Botulinum toksin tipa A poznat je kao jedan od najistraživanijih lijekova za profilaktičko liječenje različitih tipova primarnih glavobolja. Stručnjaci, neurolozi to cijene zbog lokalnog utjecaja, mogućnosti uvođenja u bilo koji raspoloživi mišić, sigurnosti, dobre podnošljivosti liječenja i pridržavanja pacijenata koji ne žele iz različitih razloga pridržavati se dugih tečajeva lijekova..
Posljednjih godina postoji veliko zanimanje za problem kronične boli. Zbog ograničenih mogućnosti tradicionalnih medicinskih metoda liječenja i visoke učestalosti nuspojava korištenih lijekova, nezadovoljstva mnogih pacijenata rezultatima liječenja, često je nevoljkost uzimanja tableta redovito, s obzirom na dugo trajanje liječenja (do šest mjeseci ili više), potraga za novim terapijskim i kirurškim pristupima. kronična bol.
Jedno od temeljno novih pravaca među terapijskim metodama je upotreba lijekova botulinum toksina tipa A..
Mehanizam djelovanja botulinum toksina
Botulinum toksin je protein koji je potencijalni neurotoksin i proizvodi ga anaerobna bakterija Clostridium botulinum. U velikim dozama botulinum toksin može uzrokovati difuznu mišićnu paralizu, autonomne poremećaje s mogućim fatalnim ishodom, koji se primjećuje u botulizmu. Međutim, toksin, koji se primjenjuje kao lijek u vrlo niskim dozama u pojedinačne mišiće ili lokalna područja kože, jedinstven je način liječenja različitih motoričkih i vegetativnih poremećaja, kao i korekcije mimičkih bora..
Godine 2000. svjetska neurološka zajednica nazvala je botulinum toksin “tajanstvena molekula stoljeća”, zbog svoje djelotvorne uporabe u liječenju raznih bolesti u posljednjih nekoliko desetljeća i, vjerojatno, istodobno podsjećajući na tisućljetnu povijest borbe protiv.
Postoji 8 poznatih seroloških podtipova botulinum toksina (A, B, C1, C2, D, E, F, G).
Serotipovi A, B, E, F i G mogu uzrokovati botulizam kod ljudi, ali toksin tipa A je najjači, stoga je botulinum toksin tipa A (BTA) prvi i najčešće korišteni serotip u kliničkoj praksi..
Glavna točka primjene BTA su presinaptički terminali kolinergičkih sinapsi, uključujući one neuromuskularne. U području injekcije toksin blokira oslobađanje acetilkolina iz presinaptičkih terminala aksona cijepanjem sinaptosomalnih transportnih proteina (blokovi tipa A SNAP-25) i uzrokuje opuštanje lokalnog mišića ovisno o dozi.
Proces presinaptičkog cijepanja transportnih proteina botulinum toksinom nepovratan je i traje u prosjeku 30-60 minuta, a opuštanje mišića dolazi za nekoliko dana. 1-2 mjeseca nakon injekcije, novi terminali počinju rasti iz blokiranih aksona i novi funkcionalno aktivni oblik sinapsi (klijanje), izvorna sinapsa se također postupno obnavlja. To objašnjava reverzibilnost terapijskog učinka BTA injekcija u 2-6 mjeseci. Krajnji efekt se događa kada se neuromuskularni prijenos obnovi i zaustavi prskanje..
Upotreba botulinum toksina u boli
Lokalizacija izloženosti BTA, mogućnost uvođenja u bilo koji raspoloživi mišić, dobra podnošljivost liječenja, sigurnost, nedostatak sistemskih nuspojava i dugo trajanje djelovanja, dokazano na temelju rigoroznih znanstvenih istraživanja, određuje terapeutsku vrijednost botulinum toksina.
Danas je poznato više od 100 potencijalnih indikacija za terapijsku uporabu BTA..
Objavljeno na stotine znanstvenih članaka i smjernica o kliničkoj uporabi botulinum toksina, uglavnom u liječenju bolesti i stanja s povećanim tonusom ili spazam skeletnih i glatkih mišića. Najviše proučavane primjene BTA u fokalnim distonijama, spastičnosti, cerebralnoj paralizi, hiperhidrozi, hiperfunkcionalnim mimičkim bora.
