Pulmologija

Simptomi gangrene pluća, dijagnoza, smjernice za liječenje

Plućna gangrena je gnojni proces u plućima, zbog čega je plućno tkivo uništeno i postaje mrtvo. Takvo truljenje i smrtonosnost ima tendenciju postojanog širenja i nema jasnih granica.. Gangrena se smatra najtežim infektivnim destruktivnim procesom u plućima, s tom bolešću postoji vrlo ozbiljno opće stanje pacijenta.. U slučaju fulminantne gangrene pluća, smrt se može dogoditi u prvim danima bolesti.

Kod svih bolesnika s destruktivnim plućnim bolestima svaka deseta osoba pati od plućne gangrene.

Uzroci plućne gangrene

Neposredni krivac ove bolesti je infekcija. U većini slučajeva to nije jedan od patogena, već udruga različitih mikroorganizama (uključujući anaerobni - život bez kisika). Najčešće je plućna gangrena izazvana takvim patogenima:

  • Streptococcus pneumoniae;
  • hemophilus bacillus;
  • enterobakterija;
  • Staphylococcus aureus;
  • Klebsiella;
  • plava bacila gnoja;
  • fuzobakterii;
  • bakterijama.

Zbog tog zajedničkog djelovanja mikroorganizama:

  • uzajamno pojačavaju svoju virulentnost (sposobnost zaraze tijela);
  • postaju otporni na antibiotike.

Patogeni mogu ući u plućni parenhim na različite načine. Najčešći:

  • bronhogeni;
  • aspiracija;
  • pin;
  • traumatski;
  • limfogene;
  • hematogeni.

Bronhogeni način mikroorganizmi padaju iz zaražene usne šupljine i nazofarinksa kroz bronhije u plućno tkivo. Sljedeći patološki procesi doprinose tome:

  • karijes zuba (opisani slučajevi gangrene povezane s malom neprimjetnom rupom u caklini zuba);
  • gingivitis (bolesti desni);
  • parodontne bolesti (upala tkiva oko zuba);
  • sinusitis (najčešće - upala maksilarnih sinusa);
  • faringitis (upala sluznice larinksa).

Staza aspiracije - tekućinu pluća koja sadrži infektivne agense. To može biti:

  • sekrecija gornjih dišnih putova - najčešće je to izlučevina nosne sluznice uobičajene prehlade;
  • sadržaj želuca - u većini slučajeva takva se aspiracija primjećuje kod disfagije (poremećaja gutanja), alkoholiziranosti, poremećaja donjeg ezofagealnog sfinktera, anestezije i ozljeda glave. Ponekad sadržaj želuca ulazi u pluća s jakim podrigivanjem ili povraćanjem..

Ali nisu svi ljudi nenamjerno udisanje tekućine iz gornjih dišnih putova ili želuca dovodi do infekcije u plućima. To se često događa kada je oslabljena bronhalna drenaža., kada se ne mogu očistiti (na primjer, kada trpi cilirani epitel, čije cilije obično izbacuju "smeće" iz bronha). Često se ova infekcija pluća događa u pozadini:

  • bronhijalna opstrukcija od strane tumora ili stranog tijela;
  • tromboembolija (tromb ugruška) plućna arterija.

Put kontakta - to je ulazak mikroorganizama u plućno tkivo iz susjednih organa i tkiva koji su već zaraženi. Najviša statistika infekcije u kontaktu s upalnim bolestima. Prije svega:

  • bronhiektazije (patološka ekspanzija bronha, nakon čega slijedi gnojenje);
  • pneumonija (upala pluća);
  • apsces pluća (ograničeni apsces u plućnom tkivu).

Traumatski način - prodiranje infekcije u plućno tkivo tijekom prodornih rana u prsima. U tom slučaju traumatični objekti moraju biti zaraženi mikroorganizmima koji mogu uzrokovati plućnu gangrenu.

Limfogeni način patogeni prodiru u pluća s limfom iz zaraznih žarišta koja već postoje u tijelu, hematogeni - na istom principu, samo s protokom krvi. Limfogeni i hematogeni načini infekcije pluća, nakon kojih se razvija gangrena, najčešće se mogu primijetiti kod bolesti i stanja kao:

  • sepsa;
  • osteomijelitis (gnojno oštećenje kostiju);
  • grlobolja;
  • akutni parotiditis (oštećenje parotidne žlijezde slinovnice - upalne ili gnojne);
  • akutni upala slijepog crijeva (osobito često - gnojni ili gnojno-nekrotični).

Čimbenici koji doprinose nastanku bolesti

Ističe se niz bolesti i stanja koja izravno ne uzrokuju plućnu gangrenu, ali doprinose njenoj pojavi:

  • iscrpljenost i distrofija, što se može uočiti zbog teškog tijeka mnogih bolesti;
  • operativno razdoblje nakon složenih kirurških intervencija (opcionalno na organima dišnog sustava);
  • produženo mirovanje za teške bolesti (ne nužno lezije organa dišnog sustava), što dovodi do zagušenja u plućima;
  • uzimanje kortikosteroida (na primjer za bronhijalnu astmu);
  • ovisnosti o drogama;
  • alkoholizam;
  • HIV infekcija;
  • starosti Češće se javlja plućna gangrena u starijih bolesnika koji su tijekom života doživjeli česte, dugotrajne ili teške bolesti dišnog sustava..

U takvim uvjetima najčešće se primjećuje gangrenozna lezija pluća..

Kako se bolest razvija

Nakon što su prodrli u plućno tkivo i počeli ga uništavati, bakterije emitiraju toksine koji ulaze u krv, a sa svojom strujom - u tkiva neoštećenih organa. Opsežno truljenje plućnog tkiva također se brzo apsorbira u krv..

Sve te supstance, koje su bitno biološki otrovi, izazivaju:

  • oslobađanje tkiva tvari čije djelovanje je usmjereno na zaustavljanje upale - to su takozvani protuupalni citokini;
  • stvaranje slobodnih radikala.

Zbog povećane proizvodnje citokina i slobodnih radikala, otapanje plućnog tkiva se još više povećava, gangrenozni proces napreduje i širi se na zdrava tkiva pluća, a trovanje tijela se također povećava. Formira se svojevrsni začarani krug za izlaz iz kojeg vlastite snage tijela bez medicinskog pojačanja nisu dovoljne.

Simptomi gangrene pluća

Intenzitet simptoma ovisi o opsegu procesa. - gangrena se može proširiti na jedan režanj, nekoliko režnjeva jednog pluća, cijeli organ na jednoj ili na oba pluća.

Oblici bolesti ovise o njegovoj formi. Postoji nekoliko takvih oblika:

  • bronhogenim (zbog upale pluća, udisanja tekućine ili bilo kakve blokade bronha);
  • tromboembolijska (kao posljedica blokade plućne arterije);
  • posttraumatski;
  • gangrena zbog uvoza mikroorganizama u pluća iz postojećih žarišta infekcije u tijelu.

Često se gangrena u jednom plućima promatra zajedno s apscesom u drugom..

Ovisno o stupnju gangrenozne destrukcije plućnog tkiva u njoj može se promatrati:

  • isključivanje područja pluća zbog atelektaze (kolaps tkiva);
  • nekroza plućnog tkiva;
  • nekroza malih dijelova pluća u obliku žarišta u cijelom tijelu;
  • gnojna fuzija mrtve kože.

Svi simptomi koji signaliziraju plućnu gangrenu mogu se podijeliti u nekoliko skupina, čiji se simptomi javljaju dosljedno, po skupinama. To su znakovi:

  • upala i intoksikacija;
  • oštećenje plućnog tkiva;
  • respiratorna insuficijencija;
  • bakterijski toksični šok.

Simptomi upale i intoksikacije s gangrenom pluća:

  • povećanje tjelesne temperature na 39-40 stupnjeva Celzija;
  • česta hladnoća;
  • intenzivno znojenje - pacijent se promatra u doslovnom smislu izlijevanja znoja;
  • glavobolje;
  • teška slabost koja otežava izvođenje čak i elementarnih radnji - sjediti u krevetu ili podići ruku;
  • izražen nedostatak apetita i gubitak težine;
  • nesanica;
  • u teškim slučajevima - kršenje svijesti i delirijsko stanje, kada pacijent nije svjestan gdje se nalazi, što mu se događa, ne prepoznaje ljude, počinje lutati, ima vizualne i slušne halucinacije (rjeđe - mirisni).

Znakovi oštećenja pluća pojavljuju se nakon pojave simptoma upale i intoksikacije:

  • bolan je kašalj;
  • ispljuvak počinje gotovo odmah - uvredljiv, prljavo-siv, asfalt. Flegma koja se oslobađa tijekom gangrene pluća ima tri karakteristična sloja kada se smjesti u kontejner: gornji je pjenasti, sa sluzom i gnojem, srednji je pomiješan s krvlju, a donji je fini sediment u obliku mrvica (pijesak) s ostacima rastopljenog plućnog tkiva i gnoja. Takva pražnjenja iskašljavaju se punim ustima, za jedan dan pacijent može iskašljati 0,5 do 1 litru ispljuvka;
  • ako postoji bol u grudima sa strane lezije, pogoršava se kada pokušavate duboko udahnuti, to ukazuje na umiješanost u gangrenozan proces pleure i razvoj upale..

Znakovi respiratornog zatajenja pridružuju se gore opisanim simptomima kada se gangrena otopila u plućnom tkivu, a pluća se ne mogu nositi sa svojim odgovornostima. Ovo je:

  • bljedilo kože;
  • cijanoza vrhova prstiju, usana i nosa (akrocijanoza);
  • otežano disanje s tendencijom povećanja.

Bakterijski toksični šok nastaje kada se tijelo više ne može nositi s gangrenom pluća. Njegovi znakovi su:

  • progresivno smanjenje krvnog tlaka;
  • povećanje brzine pulsa;
  • smanjenje urina.

Nema blagih oblika gangrene - u 100% slučajeva teških ili ekstremno teških. Stoga, ako se u pozadini kašlja s obilnom ispljuvkom i vrućicom, pacijent osjeća odvratno - potrebno je posumnjati na plućnu gangrenu.

Komplikacije plućne gangrene

Gangrena je opasna ne samo po sebi - može uzrokovati komplikacije koje mogu dovesti do smrti pacijenta. Ovo je:

  • empijema pleure (gnojenje pleuralnih listova bez jasnih granica);
  • flegmona prsnog koša (apsces, sve se više širi na meko tkivo);
  • perikarditis (upala srčanih košulja), uključujući gnojni;
  • pneumotoraks (zbog razaranja plućnog tkiva, pleuralna šupljina, u kojoj je negativni tlak normalan, ispunjen je zrakom iz respiratornog trakta);
  • teška plućna krvarenja;
  • Sepxs (opća infekcija tijela infektivnim sredstvom koje je dospjelo u vaskularni sloj) i njegov tip septikopemije (formiranje sekundarnih ulkusa zbog činjenice da je infektivni agens ušao u krvotok i njegova struja se proširila po cijelom tijelu);
  • DIC (stvaranje mase krvnih ugrušaka u malim žilama);
  • sindrom respiratornog distresa ili "mokra pluća" (teška respiratorna insuficijencija zbog infiltracije plućnog tkiva);
  • višestruko otkazivanje organa (kada više važnih organa prestane funkcionirati).

Kada pluća gangrena takve komplikacije uzrokuju smrt pacijenata u 45-80%.

Dijagnoza plućne gangrene

Sveukupno ozbiljno stanje bolesnika s povećanjem povreda dišnog sustava (osobito kašlja s velikim brojem fetidnog sputuma) i teške hipertermije može se sumnjati u gangrenu pluća..

Takvi pacijenti imaju izrazit izgled:

  • sjedeći, što je vrlo upečatljivo;
  • integumenti karakterističnog blijedo-zemljanog tona;
  • usne, prsti, ponekad je vrh nosa plavkast.

Kod kašljanja pacijenti čuju glasne žuboreće zvukove.

Potrebno je poduzeti dodatne dijagnostičke metode:

  • razjasniti lokalizaciju i prostranost gangrenoznog procesa u plućima;
  • u iznimno rijetkim slučajevima, kada boluje tjelesna reaktivnost, a klinički simptomi zaostaju u manifestaciji gangrenoznog procesa u plućnom tkivu, koji je uspio ići daleko.

Od dodatnih instrumentalnih metoda dijagnoze, najveća praktična važnost je radiografija pluća u dvije projekcije - rendgenski uređaji dostupni su čak iu maloj bolnici.

Na rendgenskoj snimci vidljivi su opsežni zamračenja - znakovi karijesa i tekućine u pleuralnoj šupljini (potonji ukazuje na prijelaz na pleuru i upozorava na nadolazeće pogoršanje općeg stanja bolesnika). U većini slučajeva, radiografija organa u prsnom košu dovoljna je za potvrdu prisutnosti raspadanja u plućima, izazvane gangrenom..

Tekućina u pleuralnim sinusima također se može otkriti ultrazvukom pleuralne šupljine..

Kompjutorizirana tomografija omogućuje određivanje početnih žarišta nekroze raspršene po cijeloj površini pluća - to će pomoći u dijagnosticiranju gangrene u ranim fazama, što je važno za liječenje..

također pacijent daje sputum za mikroskopski pregled. U njemu, u gangreni, bijelim krvnim stanicama, eritrocitima, otkriveni su mrtvi fragmenti plućnog tkiva u velikom broju, a nema elastičnih vlakana.. Kako bi se odredio patogen i pojasnila njegova osjetljivost na antibakterijska sredstva, bakteriološko se zasijavanje obavlja:

  • sputum;
  • tekućina za ispiranje, koja se dobiva pranjem gornjih dišnih putova u svrhu njihove rehabilitacije.

Bronhoskopija se izvodi kako bi se razjasnilo da li postoji gnojni endobronhitis. (upala bronhijalne sluznice), koja se može razviti uslijed prodora patogena iz gangrenoznih plućnih žarišta, kako u malim bronhima, tako i više, u velikim.

Potpuna krvna slika potvrdit će izražen upalni proces - promatrat će se:

  • oštar porast broja leukocita s prevladavanjem neutrofila;
  • povećana ESR (ROE);
  • anemija.

U proširenoj krvi utvrđuje se:

  • smanjena količina proteina, čije rezerve tijelo "baca" na pokušaje obnove zahvaćenog plućnog tkiva;
  • smanjene razine kisika;
  • povećanje ugljičnog dioksida.

Liječenje gangrene pluća

Liječenje plućne gangrene je složen zadatak koji pulmolozi i torakalni kirurzi rade zajedno kako bi riješili konzilium.

Sve terapijske mjere uključuju:

  • konzervativno liječenje (terapija lijekovima);
  • postupci saniranja;
  • kirurško liječenje.

Konzervativno liječenje sastoji se od sljedećih mjera:

  • antimikrobna terapija, koja je ključna za konzervativno liječenje;
  • detoksikacija tijela (uklanjanje produkata raspada pluća i vitalna aktivnost patogena gangrene);
  • korekcija poremećaja homeostaze (stabilno unutarnje okruženje tijela);
  • restorativna terapija.

U svrhu izloženosti antimikrobima, koristi se kombinacija dvaju antibakterijskih sredstava širokog spektra u najvišim mogućim dozama.. Antibiotici se daju na različite načine:

  • parenteralno (intravenozno i ​​intramuskularno);
  • lokalno (u bronhijalnom stablu i pleuralnoj šupljini).

Detoksifikacija tijela provodi se intenzivnom infuzijskom terapijom.. Primjenjuje se intravenska infuzija:

  • otopine niske molekularne mase - plazmi;
  • otopine soli;
  • proteinski lijekovi (albumin);
  • puna krv i njezine komponente (plazma i anemija - masa eritrocita).

Za korekciju poremećaja homeostaze lijekovima:

  • vitamini;
  • antikoagulansi;
  • respiratorne analeptike;
  • sredstva za smanjivanje osjetljivosti;
  • kardiovaskularni lijekovi;
  • imunomodulatori.

Također se koriste konzervativne metode bez lijekova:

  • terapija kisikom, koja pomaže oksidaciji tkiva sve dok se zahvaćena pluća ne nose s takvom funkcijom;
  • plazmafarez (uzorkovanje krvi iz krvotoka, čišćenje u posebnim uređajima i uvođenje natrag u krvotok);
  • inhalacije s bronhodilatatorima i enzimima koji se teško razrjeđuju ispljuvkom.

Budući da je gangrena tijela pluća vrlo slaba, restorativna terapija nije ništa manje važna od drugih mjera konzervativnog liječenja:

  • strogi odmor;
  • uravnoteženu, kvalitetnu prehranu s naglaskom na hranu koja sadrži proteine ​​i vitamine (bez obzira na parenteralnu primjenu proteinskih i vitaminskih pripravaka);
  • u razdoblju poboljšanja - izvodljiva motorička aktivnost;
  • Odgovarajuća masaža.

Kako bi se izravno djelovalo na gangrenoznu žarište, primijeniti terapijsku bronhoskopiju, tijekom koje:

  • aspiriraju iscjedak bronha i produkte raspada plućnog tkiva;
  • izvesti bronhijalno ispiranje s antisepticima;
  • primijenjeni antibiotici.

Ako se razvije pleuritis, provodi se pleuralna punkcija, tijekom koje:

  • aspiracijski pleuralni eksudat;
  • antibiotici se ubrizgavaju u pleuralnu šupljinu.

Ako je dijagnoza plućne gangrene napravljena u ranim stadijima bolesti, kada nije došlo do izražene nekroze tkiva, propisana je i intenzivna konzervativna terapija, pa je moguće zaustaviti uništavanje plućnog tkiva i ograničiti ga na gangrenozni apsces..

S daljnjim širenjem gangrene, najprije pripremite pacijenta ovim konzervativnim metodama, a zatim provedite operaciju - uklanjanje zahvaćenog dijela pluća (do uklanjanja cijelog organa, ako je potpuno zahvaćeno). U nekim slučajevima, zbog tehnički nepraktičnog uklanjanja mrtvog tkiva, obavlja se pneumotomija - operacija drenaže, zbog koje će se mrtvo tkivo izvaditi van. Istovremeno se nastavlja intenzivno konzervativno liječenje kako bi se potpuno zaustavilo širenje procesa.. 

prevencija

Prevencija plućne gangrene je vrlo težak zadatak.. Prevencija ove bolesti je učinkovita kada je cilj ne samo spriječiti infekciju od strane potencijalnih patogena gangrene.. Kompleks aktivnosti uključuje:

  • opće javnozdravstveno obrazovanje, osobito u regijama;
  • podizanje životnog standarda;
  • kampanje za zdrav način života i protiv loših navika;
  • pravilna organizacija terapijskih mjera za bakterijske bolesti (osobito gnojno-septičke).

pogled

Unatoč činjenici da pacijenti s gangrenom pluća pravodobno kirurško liječenje, podržano konzervativnim metodama, smrtnost ostaje visoka - 20-40% bolesnika s gangrenom umire, najčešće zbog komplikacija kao što su:

  • sepsa;
  • otkazivanje više organa;
  • gubitak krvi zbog masivnog plućnog krvarenja.

Pacijentom gangrene moguće je liječiti i spriječiti njegove posljedice pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik