aerobnog (potrebnog za razvoj kisika) infekcije.. U većini slučajeva pronađena je Fournierova bolest:

  • Staphylococcus aureus;
  • hemolitički stafilokok;
  • E. coli;
  • fekalni enterokoki.

Rjeđe su fuzobakterije i spirohete. U velikom broju slučajeva pronađene su asocijacije (stabilni kompleksi) predstavnika aerobnih i anaerobnih infekcija. Takva "druženja" su posebno opasna: aerobovi troše kisik u tkivu skrotuma, doprinoseći tako prosperitetu anaerobnih otrova koji mrze kisik - takav sinergizam dovodi do posebno brzog gnojničenja i nekroze skrotuma.

Postoje i mišljenja o uvođenju infektivnog agensa u tkivo u Fournierovoj bolesti:

  • izazvana je endogenom infekcijom - onaj koji je živio u tkivu skrotuma (i ne samo) u polu-uspavanom stanju, bez ikakve manifestacije, ali je u nekom trenutku postao aktivniji. Hipoteza endogene infekcije u ovoj bolesti nije lišena značenja, jer olakšava razumijevanje zašto je gnojnica skrotuma s kasnijim gangrenoznim procesom nastala "na ravnom terenu", bez ikakvog razloga, i brzo se razvijala;
  • uzrokovana je egzogenom infekcijom - onaj koji prodire iz vanjskog okruženja.

Egzogena infekcija može ući u tkivo skrotala:

  • oštećenjem kože skrotuma i penisa;
  • iz urogenitalnog trakta ili adrektalne regije (tkiva smještenih oko rektuma) tijekom njihove infektivne lezije.

Anatomska obilježja skrotuma doprinose nastanku Fournierove bolesti

Skrotum je blago stvorenje. Njegove anatomske i fiziološke značajke koje pridonose nastanku Fournierove bolesti su sljedeće:

  • Epiderma, koja je priroda obdarena zaštitnim sposobnostima, tanji je nego na drugim mjestima kože, slabija je i ne regenerira se tako pouzdano kao epiderma kože u drugim područjima;
  • epitelni sloj je labaviji, ako ga pregledate pod mikroskopom, onda postoji neka vrsta "fluffiness" - to olakšava uvođenje mikroorganizama u dublja tkiva skrotuma;
  • u debljoj koži ima više znoja i žlijezda lojnica nego u bilo kojem drugom dijelu ljudskog tijela - i mikroorganizmi vole akumulirati i živjeti u njima; prisutnost folikula dlake na ovom mjestu, gdje potencijalni patogeni mikroorganizmi mogu također živjeti, također doprinosi akumulaciji infekcije. Takva koncentracija "stanovanja" za infekciju čini skrotum osjetljivijim na infektivne lezije;
  • potkožno masno tkivo mošnje je slabo razvijeno, masno tkivo je također labavo, što pridonosi brzom prodiranju patogena u dublje locirana tkiva.

Patogeneza (razvoj) Fournierove bolesti

Prvenstveno u tkivima skrotuma razvija upalni proces koji aktivira proces krvnih ugrušaka. Mala venska i limfna žila kojima je tkivo skrotala gusto prožeto brzo se pune malim krvnim ugrušcima - budući da je vaskularna mreža na ovom području dobro razvijena, žarište oštećenja krvnih ugrušaka prilično je veliko. BNakon relativno kratkog vremena, kada se nakupi broj krvnih ugrušaka, a protok krvi više nije u stanju oprati ih se razvija tromboza (blokada) venskih i limfnih žila mošnje. Klinički se to očituje njezinim oticanjem..

Oteklo tkivo na arterijske debla. Mreža arterijskog skrotuma je slabo razvijena, zbog čega se nedostatak kisika i hranjivih tvari u tkivu skrotuma događa vrlo brzo zbog preklapanja arterija i naglog pogoršanja mikrocirkulacije.. Otečena tkiva također vrše pritisak na venske žile, njihov protok krvi usporava, što potiče takozvani začarani krug. Ishemija (kisikovog izgladnjivanja), prestanak protoka krvi u tkivima (srčani udar) i, kao rezultat toga, razvija se nekroza tkiva. Infektivni agens ne spava - mikro tkiva se formiraju u tkivu skrotuma, koji se, u kratkom vremenskom razdoblju, pretvaraju u jedan veliki gnojni fokus. U krajnjim stadijima, gnojna i mrtva tkiva je vrlo teško vizualno razlikovati - prema riječima klasika, "konji, ljudi, mješoviti u gomili".

