Imunoglobulin Nefropatija (IgA) karakterizira pretežna akumulacija imunoglobulina A u mezangiju glomerula bubrega. To je jedan od najčešće dijagnosticiranih oblika glomerulonefritisa u svjetskoj nefrološkoj praksi. Patologiju su prvi put opisali Berger i Hinglais 1968., a poznata je i kao Berger-ova bolest..
U nefritisu IgA prisutan je cijeli spektar glomerularnih lezija, ali mezangijalna proliferacija sa značajnim taloženjem IgA opažena je u gotovo svim morfološkim istraživanjima..
Uzroci i mehanizmi bolesti
Aspekti etiologije i patogeneze Bergerove bolesti ostaju sporni, infektivni, virusni, nutritivni i endogeni agensi su među mogućim etiološkim čimbenicima. Postoje radovi koji pokazuju utjecaj genetskog faktora na razvoj nefropatije A (IgA): vjeruje se da autosomno dominantna mutacija 6q22-23 kromosoma i veze s HLA BW35 i HLA-DR-4 antigenom igraju određenu ulogu. Genomski defekt angiotenzin-konvertirajućeg enzima smatra se aspektom maligne progresije Bergerove bolesti.
Neuspjeh procesa glikozilacije i polimerizacije mijenja strukturu molekule IgA, koja pokreće kaskadu patoloških reakcija i ometa interakciju s proteinima matriksa, specifičnim receptorima, s komponentama sustava komplementa. Rezultat je prekomjerno taloženje IgA u mezangiju s promjenom morfologije i formiranjem imunološkog odgovora..
Prevalencija nefropatije-IgA varira u cijelom svijetu. Promjene karakteristične za Bergerovu bolest nalaze se u 40% svih biopsija izvedenih na glomerularnim patologijama u Aziji, u usporedbi s 20% u Europi i 10% u Sjevernoj Americi. Visoke stope prevalencije nalaze se u Singapuru, Japanu, Australiji, Hong Kongu, Finskoj i južnoj Europi, dok su niske stope prevalencije pronađene u Velikoj Britaniji, Kanadi i Sjedinjenim Državama..
Stručnjaci smatraju da je prevalencija Berger-ove bolesti veća, jer se dijagnoza potvrđuje morfološki, a postupak biopsije ne provode svi ljudi s promjenama urina i tipičnim simptomima. Studija škotskih znanstvenika otkrila je da je nefropatija-IgA 2 puta češća u bolesnika koji žive u socijalno i ekonomski ugroženim područjima..
IgA nefropatija se javlja u bilo kojoj dobi, ali se rijetko javlja u djece mlađe od 10 godina.. Dobni raspon pacijenata u vrijeme postavljanja dijagnoze u 80% slučajeva kreće se od 16-35 godina.
Berger-ova bolest obično ima benigni tijek, ali se terminalni stadij kroničnog zatajenja bubrega razvija u 15-20% slučajeva u roku od 10 godina, au 25-30% tijekom 20-godišnjeg razdoblja od trenutka postavljanja dijagnoze..
Razorni čimbenici uključuju:
- infekcija,
- cijepljenje;
- UV zračenje.
Znakovi i simptomi Bergerove bolesti
Simptomi variraju: od odsutnosti bilo kakvih kliničkih manifestacija do brzog progresivnog glomerulonefritisa. Ponekad se patologija detektira slučajno, pri procjeni rezultata urina s asimptomatskom mikrohematurijom..
Hematurija u Berger-ovoj bolesti je jedan od vodećih simptoma, krv u urinu može se vidjeti golim okom ili se dijagnosticira mikroskopijom sedimenta.. Protein u mokraći s IgA-nefropatijom češće je prisutan u maloj količini (manje od 1 g / dan), ali u 5% bolesnika nastaje klasični nefrotski sindrom: u ovom slučaju proteinurija je nekoliko puta veća.
IgA - nefropatija s teškom proteinurijom češća je u djece.
Važno jeKoličina proteina koja se gubi u urinu dnevno ovisi o prognozi bolesti..
Povećani krvni tlak kod Berger-ove bolesti je još jedan značajan prognostički čimbenik, ukazuje na napredovanje glomerulonefritisa. Često je komplikacija povezana s akutnim zatajenjem bubrega, koje se može pojaviti u bilo kojem stadiju na pozadini oštećenja glomerularnog aparata bubrega ili zbog opstrukcije tubula s eritrocitima..
Obratite pozornostKronično zatajenje bubrega - ishod Berger-ove bolesti za pacijente s visokim rizikom progresije.
Mogućnosti za protok fokalnog glomerulonefritisa
Postoji nekoliko mogućnosti za tijek bolesti Berger.
za klasična verzija s rekurentnom bruto hematurijom, karakteristični su sljedeći simptomi:
- mlade dobi;
- akutni početak bolesti;
- pojava krvi u mokraći na pozadini infekcije (obično gornji ili donji respiratorni trakt) nakon 2-3 dana ili u isto vrijeme;
- promjene u svojstvima mokraće: boja mljevenja, bez krvnih ugrušaka, mikroskopski - modificirane crvene krvne stanice, cilindri, proteinurija;
- bol u projekciji bubrega;
- povremeno povećanje krvnog tlaka.
- nema promjene u mokraći između epizoda bruto hematurija / mikro hematurija.
Ova varijanta Berger-ove bolesti javlja se u 30-50% slučajeva, a oštećena bubrežna funkcija je obično reverzibilna.
u asimptomatska varijanta Ukupna slika izgleda ovako:
- dobi preko 40 godina;
- nepravilna mikrohematurija, proteinurija i / ili arterijska hipertenzija.
Pojavljuje se u 30-40% bolesnika.
u atipični oblici Klinika je slična drugim varijantama oštećenja glomerularnog aparata bubrega.
Koje su bolesti diferencijalna dijagnostika Bergerove bolesti?
U početku isključuje sekundarnu prirodu nefropatije. Da biste to učinili, provedite najpotpunija klinička i laboratorijska istraživanja..
Pažljivo prikupljanje anamneze i usporedba podataka s rezultatima dijagnoze u sekundarnoj IgA nefropatiji omogućuje utvrđivanje osnovnog uzroka kod kojeg je više od 40 nozologija.
Obratite pozornostKlinička slika usporediva je u idiopatskom (primarnom) obliku Berger-ove bolesti iu sekundarnom.
Ispitivanje se također provodi kako bi se isključio niz uroloških patologija, kod kojih su promjene u kliničkim i laboratorijskim parametrima slične onima kod Berger-ove bolesti:
- nefrourolitiaz;
- nenormalan razvoj urogenitalnog sustava;
- Putujući bubreg;
- tumorske bolesti.
Navedena patologija ne samo da simulira sliku IgA nefropatije, nego se može kombinirati s njom..
Kriteriji za određivanje predviđanja
Stručnjaci koriste posebno razvijene kriterije na temelju procjene kliničkih, laboratorijskih, genetskih i morfoloških znakova, o kojima ovise taktike liječenja.
Kriteriji nepovoljne prognoze Berger-ove bolesti:
- smanjena brzina glomerularne filtracije ili visoka razina kreatinina;
- povišeni krvni tlak;
- postojana proteinurija veća od 1 g / dan;
- starije od 40 godina;
- metabolička patologija: pretilost, hiperlipidemija, povišene razine mokraćne kiseline u krvi (gihtna nefropatija);
- dokazani genetski čimbenici.
Kod muškaraca je bolest teža, pa se i seks smatra nepovoljnim čimbenikom..
Morfološki znakovi Bergerove bolesti, određeni svjetlosnom optičkom mikroskopijom, uključuju:
- tubularna atrofija;
- glomerularna skleroza;
- intersticijska fibroza;
- šiljci s kapsulom i polumjesecom;
- zadebljanje zida.
Standard u dijagnostici - provođenje imunofluorescentne mikroskopije, koja pokazuje taloženje IgA u kapilarnim petljama.
Rizične skupine
| Nizak rizik | nema proteinurije ili je manje od 0,5 g / dan | krvni tlak je normalan | brzina glomerularne filtracije normalna |
| Umjereni rizik | proteinurija je veća od 0,5 g / dan | i / ili povišeni krvni tlak | sačuvana brzina glomerularne filtracije i / ili njezino umjereno smanjenje, ali ne više od 50 ml / min / 1,73 m2 |
| Visok rizik | proteinurija više od 3 g / dan | Bilo koji pakao | i / ili GFR manji od 30 ml / min / 1,73 m2; bolesnika s brzim progresivnim glomerulonefritisom |
Indikacije za terapiju
Prema postojećim "Kriterijima za liječenje IgA nefropatije" Udruge nefrologa Rusije, taktika liječenja bolesnika s primarnom Berger bolešću je sljedeća:
U sekundarnom obliku IgA nefritisa pozornost se također posvećuje liječenju osnovne bolesti..
Ako gubitak proteina ne prelazi 0,5 g / dan, održava se brzina glomerularne filtracije (u daljnjem tekstu GFR), bolesnik ima normalan krvni tlak, a od svih znakova postoji izolirana hematurija, prikazuje se dinamičko promatranje: OAM, OAA, dnevna tonometrija i procjena pokazatelja bubrežne funkcije.
Nefroprotektivna terapija
Proteinurija više od 0,5 g / dan - imenovanje nefroprotektivne terapije.
Kada je proteinurija veća od 0,5 g / dan ili ako postoji periodični gubitak proteina u urinu iznad 1,0 g / dan uz kontinuiranu primjenu inhibitora ACE / ARB, s normalnim krvnim tlakom, sa sačuvanom brzinom glomerularne filtracije iznad 50 ml / min / 1,73 m2 - prikazano imunosupresivno liječenje steroidima.
Važno jeUčinak liječenja IgA-nefropatije kod pacijenta treba premašiti neželjene nuspojave. Svi bolesnici trebaju primati potpornu terapiju s ACE ili ARB inhibitorima s proteinurijom od 0,5-1,0 g / dan.
Ako je gubitak proteina veći, moguće je uzimati lijekove u većim dozama..
Kontrola proteinurije je razumna jer postoji linearna veza između stupnja proteinurije i smanjenja brzine glomerularne filtracije..
kortikosteroidi
Potrebno je primijeniti imunosupresivnu terapiju uzimajući u obzir stopu gubitka funkcionalne sposobnosti bubrega, povezane bolesti i prisutnost morfoloških obilježja tipičnih za Berger-ovu bolest prema podacima biopsije..
Obratite pozornostDanas su kortikosteroidi lijekovi s najuvjerljivijim dokazima; međutim, poželjno je da nisu propisane dulje od 6 mjeseci.
Za indikacije za 6-mjesečnu monoterapiju s kortikosteroidima uzmite u obzir sljedeće skupove aspekata:
- postojana proteinurija veća od 1 g / dan;
- nema učinka na stupanj proteinurije od ACE inhibitora i ARB-a;
- prihvatljiv krvni tlak;
- GFR iznad 50 ml / min / 1,73.
Važno je postići ciljani krvni tlak: s proteinurijom manjom od 1 g / dan, ovaj pokazatelj je 130/80 mm Hg, s gubitkom proteina iznad 1 g / dan - 125 mm Hg \ t.
Ciklofosfamid treba rezervirati za brzo progresivno IgA-glomerulonefritis. Većina nefrologa se slaže da se imunosupresija ne smije koristiti ako je GFR manji od 30 ml / min / 1,73 m2, iako drugi mogu predložiti drugačiji prag. Što je manji GFR, veći je rizik od neželjenih događaja i manja je vjerojatnost dobivanja imunosupresiva.
Riblje ulje
Imenovanje ribljeg ulja u dozi od 12 g / dan ima suprotne rezultate, ali se često koristi u bolesnika s smanjenom funkcijom bubrega. Nedostatak esencijalnih masnih kiselina nalazi se u IgA-nefritisu, a riblje ulje je bogato dugolančanim omega-3 polinezasićenim masnim kiselinama. Oni doprinose razvoju prostaglandina i leukotriena, smanjuju agregaciju trombocita.
Trenutno, studije ne potvrđuju uporabu ribljeg ulja kao monoterapije..
kalcitriol
Studija utjecaja kalcitriola na izlučivanje proteina u mokraći u bolesnika s IgA nefropatijom pokazala je da dodavanje kalcitriola inhibitoru sustava renin-angiotenzin dovodi do sigurnog smanjenja proteinurije.
transplantacija
Transplantacija bubrega je učinkovita u bolesnika s IgA nefropatijom, ali se CRF često ponavlja nakon transplantacije bubrega (20–60%). Više stope recidiva u živim transplantatima donora ukazuju na genetsku osjetljivost na ovu bolest..
Mishina Victoria, urolog, liječnik