Unatoč dokazanoj povezanosti pretilosti i mnogih kroničnih bolesti, širom svijeta se nakupljaju kontroverzne informacije o utjecaju težine na očekivano trajanje života. Novu paradigmu za procjenu pretilosti predstavlja Američka udruga endokrinologa. Stručnjaci vjeruju da se pri procjeni utjecaja tjelesne težine na zdravlje pacijenta moraju uzeti u obzir brojni dodatni čimbenici..
Što je opasno pretilost
Godine 1950. gojaznost je uključena u međunarodnu klasifikaciju bolesti Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), čiji je glavni kriterij za dijagnozu bio indeks tjelesne mase (BMI). Prema WHO klasifikaciji iz 2004. godine, BMI je u rasponu od 18,5 do 24,9 kg / m2 Smatra se normalnim, BMI ispod 18,5 kg / m2 smatra se nedostatkom težine; s prekomjernom težinom - BMI 25.00-29.99 kg / m2; BMI 30-40 kg / m2, označava pretilost i više od 40 kg / m2 govori o morbidnoj (morbidnoj) pretilosti.
S obzirom na rasprostranjenost pretilosti u suvremenom svijetu, pojam "globusnost" pojavio se u medicinskim člancima, naglašavajući značaj i globalnost ovog fenomena. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, u 2008. godini preko 1,6 milijardi odrasle populacije planeta bilo je prekomjerno teže, uključujući preko 500 milijuna - pretilost.
Za nekoliko desetljeća, rezultati značajnog broja epidemioloških studija pokazali su odnos pretilosti s hipertenzijom, koronarnom bolešću srca (CHD), zatajenjem srca, dijabetesom (DM) tip 2, rakom, bronhijalnom astmom, bolestima mišićnoskeletnog sustava, policistični jajnik, Pickwickov sindrom, opstruktivna apneja u snu, depresija i bulemija.
Brojna su istraživanja pokazala da pretilost pridonosi pogoršanju kvalitete života, pojavi socijalnih, psiholoških i ekonomskih problema, povećava troškove medicinske skrbi..
Koja se tjelesna težina smatra viškom?
Istovremeno, provedene prospektivne studije za procjenu utjecaja viška BMI i pretilosti na smrtnost pokazale su mješovite rezultate. Tako su u brojnim studijama stope smrtnosti međusobno povezane ne samo s razinom BMI, nego is etničkim obilježjima strukture različitih ciljnih skupina stanovništva. Tako je, 1999., E. Calle i sur. objavio je rezultate studije u kojoj je sudjelovalo više od milijun ljudi u Sjedinjenim Državama. Studija je pokazala da su stope smrtnosti u dugom roku minimalne s BMI od 22-26 kg / m2 (s malom varijacijom u podskupinama - pušačima, nepušačima, muškarcima, ženama, prisutnosti ili odsutnosti kroničnih bolesti), u svim podskupinama koje se razmatraju, smrtnost je bila veća s BMI manjim i većim od specificiranih vrijednosti. U drugoj studiji, najniže stope smrtnosti zabilježene su za Afroamerikance s BMI od 27 kg / m2, a za bijele Amerikance - BMI od 24-25 kg / m2. U "azijskoj" populaciji minimalne stope smrtnosti zabilježene su s BMI od 22,5-27,5 kg / m2.
Prema tome, u prognostičkom planu nije identificirana idealna vrijednost indeksa tjelesne mase, a postoji i vjerojatnost “individualnog normalnog” BMI..
Što znači "paradoks pretilosti"
Osim toga, brojna su istraživanja pokazala logiku koja krši logiku "pretilosti - rizik od kroničnih bolesti - rizik od prerane smrti", a pojam "paradoks pretilosti" postao je široko korišten. Pokazalo se da je među pojedinim skupinama stanovništva (starije osobe, bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega i na hemodijalizi, sa zatajenjem srca) preživljavanje veće kod prekomjerne težine i pretilih pacijenata..
Dakle, unatoč činjenici da je pretilost povezana s povećanim rizikom od fibrilacije atrija, studija AFFIRM (Istraživanje praćenja ritma u atrijalnoj fibrilaciji) pokazala je da je ukupna smrtnost i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti niža kod pacijenata s prekomjernom težinom. i pretilosti nego kod pacijenata s normalnom tjelesnom težinom. Godine 2012. M. R. Carnethon i sur. objaviti rezultate meta-analize 5 velikih prospektivnih studija u kojima je utvrđeno da je među bolesnicima koji su razvili dijabetes u odnosu na normalan BMI, opća, kardiovaskularna smrtnost i iz drugih uzroka bila veća nego kod pacijenata koji su razvili dijabetes zbog višak BMI ili pretilost. Slični podaci dobiveni su u korejskoj studiji (više od 16 tisuća ljudi starijih od 20 godina).