Kliničke manifestacije bolesti

Fournierova bolest ima jasne kliničke simptome i ne zahtijeva dodatne metode dijagnoze..

U rijetkim slučajevima, tzv. Prodromena faza, tj. Faza prije razvoja indikativnih simptoma, kasni do 2-7 dana - u tom razdoblju postupno se povećava oteklina skrotuma, a bol polako raste. U velikom broju slučajeva bolest počinje iznenada, iznenada, klinika brzo raste. Na dijelu skrotuma jasno su definirani klasični znakovi upalnog procesa:

  • crvenilo kože;
  • oticanje tkiva;
  • lokalno povećanje temperature;
  • bol kada se osjeća, dalje i bez nje;
  • bol tijekom ejakulacije i njezino daljnje kršenje.

Ako prevladava anaerobna infekcija, kada se osjeća skrotum, promatra se krepitus - karakteristična kriza zbog pucanja mjehurića zraka nakupljenih u tkivima.

Vrlo brzo se povećava oteklina skrotuma, raste i postaje napeta, zbog boli koju je nemoguće dodirnuti. Puffiness se brzo širi na penis i obližnja tkiva - prepone, pubis. Zbog širenja izraženog edema na penis, njena meka tkiva mogu stisnuti mokraćnu cijev do prekida pune prohodnosti i pojave akutne urinarne retencije.. U samo nekoliko sati od početka kliničkih manifestacija bolesti, koža skrotuma postaje tamnocrvena kao kuhana repa, zatim izrazito ljubičasta, boja patlidžana.

Nakon kratkotrajne napetosti u skrotalnim tkivima, otkrivaju se područja omekšavanja - to znači da stupanj infiltracije prelazi u fazu gnojenja.. Pojavljuju se žarišta gnoja, koji se brzo povećavaju, "brišu" meka tkiva između njih i spajaju se u jedan ogroman apsces. Ponekad, prije spajanja, izbijaju površinski žarišta gnojenja, gnoj se otpušta van, a napon skrotuma se blago smanjuje..

Samo nekoliko sati od početka procesa započinje proces nekroze tkiva.. Karakteristično je da se nekroza potkožnog masnog tkiva razvija brže nego koža. Prema tome, ono što je vidljivo oku ne mora odgovarati ozbiljnosti bolesti. - pod nepromijenjenom ili nemodificiranom smrću kožnog tkiva u dubinama može se brzo razviti.

U nekim slučajevima, cijela skrotum. Mrtvo tkivo se razdvaja dok se ne otkriju testisi, izlože se njihovi dodaci i različita užeta.. U nekim slučajevima, uništavanje mekih tkiva utječe na penis - može biti čir na glavi.

Paralelno s razvojem gnoja i nekroze, pridružuju se ingvinalni limfangitis (upala ingvinalnih limfnih žila) i limfadenitis (upala ingvinalnih limfnih čvorova). Limfni čvorovi su veliki, bolni, osjećaju se u obliku zbijenih kuglica valjanja. Ako su takve kuglice zalemljene u okolna tkiva, to može biti znak onkogeneze - ali drugi karakteristični simptomi spriječit će dijagnozu Fournierove bolesti..

Zbog prisutnosti gnoja i mrtvih tkiva u tijelu, uočeni su znakovi teške intoksikacije:

  • hipertermija (povišena tjelesna temperatura) na 39-40 stupnjeva Celzija;
  • zimice;
  • glavobolje;
  • mučnina i povraćanje koje nisu povezane s prehranom.

Povećanje znakova intoksikacije (posebno temperature) ukazuje na pojavu sepse, kada infekcija, koja nije ograničena na skrotum i obližnja tkiva, prodire u krvotok i širi se po cijelom tijelu..

Paralelno, nekroza se širi u tkiva daleko izvan skrotuma i perineuma.. U teškim slučajevima, nekroza tkiva može ići do bedara, trtica, sakruma, prednjeg trbušnog zida (čak do razine pupka i iznad).. Ulceracije su duboke, njihova površina prekrivena gnojem pomiješanim s prljavim detritusom (ostaci mrtvog tkiva s kojim se imunološki sustav bori na lokalnoj razini, pokušavajući ih očistiti). U teškim slučajevima, gangrena "izjeda" meko tkivo do te mjere da aponeuroza (gusti pokrov vezivnog tkiva) mišića prednjeg trbušnog zida može postati goli. Ako je proces "puzao" po bedrima - femoralna fascija može postati gola.