Iako je BTA izvorno korištena za bolesti koje se manifestiraju povećanim tonusom mišića, njegov analgetski učinak je davno zabilježen. U mnogih bolesnika analgetski učinak pojavljuje se ranije i traje dulje od učinka na hiperaktivnost mišića. Smanjenje boli može se uočiti u odsutnosti mišićnog relaksacijskog učinka..
Nedavne studije pokazale su učinkovitost BTA u raznim bolnim sindromima, uključujući različite vrste primarnih glavobolja, bolove u leđima, bolove tijekom “povreda kičme zbog naglog pokreta glave” ozljede, sindromi miofascijalne boli, miogene disfunkcije temporomandibularnog zgloba, te neke boli u bolesnika s velikim bolovima u zglobovima (intraartikularni BTA), s lokalnom alopecijom s cefalgijom (cefalalgična alopecija areata), sekundarna glavobolja s cemalnim alopecija areata), sekundarni glavobolja; kronična facijalna bol s hiperaktivnošću žvačnih mišića, kronična bol u zdjelici kod žena s spazmom mišića zdjelice, itd. Priroda analgetskog djelovanja BTA u bolnim sindromima ostaje nije posve jasno.
Razmatrani su sljedeći mehanizmi djelovanja BTA.
1) Slabljenje dugotrajne mišićne kontrakcije mišića u području injekcije BTA dovodi do dekompresije aferentnih završetaka mišićnih nociceptora (receptora za bol) i mišićnih krvnih žila; smanjuje oslobađanje različitih tvari koje dovode do senzibilizacije mišićnih nociceptora. Rezultat je eliminacija mišićnih pokretača napadaja bola - lokalna bolna područja mišića, "radeći" kao trajni ili potencijalni okidači napada. Ovaj mehanizam je vrlo važan, pogotovo za takvu čestu kroničnu bolest kao što je migrena, jer se uporni prekomjerni impulsi iz perikranijalnih mišića (mišićni stres) sada smatraju jednim od faktora koji uzrokuju napade glavobolje, zajedno s poznatim senzornim stimulansima (šum, svjetlost, mirisi).
2) Smanjenje (normalizacija) aktivnosti vretena mišića dok eliminira višak mišićnih kontrakcija i, kao neizravnu posljedicu, smanjuje bol. Istodobno, promjena aktivnosti supraspinalnih projekcija aferentnih vretena mišića dovodi do promjene aktivnosti osjetljivih sustava na razini CNS-a. O ovom se mehanizmu raspravlja kao o manifestaciji neuroplastičnosti CNS-a kao odgovor na "oštećenje" aferentnog ulaska..
3) Retrogradni prijenos BTA i / ili njegovih metabolita u središnji živčani sustav. Na životinjskim modelima prikazana je modulacija oslobađanja metionin-enkefalin-supstanci u striatumu, supstanciji P i enkefalinu u leđnoj moždini i jezgru šavova (in vitro) i glutamatu (in vivo)..
4) Suzbijanje oslobađanja ne samo acetilkolina, ali i drugi neurotransmiteri, kao što je CGRP, supstanca P, koja omogućuje moduliranje senzornog aferentnog toka.
5) Suzbijanje neurogene upale - važan čimbenik u patogenezi bolnih sindroma.
Prema tome, lokalna primjena botulinum toksina tipa A dovodi do produljenog opuštanja mišića, patološki lanac je slomljen.- “spazam boli mišića”. Kada se mišići opuste, zaustavlja se aktivacija perifernih nociceptora i, shodno tome, impulsa na bolna C-vlakna i Ad-vlakna, što dovodi do smanjenja hiper-ekscitabilnosti perifernih nociceptivnih neurona u trigeminalnom gangliju ili spinalnim ganglijima, što utječe na perifernu senzibilizaciju.
U miorelaksaciji, aferentni tok iz vretena mišića duž Ab-vlakana koja nisu osjetljiva na bol i smanjuje se. Takvo smanjenje aferentnog protoka kroz bolna i neosjetljiva vlakna dovodi do smanjenja razdražljivosti neurona trigeminalne jezgre (glave i lica) ili stražnjih rogova kralježnice i jezgara tankih i klinastih snopova medule (somatskih bolnih sindroma), što utječe na središnju senzibilizaciju. To jest, kao posljedica ultra-dugotrajne miorelaksacije, BTA neizravno utječe na stanje perifernih i središnjih nociceptivnih sustava..
glavobolje
Glavobolje su jedan od najčešćih uzroka traženja liječničke pomoći. Prvo pitanje koje liječnik mora riješiti je je li glavobolja primarna, sekundarna (simptomatska) ili mješovita.?
Samo u 8% bolesnika glavobolju uzrokuju teške organske bolesti, koje su često opasne po život: otekline, aneurizme, traumatske ozljede mozga, infekcije i drugo..
U velikoj većini slučajeva, pacijenti pate od primarnih glavobolja - bolesti koje nisu povezane sa strukturnim lezijama ili sistemskim bolestima živčanog sustava, čija je glavna klinička manifestacija glavobolja (GB). Prema Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja iz 2004. to uključuje migrenu, glavobolju napetosti, klastersku glavobolju i druge trigeminalne vegetativne (autonomne) cefalgije, kao i druge rijetke primarne glavobolje. Najčešći oblici primarnog GB su glavobolja migrene i napetosti (HDN)..
Povijest upotrebe BTA za liječenje glavobolje započinje estetskom medicinom. Godine 1992. plastični kirurg William Binder prvi je put skrenuo pozornost na regresiju glavobolja kod pacijenata kojima je injiciran BTA kako bi se ispravile bore. To je bio početak novog smjera u terapijskoj primjeni BTA - liječenja glavobolja. Za medicinu je takav slučaj jedinstven u početku”neurološki” lijek koji je s vremenom postao popularan kao visoko učinkovit način estetske medicine, “se vratio” u neurologiji s novim indikacijama za njegovu primjenu.
Za liječenje glavobolje, lijekovi botulinum toksina tipa A se obično daju u m. Procerus, bilateralni u mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis i rjeđe mm. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido¬mastoideus.
Koristite dvije tehnike:
- “fiksne točke”;
- “nakon boli” ("Prati bol"), kada izbor točaka za ubrizgavanje ovisi o mjestu boli ili napetosti mišića.
Ponekad koristi kombinaciju tehnika. Izbor metode ovisi o pacijentovim pritužbama i podacima liječničkog pregleda. tehnika “fiksne točke” često se koristi za migrene i tehniku “nakon boli”"- za glavobolje napetosti i kroničnu migrenu, oba pristupa se koriste za mješovite glavobolje.
BTA pripravci se razrjeđuju sa sterilnom fiziološkom otopinom u skladu sa standardnim metodama. Pripremljena otopina se ubrizgava štrcaljkom s iglom promjera 0,3 cm, a za injekcije u području lica, glave i vrata bolje je koristiti injekcije s fiksiranim iglama. Ukupna doza BTA uvijek se određuje pojedinačno i ovisi o vrsti glavobolje, ozbiljnosti simptoma, veličini tijela, veličini područja injiciranja (područje glave ili glave i vrata). Ukupna doza po postupku za jednog pacijenta varira od 1/3 do 2 bočice lijeka..
Tijekom proteklih 13 godina provedeno je 57 kliničkih ispitivanja, od čega 28 randomiziranih, dvostruko slijepih, placebom kontroliranih ispitivanja učinkovitosti BTA u različitim oblicima napetosti i migrenske glavobolje, u kojima je sudjelovalo više od 7.500 pacijenata. Stoga je BTA jedan od najistraživanijih lijekova za profilaktičko liječenje različitih tipova primarnih glavobolja..
BTA za migrenu
Migrena je jedna od najpoznatijih neuroloških bolesti, javlja se u odrasloj populaciji s prosječnom učestalošću od 12% (6% u muškaraca i 18% u žena) i 4% u djece [28,39]. Migrena ima karakterističnu kliničku sliku. Ona se manifestira ponovljenim napadima pulsirajućeg GB umjerenog ili jakog intenziteta, koji traju 4-72 sata, uglavnom jednostrana lokalizacija (hemicranija), koja se povećava s normalnom tjelesnom aktivnošću i nužno je popraćena mučninom (manje povraćanja) i / ili fotofobijom, fonofobijom. Mogući prolazni neurološki simptomi koji obično prethode napadu i ne traju duže od 60 minuta (aura migrene).
Radi praktičnosti, ovaj tip protoka se obično naziva “epizodan” migrena. Iako u Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja iz 2004. ne postoji takva nosologija, ovaj izraz formalno odgovara dvjema klasifikacijskim stavkama - migrena bez aure i migrene s aurom..
Migrena nije životno opasna bolest, ali značajno smanjuje kvalitetu života pacijenata. Svjetska zdravstvena organizacija je uključena u popis 19 kroničnih bolesti koje najviše narušavaju socijalnu prilagodbu pacijenata. Da bi se odredili prediktori povoljnog odgovora na BTA, ispitivane su kliničke značajke parametara migrene i injekcije (doze, režimi i učestalost primjene). Pokazalo se da su prediktori trajanje bolesti (s trajanjem migrene do 30 godina - bolji su rezultati liječenja), kao i kvalitativna svojstva GB (stiskanje / stiskanje boli - implodiranje ili bol u orbiti - okularu)..
Kronične dnevne glavobolje
Glavni razlog zbog kojeg pacijenti posjećuju specijalizirane klinike za glavobolje nije “klasik” oblici migrene i HDN s epizodnim napadima i dnevne ili gotovo svakodnevne glavobolje, koje čine 40 do 80% svih pogodaka. U populaciji se kronične dnevne glavobolje javljaju u 3-5% slučajeva. Međutim, prema nedavnoj studiji u Rusiji, taj je postotak bio značajno veći i iznosio je 16,9%..
Pojam kronične dnevne glavobolje (HEGB) odnosi se na heterogenu skupinu bolesti, čija su glavna obilježja vrlo česte glavobolje (više od 15 dana mjesečno). Dodjeljivanje primarnih i sekundarnih oblika HEGB. Većina pacijenata u ovoj skupini ima jake dnevne glavobolje, često refraktorne za liječenje; tipične anksioznosti i depresivnih poremećaja, koji zajedno određuju značajno smanjenje kvalitete života tih ljudi. Više od 90% bolesnika s HEBB imalo je epizodne primarne glavobolje..
Zlouporaba analgetika i drugih sredstava za ublažavanje glavobolje, koja je zabilježena kod većine pacijenata HEGB skupine (do 80%), danas se smatra jednim od najvažnijih čimbenika za transformaciju epizodnih glavobolja u kroničnu. Najčešći oblici HEGB su kronična migrena (25-55%) i kronični HDN (47-70%).
Potencijal botulinum toksina u liječenju glavobolje sve više privlači pozornost istraživača u novije vrijeme. Provedeno je 17 velikih istraživanja, uključujući 6 dvostruko slijepih, placebom kontroliranih bolesnika s ukupno više od 4.800 pacijenata. Bolesnici s kroničnom migrenom s pretežno jednostranom glavoboljom i perikranijalnom napetošću mišića bolje reagiraju na liječenje BTA. Najbolji rezultati prikazani su kod ponovljenih injekcija (tijek tri injekcije s intervalima od 3-6 mjeseci)..
Ostale rijetke primarne glavobolje
Postoje izolirani izvještaji o učinkovitosti BTA u profilaktičkom liječenju kroničnog klastera GB, hipnotičkih GB i GB sličnih kovanicama, koji su otporni na liječenje lijekovima..
Stoga se BTA danas najčešće koristi u liječenju različitih oblika primarnih glavobolja u sljedećim slučajevima:
- neučinkovitost standardnih režima liječenja lijekovima;
- teška migrena (više od 8 napada mjesečno);
- kronične migrene i kombinirane glavobolje;
- ako pacijent odbija svakodnevno uzimati profilaktičke lijekove;
- perikranijalna i cervikalna napetost.
Treba napomenuti da je svaka od gornjih indikacija odvojena dovoljna za upotrebu BTA.
GB s kranio-cervikalnim oblicima fokalne distonije
BTA je sigurna i vrlo učinkovita u ispravljanju GB povezane s kranio-cervikalnom distonijom, kada se lijek daje u dozama i prema shemama određenim glavnom dijagnozom - specifičnim oblikom fokalne distonije kraniocervikalnog područja.
Stoga je uporaba BTA lijekova temeljno novi smjer u preventivnom liječenju glavobolja. Kontrolirane studije pokazale su pouzdanu učinkovitost u usporedbi s placebom, pri čemu su različiti oblici migrene odgovarali na terapiju BTA bolje nego HDN..
Na temelju rmj.ru