Druga velika studija provedena je u Tajvanu: C.H. Tseng et al. nakon korekcije drugih čimbenika koji utječu na smrtnost, otkrivena je obrnuto proporcionalna veza između BMI i smrtnosti od svih uzroka.
S obzirom na nedosljednost rezultata istraživanja i pokušaj razumijevanja uzroka "paradoksa pretilosti", iznesene su različite hipoteze da bi se objasnio ovaj fenomen. Pokazalo se da nijedna, naime abdominalna pretilost (obujam struka> 88 cm kod žena i> 102 cm kod muškaraca), pogoršana pušenjem, povećava rizik od kardiovaskularnih događaja za 5,5 puta. Međutim, u različitim regijama svijeta među populacijom različitih populacijskih skupina etničkih skupina, ovaj se indeks značajno razlikuje i rezultati istraživanja trenutno ne odražavaju te značajke..
Do sada u svijetu nema uvjerljivih podataka koji objašnjavaju uzroke "paradoksa pretilosti". Mnogi stručnjaci smatraju da su podaci o "paradoksu pretilosti" koji su dobiveni u istraživanju i meta-analizama posljedica metodoloških pogrešaka istraživanja (slučajne, sustavne pogreške, objavljivanje). Budući da je postalo jasno da je BMI sumnjiva karakteristika pretilosti i vrlo kontroverzni faktor rizika, formuliran je nešto drugačiji pristup procjeni pretilosti: čimbenik rizika je prekomjerni BMI u kombinaciji s metaboličkim sindromom.
Drugi istraživači, uzimajući prisutnost "paradoksa pretilosti" kao stvarnu činjenicu, pokušavaju shvatiti uzroke paradoksa, shvaćajući da sama gojaznost teško može biti čimbenik boljeg opstanka. Rezultati istraživanja pokazuju da BMI nije pravi pokazatelj anatomske mase masnog tkiva u tijelu i ne dopušta diferencijaciju omjera masnog, mišićnog i koštanog tkiva. U tom smislu, za dijagnosticiranje pretilosti i za procjenu učinkovitosti njegovog liječenja predloženo je korištenje niza dodatnih laboratorijskih, instrumentalnih i fizikalnih metoda za dijagnosticiranje količine masnog tkiva i "metabolički normalne" pretilosti (metabolički pretilosti). Ovo posljednje uključuje kombinaciju sljedećih znakova: BMI preko 25, normalne razine kolesterola, krvni tlak i glukozu u krvi, očuvanu inzulinsku osjetljivost, veličinu struka kod muškaraca manjih od 100 cm, kod žena - 90 cm, dobru fizičku kondiciju (redoviti sati).
Zanimljivo je da, unatoč prilično brojnim publikacijama o "paradoksu pretilosti", preporuke Europskog kardiološkog društva, čak i ove posljednje pokazuju da su minimalne stope kardiovaskularne smrtnosti zabilježene s BMI od 20 do 25 kg / m2. Istodobno, ove preporuke već sadrže informacije o potrebi proučavanja odnosa volumena masnog tkiva, određenog magnetskom rezonancijom ili kompjutorskom tomografijom, s dugoročnim kliničkim ishodima, procjenjujući promjene u količini masnog tkiva tijekom vremena..
Stoga danas nema sumnje da pretilost doprinosi razvoju brojnih kroničnih nezaraznih bolesti, a BMI je jednostavan, pouzdan kriterij za procjenu normalne, prekomjerne težine i pretilosti. Istovremeno, unatoč značajnom broju prospektivnih kohortnih studija provedenih u posljednjih 10-15 godina u različitim zemljama svijeta, nije dokazano da BMI od 25-35 kg / m2 ne uzima u obzir etničke karakteristike ustava, metaboličke promjene, veličinu struka, omjer masnoća i mišićno tkivo, je faktor rizika za veću smrtnost (u usporedbi s "normalnim" BMI).
Novi algoritam za dijagnosticiranje i procjenu pretilosti
U brojnim istraživanjima utvrđeno je da među onima s prekomjernim BMI u usporedbi s normalnim ili smanjenim, postoji bolja stopa preživljavanja u prisutnosti brojnih kroničnih bolesti (uključujući IHD). Ti su čimbenici doveli do činjenice da je na 23. godišnjem znanstvenom kongresu 2014. Američka udruga endokrinologa razmatrala novi algoritam za dijagnosticiranje pretilosti, koji uključuje dvije komponente:
- procjena BMI s korekcijom etničkih obilježja za identifikaciju pojedinaca s povećanim količinama masnog tkiva;
- prisutnost i ozbiljnost komplikacija povezanih s pretilosti (Tablica 1)
Bolesti i stanja povezana s pretilošću uključuju: metabolički sindrom, predijabetes, dijabetes tipa 2, dislipidemiju, arterijsku hipertenziju, bezalkoholnu masnu jetru, sindrom policističnih jajnika, apneju za vrijeme spavanja, osteoartritis, gastrointestinalni refluks, poteškoće / invaliditet, aktivno kretanje. 2).
Svi bolesnici s BMI ≥ 25 kg / m2 Preporučuje se liječnički pregled s mjerenjem krvnog tlaka, veličine struka, razine glukoze glukoze, lipidnog profila, elektrolita, kreatinina, jetrenih transaminaza.
Sudionici konsenzusa složili su se da je pretilost bolest, ali oni smatraju da je neprimjeren pristup temeljen na brojevima. Prema mišljenju sudionika, definicija pretilosti trebala bi se temeljiti na sveobuhvatnom razmatranju uzroka povećanja učestalosti pretilosti, patofizioloških korelacija ovog procesa, procjene rizika od komplikacija i / ili stadija komplikacija. Predlaže se da se razmotri mogućnost promjene termina sama pretilost (na primjer, kronična bolest masnog tkiva - kronična bolest koja se temelji na adipoznosti (ABCD)).
Dakle, danas postoji pomak od procjene pretilosti na temelju BMI (BMI-orijentirani pristup) na procjenu pretilosti na temelju prisutnosti ili odsutnosti bolesti ili bolesnih stanja povezanih s pretilošću (pristup usmjeren na komplikacije). Za procjenu stanja svih bolesnika preporučuje se pristup u 4 koraka:
- skrining s BMI prilagođenom etničkim razlikama;
- kliničku procjenu komplikacija povezanih s pretilošću pomoću kontrolnog popisa;
- procjena težine komplikacija pomoću specifičnih kriterija i
- izbor preventivnih mjera i / ili strategija liječenja usmjerenih na specifične komplikacije.
Principi korekcije pretilosti
Predloženo je da glavni cilj liječenja nije smanjiti ITM, nego poboljšati kvalitetu života, spriječiti i liječiti učinke stanja i bolesti povezanih s pretilošću. Preporuke za liječenje uključuju modifikaciju načina života za stadij pretilosti; u prvoj fazi pretilosti, dodatno bihevioralna terapija sa ili bez terapije lijekovima za pretilost. Dobar učinak je smanjenje težine od 3-10%. Medicinska terapija za korekciju težine smatra se prikladnom za BMI veći od 27 kg / m2. U stupnju 2 pretilost s BMI preko 35 kg / m2 Nadalje se razmatra izvedivost bariatric kirurgije (razne vrste operacija, uključujući endoskopsku operaciju, kako bi se smanjio volumen želuca). Dobar učinak u ovoj fazi je smanjenje težine za više od 10%. Istodobno, napominje se da je pretilost složen problem i da se ne može učinkovito upravljati jednostavnim rješenjima..
Stoga, unatoč velikom broju studija koje su potvrdile vezu viška BMI i pretilosti s kroničnim nezaraznim bolestima tijekom nekoliko desetljeća, prognostički značaj BMI nije definiran. Još uvijek postoje mnogi neriješeni problemi i kontroverzna pitanja u vezi s procjenom i taktikom upravljanja različitim skupinama zdravih i bolesnih ljudi u kontekstu globalnog trenda povećanja broja osoba s viškom BMI. Široko raspravljeni "paradoks pretilosti" doveo je do pojave nove paradigme za procjenu pretilosti među američkim endokrinolozima. Akumulirane informacije zaslužuju pažnju i raspravu domaćih stručnjaka kreiranjem interdisciplinarnih preporuka (endokrinologa, kardiologa, terapeuta) o taktici vođenja bolesnika i onih s čimbenicima rizika za kronične bolesti..
Prema materijalima www.lvrach.ru