Nakon 5-8 dana od početka bolesti, proces postaje stabilan.. Formirana je tzv. Crta razgraničenja, koja je svojevrsni separator između mrtvih i preživjelih tkiva. Rehabilitacijski period može trajati nekoliko tjedana - za to vrijeme se na mjestu mrtvog tkiva formira vezivno tkivo, formirajući ožiljke koji deformiraju vanjske genitalije i područja na kojima se nekroza proširila na tkivo.. 

dijagnostika

U velikoj većini slučajeva dijagnoza Fournierove bolesti bez poteškoća postavlja se isključivo na temelju kliničkih simptoma:

  • pritužbe pacijenta;
  • pregled vanjskih spolnih organa;
  • oprezan osjećaj skrotala.

Dijagnoza se temelji na trima glavnim dijagnostičkim "kitovima":

  • skrotum se gulji, a zatim postaje mrtav;
  • uništavanje tkiva prolazi brzinom svjetlosti;
  • znakovi opijenosti - izraženi i javljaju se vrlo brzo.

Karakteristična klinička slika dopušta bez upotrebe dodatnih (laboratorijskih i instrumentalnih) metoda istraživanja.. Opći krvni test se radi samo kako bi se pratio stupanj izraženosti tjelesnog odgovora na lokalne promjene u skrotumu - pojavljuju se nespecifični znakovi karakteristični za upalni proces:

  • povećanje broja leukocita s tipičnim pomakom formule ulijevo;
  • povećanje ESR (ROE).

Laboratorijski testovi također se mogu koristiti za utvrđivanje patogena koji uzrokuje gnojenje i propisivanje ciljanog antibakterijskog liječenja.. Za ovu upotrebu:

  • sjetvu i proučavanje uzgojenih kultura;
  • mikrobiološko ispitivanje tkiva pod mikroskopom.

Dodatne dijagnostičke metode za spor razvoj bolesti bit će korisne, što se rijetko događa:

  • Rendgen - s početkom Fournierove bolesti, izazvanog anaerobima, pomoći će u identifikaciji plina u mekim tkivima;
  • Ultrazvuk testisa - olakšat će diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima testisa;
  • Studija zgrušavanja krvi - pomoći će u procjeni tzv. koagulopatije inducirane sepsom (poremećaj koagulacije zbog početne sepse, koji se klinički manifestira nešto kasnije od promjena u krvi).

Diferencijalna (razlikovna) dijagnostika

Karakteristični simptomi neće zbuniti Fournierovu bolest s drugim bolestima.. Ali ponekad, osobito s sporijom distribucijom, patologiju treba razlikovati od takvih stanja kao što su:

  • gnojni stadij akutnog orhiepididimitisa;
  • ingvinalno-skrotalna kila u fazi povrede;
  • posljedice traume skrotuma i njegovog sadržaja;
  • mekani šankr - sifilitarna lezija vanjskih spolnih organa;
  • gangrenoznog balanitisa - nekroza tkiva glavića penisa (posebno, uočena je kod teškog dijabetes melitusa).

Fulminantni procesni širenje je jedna od glavnih kliničkih nijansi koja potvrđuje dijagnozu Fournierove bolesti.

liječenje

Zbog naglih promjena koje mogu ugroziti život, bolesnika s Fournierovom bolešću treba odrediti u jedinici intenzivne njege - u hitnom slučaju, u jedinici intenzivne njege u kirurškoj jedinici (gnojna kirurgija u velikim klinikama)..

Liječenje - kombinirano:

  • operativna intervencija;
  • konzervativna terapija.

Kirurški zahvat se provodi odmah.. Tijekom postupka izvršite sljedeće korake:

  • provoditi široku disekciju kože (do hvatanja nepromijenjene kože, imajući na umu skriveni destruktivni proces pod njim);
  • nekrotična tkiva se izlučuju hvatanjem zdravih tkiva u kojima se proces već može započeti na histološkoj razini;
  • tkiva čistiti gnoj što je više moguće, pregledati i najmanji "džep" za njegovu prisutnost; u isto vrijeme kontraindiciran je blagi princip - lintels tkiva su uništeni, alatom i prstima pregledavaju i najmanju "rupu" kako bi maksimalno očistili šupljine od gnoja i detritusa;
  • u nekoliko stadija kavitet skrotuma se saniti (isprati antibakterijskim otopinama), uz opsežnu raspodjelu gnoja i nekroze, sve šupljine nastale tijekom procesa otvaranja nekrotičnih žarišta od strane kirurga;
  • sve šupljine uvučene u proces isušuju se - uranjaju se u njih s jednim krajem cijevi, a na drugom kraju ostatni gnojni-nekrotični sadržaj ističe još nekoliko dana;
  • kada se posumnja na anaerobnu infekciju, nastaju takozvani rezovi lambacealne kože kako bi se omogućio pristup kisiku tkivima u kojima infekcija umire, ako je prisutna.

