Sepsa sindrom u urologiji je ozbiljan problem, budući da je ovo stanje povezano s visokom razinom smrtnosti bolesnika. U isto vrijeme, rana dijagnoza simptoma sepse može smanjiti razinu smrtnosti, pod uvjetom pravodobne korekcije poremećaja u urinarnom traktu..
Urosepsis se mora dijagnosticirati u ranoj fazi, osobito u bolesnika s kompliciranim infekcijama mokraćnog sustava (IMS). Sindrom sistemskog upalnog odgovora (CVR), karakteriziran groznicom ili hipotermijom, hiperleukocitozom ili leukopenijom, tahikardijom, tahipnejom, prva je karika u kaskadi nastanka multiple organske insuficijencije..
S razvojem teške sepse ili septičkog šoka, stopa smrtnosti bolesnika se značajno povećava, ali je prognoza za bolesnike s urosepsom općenito povoljnija u usporedbi sa sepsom zbog infektivnih žarišta drugih mjesta..
Liječenje urosepsa treba uključivati niz mjera za potporu tjelesnoj podršci za život, odgovarajuću i pravovremenu antibiotsku terapiju, niz potpornih postupaka (simpatomimetici, hidrokortizon, kontrola glikemije) i korekciju poremećaja mokraćnog sustava (razina dokaza (CA) 1a, stupanj preporuke (CP) A) , Obnova prohodnosti mokraćnog sustava temelj je liječenja urosepse prvog reda (UD 1b, CP A). Osim toga, liječenje pacijenata s urosepsom treba provesti urolog u suradnji s liječnikom intenzivne njege i specijalistom za infektivne bolesti (UD 2a, SR B).
Urosepsis se može razviti u kontekstu infekcija koje su stečene u zajednici i bolničkih infekcija. Međutim, većina slučajeva urosepsije nozokomijalne etiologije može se spriječiti mjerama usmjerenim na sprječavanje postojanja bolničkih infekcija, na primjer, skraćivanje boravka u bolnici, rano uklanjanje katetera iz mjehura, smanjenje broja epizoda neopravdane kateterizacije, racionalno korištenje zatvorenih sustava odvodnje i usklađenost jednostavna pravila dnevne asepse, kako bi se izbjegla unakrsna infekcija (UD 2a, CP B).
Pozadina razvoja urosepse
IMS se mogu manifestirati kao bakteriurija s ograničenim kliničkim simptomima, sepsom ili teškom sepsom, ovisno o učestalosti infektivnog procesa. Dijagnoza sepse ustanovljena je u slučajevima kada kliničke znakove infektivne lezije prate simptomi upale sustava (groznica ili hipotermija, tahikardija, tahipneja, leukociturija ili leukopenija). Jaka sepsa određena je prisutnošću simptoma organske disfunkcije, a septički šok - perzistentna hipotenzija povezana s hipoksijom tkiva.
Smrtnost kod teške sepse doseže 20-42% (prema literaturi najčešće je ova patologija povezana s plućnim (50%) ili abdominalnim (24%) infekcijama, dok udio IMS-a iznosi samo 5% slučajeva ove bolesti. Također je utvrđeno da je sepsa češća kod muškaraca. Unatoč činjenici da se posljednjih godina incidenca sepse povećala za 8,7% godišnje, stope smrtnosti zbog toga su se smanjile, što ukazuje na poboljšanje u liječenju bolesnika (od 1995. do 2000. bolnička smrtnost se smanjila sa 27,8 na 17,9%). %). Uz iznimku urosepse, postoji opći porast učestalosti pojave septičkih stanja uzrokovanih gljivičnom florom, a gram-pozitivne bakterije su postale dominantne u etiološkoj strukturi tijekom septičkog procesa, unatoč činjenici da gram-negativni mikroorganizmi ostaju vodeći patogeni odgovorni za nastanak urosepsis.
Ozbiljnost urosepse, kao i druge vrste sepse, ovisi uglavnom o odgovoru organizma. Najčešće se kod starijih bolesnika, osoba s dijabetesom, imunokompromitiranih osoba, koji primaju kemoterapiju ili kortikosteroidi, oboljelih od AIDS-a, formira urosepsa..
Tijek urosepsije također ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta, kao što su kamenje u različitim dijelovima mokraćnog sustava, opstrukcija mokraćnog sustava na bilo kojoj razini, prisutnost kongenitalne uropatije, neurogeni poremećaji mjehura ili endoskopske manipulacije. U isto vrijeme na nju utječe specifičnost patogena koji su sposobni izazvati upalu mokraćnog sustava. Osim toga, dokazano je da se SSVO može razviti bez sudjelovanja infektivnih čimbenika (u pozadini pankreatitisa, opeklina ili ne-septičnog šoka)..
Definicija i klinički znakovi sepse u urologiji
Osim identifikacije simptoma bolesti, dijagnoza IMS se temelji na fizičkom, ultrazvučnom i rendgenskom pregledu, kao i na laboratorijskim rezultatima koji ukazuju na prisutnost bakteriurija i leukociturije. Koriste se sljedeće definicije:
Sepsa je sustavni odgovor organizma na infekciju. Simptomi SSVO-a, koji su izvorno smatrani patognomoničnim za ovo stanje, sada se smatraju signalom. Za većinu drugih kliničkih ili bioloških znakova sepse potrebno je pojasniti..
Teška sepsa povezana je s disfunkcijom organa..
Septički šok očituje se ustrajnošću hipoperfuzije ili hipotenzije, unatoč provedbi infuzijske terapije..
Refraktorni septički šok karakterizira nedostatak pozitivnog odgovora na terapiju..
Klinički i dijagnostički kriteriji za sepsu i septički šok prikazani su u tablici 1. \ t.
Fiziološki i biokemijski markeri urosepse
Mikroorganizmi dopiru do urinarnog trakta uzlaznim putem, kao i putem hematogenog i limfogenog drifta.
U slučaju urosepsis, patogeni moraju ući u krvotok. Rizik od bakterijemije se povećava s teškim IMS, kao što su pijelonefritis i akutni bakterijski prostatitis, koji olakšavaju pojavu opstrukcije mokraćnog sustava. Ipak, najčešći uzročnik sepse u urologiji ostaje E. coli. U nekim zemljama, neki sojevi bakterija mogu biti otporni na kinolone ili cefalosporine treće generacije. Neki mikroorganizmi (meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. I drugi) imaju višestruku otpornost na lijekove i teško ih je liječiti. Najčešće se nađu u kompromitiranim bolesnicima (osobama s dijabetesom ili imunosupresijom), što uzrokuje pojavu tipičnih simptoma generalizirane sepse, u kombinaciji s lokalnim znakovima infekcije. Prema literaturi, smrtnost u urosepsi doseže 20-40%.
Citokini kao marker septičkog odgovora
Citokini su peptidi koji reguliraju amplitudu i trajanje uporne reakcije u tijelu. Proizvode ih različite stanice, uključujući monocite, makrofage i endoteliote, kao odgovor na infektivne podražaje. Kod teške sepse stvara se neravnoteža u radu pro- i protuupalnih sustava tijela. Citokini kao što su interleukini 1, 6, 8 i faktor tumorske nekroze uključeni su u razvoj sepse. Sepsa je pokazatelj ozbiljnih poremećaja u imunološkom sustavu, posebice njegova nesposobnost da osigura iskorjenjivanje patogena i / ili odgovarajuću kontrolu nad ozbiljnošću upalnog odgovora. U nekim slučajevima, ozbiljna sepsa može se objasniti genetskom predispozicijom.
Procalcitonin kao potencijalni marker sepse
Prokalcitonin je kalcitonin propeptid koji nema hormonsku aktivnost. U pravilu se kod zdravih ljudi ne može odrediti njegova razina. Tijekom teških generaliziranih infekcija (bakterijskih, parazitskih i gljivičnih) sa sustavnim manifestacijama, razina prokalcitonina može narasti na više od 100 ng / ml. Nasuprot tome, s teškom virusnom infekcijom ili upalnim reakcijama neinfektivne geneze, razina prokalcitonina se ne mijenja ili se malo povećava..
Preporučljivo je pratiti koncentraciju prokalcitonina u skupini bolesnika kod kojih postoji rizik od razvoja infektivne etiologije SVR-a. Visoke razine ovog propeptida ili naglo povećanje njegove koncentracije u krvi takvih pacijenata su razlozi za pojašnjavanje lokalizacije izvora infekcije u tijelu. Istodobno, određivanje koncentracije prokalcitonina može pomoći u određivanju prirode (infektivne ili neinfektivne) teškog upalnog odgovora..
Sprečavanje Urosepsa
Septički šok je najčešći uzrok smrti u bolesnika hospitaliziranih zbog infekcija koje su stečene u zajednici i bolničkih infekcija (20–40%). Sepsa inicira kaskadu reakcija odgovornih za razvoj teških oblika SSVO-a, uključujući septički šok. U liječenju urosepse koristi se integrirani pristup koji uključuje utjecaj na uzrok bolesti (opstrukcija mokraćnog sustava), mjere usmjerene na održavanje tjelesne potpore životu i odgovarajuću antibiotsku terapiju. U takvoj situaciji, pored urologa, preporučuje se uključiti i rehabilitatora i infektologa.
Preventivne mjere s dokazanom ili vjerojatnom djelotvornošću
Najučinkovitiji načini sprječavanja bolničkog urosepsa slični su onima koji se koriste za prevenciju razvoja drugih bolničkih infekcija i to su:
- Izolacija svih pacijenata zaraženih multi-rezistentnim sojevima mikroorganizama kako bi se spriječila unakrsna infekcija;
- racionalna upotreba antimikrobnih sredstava za prevenciju i liječenje utvrđenih infekcija, potrebnih da se spriječi izbor rezistentnih sojeva. Izbor antibiotika trebao bi ovisiti o karakteristikama mikroorganizma koji prevladavaju u fokusu infekcije;
- smanjenje duljine boravka pacijenata u bolnici (dokazano je da dugotrajan boravak pacijenata u bolnici prije operacije dovodi do povećanja učestalosti bolničkih infekcija);
- najranije uklanjanje katetera iz mjehura. Kao što je dobro poznato, nozokomijalne IMS često su uzrokovane kateterizacijom mokraćnog mjehura i također stentiranjem uretera. Antibiotska profilaksa ne sprječava infekciju stenta, koja u 100% bolesnika ima utvrđeni stalni ureteralni stent i 70% pacijenata koji su prošli kroz stenting;
- korištenje drenažnih sustava zatvorenog tipa i minimiziranje rizika njihove cjelovitosti, uključujući kada se uzimaju uzorci urina za analizu ili pranje mjehura;
- korištenje najmanje invazivnih metoda uklanjanja opstrukcije urinarnog trakta kako bi se stabiliziralo stanje pacijenta;
- pozornost na poštivanje jednostavnih rutinskih metoda asepse, uključujući redovitu uporabu zaštitnih rukavica za jednokratnu upotrebu, čestu dezinfekciju ruku, neophodnu za sprječavanje unakrsne infekcije.
Perioperativna antibiotska profilaksa
Moguće nuspojave antibiotika treba razmotriti prije njihove primjene. Preporuke za uporabu antibakterijskih lijekova u perioperativnom razdoblju prikazane su u tablici 2. \ t.
Preventivne mjere o kojima se raspravlja o učinkovitosti:
- Ubacivanje antibiotika ili antiseptika u katetere i drenažne vrećice.
- Upotreba antibiotika ili srebrnih katetera.
Neučinkovite mjere:
- Neprekidno ili povremeno navodnjavanje mjehura antibioticima ili antisepticima koji povećavaju rizik od infekcije bakterijama otpornim na antibiotike.
- Rutinsko davanje antibakterijskih lijekova kateteriziranim pacijentima, koji nekoliko dana smanjuje učestalost bakteriurija i povećava rizik od infekcije multirezistentnim bakterijama.
Algoritmi za liječenje urosepse
Primarni ciljevi ciljane terapije prikazani su u tablici 3. \ t.
Olakšanje opstrukcije mokraćnog sustava
Uklanjanje bilo kakve opstrukcije mokraćnog sustava s uklanjanjem stranih tijela, kao što su kateteri ili kamenje, trebalo bi dovesti do razrješenja simptoma bolesti i oporavka. Obnova mokraćnog sustava ključna je komponenta strategije liječenja urosepsa..
Antimikrobna terapija
Pokretanje empirijske antibiotske terapije trebalo bi obuhvatiti širok raspon potencijalnih patogena septičkog procesa. Kasnije se mijenja ovisno o rezultatima kulturalnih studija. Doza antimikrobnih lijekova je od najveće važnosti u bolesnika sa sindromom sepse, kod kojih je, u pravilu, visoka, s izuzetkom osoba s bubrežnom insuficijencijom. Antimikrobne lijekove treba propisati pacijentu najkasnije 1 sat nakon preliminarne dijagnoze "sepsa".
Kriteriji za dijagnosticiranje IMS, modificirani u skladu s preporukama Američkog društva za infektivne bolesti / Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti, prikazani su u tablici 4..
Istodobna terapija
Kontrola ravnoteže tekućina i elektrolita jedan je od najvažnijih aspekata brige za pacijente sa sindromom sepse, posebno kompliciran šokom. Mogućnost korištenja ljudskog albumina ostaje kontroverzna. Dokazano je da rana ciljana terapija dovodi do smanjenja smrtnosti bolesnika. Korekcija volumena cirkulirajuće krvi i propisivanje vazopresorskih lijekova imaju značajan utjecaj na ishod bolesti. Vrlo su učinkoviti rani zahvati u procesima perfuzije tkiva i transporta kisika pravodobnom infuzijskom terapijom i stabilizacijom krvnog tlaka.
Hidrokortizon (optimalna doza je specificirana) korisna je u bolesnika s relativnom insuficijencijom sustava hipofizno-nadbubrežne kore.
Stroga kontrola glukoze u krvi davanjem inzulina u dozama do 50 U / h povezana je sa smanjenjem smrtnosti..
Dostupni podaci ne potvrđuju korisnost korištenja ljudskog rekombinantnog aktiviranog proteina C u odraslih i djece s teškom sepsom i septičkim šokom..
Dakle, kada proučavamo problem urosepse, možemo doći do sljedećih zaključaka..
1. Sindrom sepse u urologiji je ozbiljan problem, jer je ovo stanje povezano s visokom razinom smrtnosti (20-40% bolesnika)..
2. Rana dijagnoza simptoma sepse može smanjiti razinu smrtnosti od ove patologije, pod uvjetom da se poremećaji urinarnog trakta, kao što su opstrukcija ili urolitijaza, ispravljaju pravovremeno..
3. Racionalna uporaba pristupa za održavanje vitalnosti tijela i adekvatna antibiotska terapija stvaraju najpovoljnije uvjete za poboljšanje preživljavanja bolesnika.
Potpuni priručnik dostupan je na engleskom jeziku na adresi http://www.uroweb.org/
Na temelju materijala http://health-ua.com/