Kirurška intervencija je također važna u razdoblju nakon oporavka - u slučaju nastanka deformirajućih ožiljaka napravite plastično tkivo (posebno skrotum).

Kod Fournierove bolesti konzervativna terapija nije samo medicinski pregled. Medicinski kompleks uključuje:

  • antibakterijska terapija uzimajući u obzir osjetljivost mikroorganizama otkrivenih u tkivima pacijenta;
  • infuzijska terapija za dehidraciju;
  • detoksikacija - ne samo infuzijska terapija, već i tzv. ekstrakorporalne metode (izloženost ultraljubičastom zračenju krvi (UVR), izmjena plazme, tehničke mogućnosti klinike - hemosorpcija);
  • imunostimulirajući lijekovi;
  • vitamine za injektiranje (posebno skupina B, koja potiče regeneraciju tkiva);
  • u uznapredovalim i teškim slučajevima - antigangrenozni serum;
  • ako se sumnja na anaerobnu infekciju - hiperbarična oksigenacija (ostati u posebnim tlačnim komorama kako bi se oksigenizirala tkiva).

Prognoza i ishod Fournierove bolesti

Uz pravodobno liječenje i odmah započeto liječenje, prognoza je povoljna. U isto vrijeme, trajanje Fournierove bolesti iznosi prosječno 8-12 dana.. Uz fulminantnu široku raspodjelu procesa nakon tretmana dolazi do velikog ožiljka tkiva, što u većini slučajeva dovodi do kozmetičkog defekta, ali također može uzrokovati invaliditet (npr. Poremećaj mokrenja zbog deformacije penisa).

Letalni ishodi su vrlo česti.. Statistički podaci o Fournier-ovoj bolesti koje daju različiti autori značajno se razlikuju - početak smrti bilježi se u sljedećim granicama: od 1,5-11% do 35-80% slučajeva. U većini slučajeva, ovaj ishod je posljedica kasnog otkrivanja Fournierove bolesti.. Glavni razlozi za kasnu dijagnozu:

  • teška pretilost, kada pacijent ne može gledati u svoj spolni organ i ne vidi sve veće promjene u skrotumu, dok prag boli može biti prilično visok, a subjektivno bolest ne počinje biti poremećena u svojim ranim fazama;
  • delikatnost problema, zbog čega pacijentima treba dugo vremena da odu liječniku, ili čak odbijaju ići na kliniku, pokušavajući se liječiti narodnim lijekovima;
  • arogancija, nada da je "samo prolazna".

Važno je! Stoga, unatoč činjenici da se bolest Fourniera u svijetu smatra rijetkom bolešću, s najmanjim promjenama od skrotuma i penisa, trebate se posavjetovati s liječnikom kako biste imali vremena za „preticanje“ naglog razvoja bolesti.

Preventivne mjere

Kako bi se izbjegla opasnost od razvoja Fournierove bolesti, treba izbjegavati čimbenike koji pridonose njegovoj pojavi.. Muškarci se moraju sjetiti da se skrotum mora tretirati vrlo pažljivo, čak i ako se čini da ništa ne ukazuje na nevolje - na primjer, budite oprezni tijekom seksa, da ne spominjemo mogućnost ozbiljnijih ozljeda u kući i na poslu.

Svakodnevna pažljiva osobna higijena vanjskih spolnih organa spriječit će razvoj infekcije, što je izravni uzrok gnojidbe u Fournierovoj bolesti. Preporučuje se stvaranje takvih sanitarnih i higijenskih uvjeta kako bi se nakon svake uporabe WC-a voda i sapun (gel) mogli oprati vanjskim genitalijama, perineumom i područjem oko anusa.. Značajno je da su muslimani i hindusi, koji umjesto toaleta koriste toaletni papir i kupanje, Fournierova bolest, bili izuzetno rijetki..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik