Pulmologija

Simptomi bronhiektazije, dijagnoza, liječenje

Bronhiektazija je patologija u kojoj se u bronhijama stvaraju ireverzibilne ekstenzije i deformacije, koje izazivaju kroničnu gnojnu upalu sluznice bronhija - gnojni endobronhitis. S ovom bolešću bronhi postaju inferiorni, i anatomski i funkcionalno..

Postoje neke kliničke kontroverze: bronhiektazija je zasebna bolest ili jedan od znakova drugih bolesti?

U ovom trenutku postignut je kompromis, a razlikuju se sljedeće:

  • bronhiektazija, koja se javlja prvenstveno;
  • sekundarna bronhiektazija kao kompleks simptoma koji prate druge upalne bolesti fibroze;
  • bronhiektazije kao kongenitalna anomalija.

etiologija

Izravni uzroci pojave i razvoja bronhiektazije nisu u potpunosti shvaćeni. Mnogi faktori se smatraju doprinosima, ali se ne prenose u rang izravnih uzroka bolesti. Ovo je:

  • infekcije u bronhopulmonarnom stablu, koji mogu uzrokovati akutni respiratorni proces (pneumokoke, stafilokoke, hemofilus bacil). Taj čimbenik ne „povlači“ punopravni etiološki čimbenik, jer je u toliko bolesnika došlo do potpunog izlječenja od infekcije bez posljedica za bronhije.. Zarazne patogene treba promatrati kao poticaj pogoršanju upalnog procesa u bronhima, ali ne i uzrok njihove deformacije.;
  • nasljedna nedosljednost (inferiornost) bronhijalnog stabla; ona se očituje zbog nedovoljnog razvoja mišićnih, vezivnog i hrskavičnog elementa zida bronha, kao i slabih lokalnih mehanizama koji bi štitili od infektivnih patogena;
  • slab ukupni imunitet.

Muškarci najčešće pate - čine oko 60-65% bolesnika s bronhiektazijom. No, izravna veza između seksa i pojave bolesti još nije pronađena, stoga se u ovom trenutku taj postotni omjer smatra samo statistikom.

Veća je povezanost s godinama - u većini slučajeva bolest se dijagnosticira u bolesnika u dobi od 5 do 25 godina..

patogeneza

U razvoju bronhiektazije postoje tri važne patogenetske točke.:

  • smanjenje prohodnosti velikih bronhija (lobarnih i segmentnih), zbog čega trpi njihova drenažna funkcija - izlučivanje se uklanja;
  • u nagomilanom, stajaćem sputumu stvoreni su svi uvjeti za stanovanje i reprodukciju patogenih mikroorganizama;
  • formira se opstruktivna atelektaza - pad područja pluća, koji je ugrožen bronhijem. Atelektaza je karakteristična za brojna patološka stanja, ali u bronhoetazi najčešće je izolirana..

Glavni razlozi zbog kojih je smanjen prolaz bronha:

  • sužavanje zbog ožiljaka (ožiljci unutar bronha i izvan njega);
  • aspirirano (tj. ono što se inhalira) strano tijelo;
  • neoplazma (i unutar bronha i izvan nje);
  • kompresija bazalnih limfnih čvorova;
  • produljeni boravak u lumenu sluznice bronha kod akutnih respiratornih bolesti;
  • tuberkulozni bronhoadenitis - specifična upala sluznice bronhija uzrokovana Kochovim štapićima.

Posljednja tri uzroka češća su u djetinjstvu..

Blokada bronha i kasnija odgoda bronhijalne sekrecije daju poticaj razvoju gnojnog procesa ispod mjesta blokade.. S druge strane, gnojni proces izaziva promjene u zidovima bronha:

  • potpuna ili djelomična destrukcija cilijarnog epitela (bez njegovog uplitanja, bronhijalna sekrecija ne može izaći);
  • stanjivanje i uništavanje elemenata bronhijalne hrskavice;
  • degeneracija glatko-mišićnih elemenata stijenke bronha i njihova zamjena vezivnim tkivom (najčešće fibroznim).

Zbog takvih promjena u zidu bronha, postaje fleksibilniji i manje otporan na djelovanje sljedećih čimbenika:

  • povećanje endobronhijalnog tlaka koji se javlja tijekom kašljanja;
  • istezanje nagomilanih bronhijalnih sekreta;
  • negativan tlak u pleuralnoj šupljini - pojačava se zbog činjenice da se zbog atelektaza smanjuje korisni volumen nekog dijela pluća.

Kao rezultat toga, ekspanzija zida bronha nastaje lokalno i povećava se..

Čak i ako se obnavlja bronhijalna prohodnost (uklanja se sluznica, uklanjaju se ožiljci na bronhiju itd.), Ekspanzija zida bronha ne nestaje. Ako se njegovi mišićni i vezivni elementi još uvijek nekako mogu vratiti u prvobitno stanje, tada se elementi hrskavice nakon istezanja neće vratiti u prethodno stanje, budući da nemaju potrebnu elastičnost.

U produžetku bronha, tajna počinje zadržavati i stagnira, infekcija se spaja. Kao rezultat toga, upalni proces povremeno počinje pogoršavati, koji se prije ili kasnije pretvara u gnojno-upalni. Dakle, postoji gnojni endobronhitis..

To je daleko od potpunog objašnjenja razvoja bolesti, a njezini se patološki mehanizmi i dalje proučavaju. Osim toga, Neke veze patogeneze zahtijevaju potvrdu:

  • prisutnost obturacije je teško dokazati - u vrijeme pacijentove posjete liječniku, to se ne promatra, ali hipotetski može razviti, izazvati promjene i nestati;
  • atelektaza nije otkrivena u svim kliničkim slučajevima..

Za razvoj bronhiektazije se također sumnja da smanjuje prohodnost bronha, koji su manji, a koji su ispod nastajućih ekstenzija.. Ekspanzija manjih bronhija dijagnosticirana je kod svih bolesnika s bronhiektazijom.. Primijećeno je da što je jača patnja ovih bronhija, to su izraženije promjene u plućnom tkivu, i to:

  • atelektaza (s potpunom blokadom bronha);
  • emfizem (suprotno atelektaziji, proces "oticanja" plućnog tkiva kada se aktivira mehanizam ventila, tj. kada opstrukcija bronha dopušta zraku da uđe u pluća, ali ne dopušta povratak).

Na temelju opisane patogeneze postaje jasno zašto bronhiektazije mogu biti praćene bolestima gornjih dišnih putova. Razlozi za to:

  • opći neuspjeh obrambenih mehanizama respiratornog trakta;
  • povećani bronhi su inficirani i "dijele" infekciju s gornjim dišnim putovima. Proces u bronhiektaziji se smanjuje, ali se tada zagrijava infekcija u gornjem respiratornom traktu, koja je sada "dijeli" s izmijenjenim bronhima. Postoji začarani krug iz kojeg pacijent ne može izaći..

Najčešće, kada dođe do bronhiektazije, bolesti gornjih dišnih putova kao što su:

  • sinusitis;
  • kronična upala krajnika (ne samo palatina, već i drugih);
  • adenoiditis.

Oni su zabilježeni kod polovice bolesnika s bronhiektazijom, a posebno su izraženi u djece.

Opisani postupak u bronhima uzrokuje povredu plućne cirkulacije. U bronhiektaziji, lumen bronhijalnih arterija submukoznog sloja povećava se 5 puta, u lumen arterio-arterijskih anastomoza - 10-12 puta. Izražena je arterijska krv u plućne arterije - zbog toga se u njima pokreće retrogradni protok krvi (protiv prirodnog protoka krvi kroz krvne žile). To, pak, uzrokuje lokalno, i uz daljnji razvoj, opći porast krvnog tlaka u plućnim arterijama.. Ovaj mehanizam dovodi do pojave plućnog srca (povećanje desnog srca zbog činjenice da je u malom krugu krvotoka povećan krvni tlak). 

Kako bronhija i pluća izgledaju pod mikroskopom

Mikroskopsko ispitivanje dijelova u stijenki bronha s bronhiektazijom otkriva kroničnu upalu s perivaskularnom sklerozom - proliferaciju vezivnog tkiva oko krvnih žila. Limfoidno tkivo se definira oko bronhija - okružuje ih poput kvačila, posebno se taj proces izražava kod djece. Zidovi samih bronha su zgusnuti (na pojedinim mjestima se razrjeđuju), sluznica je u naboru, s karakterističnim nepravilnostima.

dilatacija bronhija cilijalni epitel gubi cilije i degenerira u višeslojni ili višeslojni stan, koji zbog nedostatka cilija ne može "gurnuti" bronhijsku tajnu.

klasifikacija

Ovisno o tome kako se izmijenjeni bronhi šire, bronhiektazija se dijeli na:

  • cilindričan - bronhus ravnomjerno bubri po obodu, modificirano područje je slično cilindru;
  • saccular - stijenka bronha se ispuhuje u slabom mjestu u obliku vješalice;
  • vretenast - bronhijalni zid se ravnomjerno bubri, ali malo širine, a više zahvaća bronh u duljinu, što čini ovo područje nalik na vreteno;
  • hibrid.

Budući da se bronhiektazija razvija postupno, mogu se pojaviti neki međuoblici između cilindričnih, sakularnih i vretenastih sorti..

Prisustvom atelektaza, bronhiektazija se dijeli na:

  • atelektaticheskie;
  • bez atelektaze.

Prema razvoju kliničke slike i težine, razlikuju se 4 oblika bolesti:

  • svjetlo - potpuno nadoknađeni;
  • izražen - simptomi se povećavaju, no kompenzacijski mehanizmi djelomično se nose s bolešću;
  • teško - kompenzacijski mehanizmi ne uspijevaju se nositi s bolešću;
  • oslozh-nennuyu.

Prevalencija bronhiektazije emitira:

  • jednostrana;
  • dvostrana.

Ovisno o bolesnikovom stanju, razlikuju se faze bolesti.:

  • pogoršanje - visina procesa;
  • remisija - morfološke promjene u izmijenjenim bronhima ostaju iste, ali klinička slika nestaje.

Klinički simptomi bronhiektazije

U mnogim slučajevima teško je odrediti točan početak bolesti, budući da se prvi znaci smatraju manifestacijom prehlade.. Pacijent im možda ne pridaje važnost, okrivljujući je na činjenicu da je obična prehlada "uobičajena pojava".

Poteškoće su uzrokovane definicijom pojave bolesti kod male djece, kod koje se ista prehlada može manifestirati ne izrazito. Kako biste se kretali kada je bolest počela, morate vrlo pažljivo pitati roditelje doslovno s fiksiranjem najmanjeg "kihanja" djeteta..

Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća došlo je do smanjenja broja teških oblika i porasta plućnih (također se nazivaju i manji) oblici..

Glavne pritužbe pacijenata:

  • kašalj;
  • iscjedak sputuma;
  • rijetko - hemoptiza;
  • kratak dah;
  • bolne boli u torakalnom prolazu;
  • groznica;
  • primjetno pogoršanje općeg stanja.

Najvažniji klinički pokazatelj bronhiektazije - kašalj sputuma.

Količina koja se izlučuje iz bronha varira od 20 do 500 ml. Uočen je najizraženiji sputum:

  • ujutro (vrlo karakteristična značajka je “puna usta”);
  • ako je pacijent u ležećem položaju i okreće se na stranu bronhija koja nisu zahvaćena procesom (s jednostranom bolešću);
  • kada se pokušavate nagnuti naprijed.

U sputumu golim okom možete odrediti prisutnost gnojnog sadržaja, zbog čega može steći nesvjestan osebujan miris. Kod teškog oblika bolesti sputum se izlučuje s neugodnim, gnojnim tonom, mirisom. Tijekom razdoblja recesije, proces se možda neće uopće razdvojiti, pacijent će doživjeti "suhi" kašalj.. 

Ako skupljate sluz u posudi, nakon nekog vremena ona je podijeljena u dva izrazito različita sloja:

  • vrh - tekuća visoka viskoznost, s dodatkom sline u velikim količinama;
  • niže - sastavljen isključivo od gnojnog sedimenta.

Da bi se procijenio intenzitet procesa, važnije je ne koliko je iskašljavanje pacijenta iskašljalo, već koliki je postotak njenog gnoja.

Premda se hemoptiza rijetko primjećuje, u nekim slučajevima to može biti jedini znak bronhiektazije ako pacijent ima tzv. „Suhu“ bronhiektaziju bez gnojnog procesa u bronhima.. Kod teškog kašlja i slabosti krvožilnog zida može doći do plućnog krvarenja..

Dispneja je jedan od "popularnih" znakova u bronhiektaziji: uočena je kod trećine bolesnika. Nestane nakon operacije pacijenta.

Česti simptom koji se već događa usred bolesti je bol u prsima. Oni su povezani s promjenama u pleuri.

Povećanje tjelesne temperature ukazuje na prisutnost gnojno-upalnog procesa i primjećuje se tijekom razdoblja pogoršanja.. Temperatura raste do subfebrilnih brojeva (37,1-37,4 stupnjeva Celzija). Kod teških bolesnika s izraženim gnojnim procesom može se povećati na 38,5-39 stupnjeva, dok se iskašljavanje u velikom broju smanjuje u iskašljavanju.

Pogoršanje općeg stanja također se javlja tijekom pogoršanja. Kod takvih bolesnika uočeni su:

  • opće bolesti;
  • letargija, kako u pokušaju da postane aktivna, tako iu pasivnom stanju;
  • smanjena učinkovitost;
  • loše raspoloženje do depresije.

Pojava pacijenata može se promijeniti samo u uznapredovalim slučajevima, kada se zbog izraženih promjena u bronhijama ventilacija pluća pogorša. U ovom slučaju, koža i vidljive sluznice postaju blijede. Izražene cijanoze (plavetnila) intigumenata i prstiju u obliku bataka s klupkom zadebljanja, koje su prije bile prognostički znak bronhiektazije, sada su vrlo rijetke..

Od uobičajenih kliničkih manifestacija u djece i adolescenata s teškom bolešću mogu postojati:

  • neznatno kašnjenje u fizičkom (ponekad mentalnom) razvoju;
  • spor pubertet.

Dijagnoza bronhiektazije

U dijagnosticiranju bronhiektazije, pacijentova je pritužba na prekomjerno iskašljavanje sputuma vrlo karakteristična..

Podaci o objektivnim pregledima su manje informativni. Pacijentica blijeda je samo dodatni znak-moždani udar, kao što se može vidjeti s velikim brojem bolesti. Kada je udaranje ponekad označeno tupost zvuka u zahvaćenom području. Informativna auskultacija - u prisustvu sputuma u zahvaćenom području čuju se:

  • teško disanje;
  • karakteristične velike i srednje bure, one se smanjuju ili nestaju nakon što pacijenta zatraži da očisti grlo.

Ovi simptomi mogu biti odsutni tijekom remisije..

X-ray pokazuje promjene u plućima koje su se dogodile zbog promjena u bronhima. To su izravni znakovi:

  • staničnost na pozadini povećanog plućnog uzorka;
  • konsolidacija u onim dijelovima pluća čije su bronhije pogođene;
  • zone atelektaza.

Postoje i neizravni radiološki znakovi koji su jednako važni pri postavljanju dijagnoze:

  • sjena medijastinuma pomaknuta je prema leziji;
  • visoki položaj i smanjena pokretljivost kupole dijafragme sa strane lezije;
  • brisanje (prerastanje) sinusa (džepova) dijafragme;
  • povećana prozirnost neoštećenih dijelova pluća objašnjava se kompenzacijskim emfizemom, budući da pluća sa strane lezije ne "dišu", a njegovu funkciju preuzimaju "nepromijenjeni" plućni, zamjenski (kompenzacijski) emfizem..

Tijekom bronhoskopije pregledava se bronhijalno stablo pomoću bronhoskopa koji je umetnut u njega..

Pomoću ove metode možete:

  • procijeniti stupanj gnojenja;
  • provesti sanaciju (čišćenje) bronhija;
  • pratiti razvoj procesa u dinamici.

Najinformativnija metoda za dijagnosticiranje bronhiektazije - bronhografija s kontrastom. Da bi ga ispunili, potrebni su sljedeći uvjeti:

  • maksimalno čišćenje bronhijalnog stabla;
  • maksimalno potiskivanje gnojnog procesa.

Kada bronhografija pokazuje sljedeće znakove bronhiektazije:

  • širenje zahvaćenih bronha;
  • njihovo približavanje;
  • odsustvo kontrastnog sredstva u malim bronhima, koje su dalje (ispod) iza zone bronhiektazije - zbog oštre razlike između ispunjenih kontrasta i nenapunjenih bronhija, slika je slična grupi grančica ili usitnjenoj metli.

Uz visokokvalitetnu bronhografiju i prisutnost karakterističnog kašlja s velikom količinom sputuma, dijagnoza nije teška.

U većini slučajeva bolest pogađa bronhije koje vode do bazalnih segmenata lijevog pluća, kao i do srednjeg režnja na desnoj strani.. 

naravno

U slučaju bronhiektazije, razdoblja egzacerbacije (koja se najčešće javlja u proljeće i jesen, s aktivacijom infektivnih patogena) izmjenjuju se s razdobljima remisije.

To se događa nakon što je pretrpjela nekoliko egzacerbacija u djetinjstvu, pacijenti se mogu subjektivno osjećati zdravo mnogo godina sve do trenutka puberteta. Od 14-17 godina, razdoblja pogoršanja će se javljati češće i manje ili više redovito..

Dugi niz godina, proces može biti ograničen, a uz pravilnu taktiku liječenja, može se zaustaviti.. S druge strane, teški opstruktivni bronhitis može se razviti kao komplikacija u odnosu na njegovu pozadinu, što pak može dovesti do razvoja:

  • respiratorna insuficijencija;
  • plućno srce.

U tih se bolesnika mogu pojaviti i druge komplikacije:

  • fokalni nefritis;
  • amiloidoza (primarno bubreg);
  • aspiracijski apsces (na dijelu zahvaćenih pluća);
  • empijema pleure (difuzno gnojenje bez jasnih granica).

Trenutno, pojava takvih komplikacija postala je rjeđa 5-6 puta nego prije 10-20 godina..

Principi liječenja bronhiektazije  

Ovisno o stupnju razvoja liječi se bronhiektatska bolest:

  • konzervativne metode;
  • primjene operacije.

Uz manje promjene na dijelu bronhijalnog stabla, konzervativna terapija je indicirana:

  • spriječiti pogoršanje;
  • ukloniti pogoršanje koje se već razvilo;
  • podržavaju kliničko blagostanje;
  • u nekim slučajevima, kada se bolest dijagnosticira u ranim stadijima, da bi se postiglo gotovo potpuno izlječenje (to se uglavnom događa kod djece).

U slučaju opsežnog procesa, kada je radikalna operacija tehnički nemoguća, prikazane su konzervativne metode:

  • kao palijativna terapija koja ublažava stanje pacijenta;
  • da se spriječi daljnje napredovanje bronhiektazije;
  • spriječiti razvoj komplikacija;
  • kao pomoćna mjera u pripremi pacijenta za bronhoskopiju.

U srednjem slučaju ozbiljnosti bolesti važna je konzervativna terapija.:

  • u pripremi za radikalne operacije s uklanjanjem kompromitiranih bronha.

Kirurško liječenje propisuje se u slučajevima kada se konzervativna terapija ne nosi s bronhiektazama:

  • ne zaustavlja egzacerbacije u ugroženim bronhima;
  • ne može zaustaviti daljnje uključivanje u proces bronha.

Konzervativna terapija

Glavne veze konzervativnog liječenja bronhiektazije:

  • sanacija bronhijalnog stabla uz maksimalno moguće uklanjanje gnojnog iscjedka;
  • lokalni učinci antimikrobnih i antiseptičkih lijekova na piogene infektivne agense (provedene nakon rehabilitacije);
  • učinci na sluznicu bronhikolitika, što olakšava iscjedak sputuma (provodi se nakon rehabilitacije);
  • parenteralna antibiotska terapija (važno je znati da intramuskularna i intravenska primjena nije alternativa endobronhijalnoj primjeni lijekova - i obrnuto);
  • postupci općeg jačanja - šetnje, dobra prehrana, te u fazi remisije - također plivanje u bazenu i prirodni izvori vode, stvrdnjavanje.

Među konzervativnim postupcima su mjere za poticanje iscjedka sputuma:

  • vježbe disanja;
  • masaža prsima s vibratorima;
  • posturalna masaža.

Provodi se sanacija bronhijalnog stabla:

  • preko transtrečnog katetera;
  • s dijagnostičkom laparoskopijom.

Posturalna drenaža je drenaža bronhijalnog stabla prirodnom metodom (kašljanje) kada je pacijent u određenom položaju.. Najčešće metode posturalne drenaže su:

  • pacijent je u krevetu, čiji je glavu podignut, a jastuk je uklonjen, od pacijenta se traži da se okrene na boku, zatim na trbuhu, leđima na boku, dok kašlja sputum - i tako dalje s ponavljanjem; nakon 15-20 minuta, postupak se obustavlja, završava glavu na uobičajeni položaj, postupak se ponavlja nakon 2-3 sata (ovisno o stanju pacijenta);
  • pacijent leži preko kreveta, gornji dio tijela treba objesiti tako da laktovi leže na podu; Pacijent, okrećući se s jedne strane na drugu, kašlja flegmu 10-15 minuta, a zatim uzme pauzu i ponavlja postupak.

U nekim klinikama za posturalnu drenažu postoje stolovi u kojima možete podesiti kut nagiba njihovih dijelova..

Mnogi kliničari opisuju slučajeve da su pacijenti nakon posturalne drenaže iskusili intoksikaciju koja prije nije bila zaustavljena drugim metodama..

Kirurško liječenje

Kada bronchiectasis obavljati sparing resekcija pluća područje s izmijenjenim bronchi. Intervencija se provodi u slučaju da je moguće uspostaviti granice poraza i njegov volumen.

Resekcija pluća - onemogućavanje operacije. S "malim oblicima" odluka o izvođenju takve operacije se uzima s oprezom, nakon niza bronhografskih studija u dinamici koje potvrđuju negativnu dinamiku, čak i ako konzervativna terapija ne pomaže..

Ako se bronhiektazije promatraju samo u jednom pluću, tada resekcija pluća može biti radikalnija, uključujući i uklanjanje pluća s opsežnom lezijom. No, to bi trebalo uzeti u obzir teoretsku mogućnost pojave bronhiektazije, as druge strane.

Ako se bronhiektazija promatra s obje strane, ali je jedna strana više zahvaćena, tada je dopuštena resekcija ugroženog područja na ovoj strani.. Paralelno s tim nastavite obavljati terapijske preglede. Zahvaljujući ovoj kombinaciji konzervativnog i operativnog liječenja, stanje pacijenta se poboljšava ili se barem stabilizira..

S približno simetričnom lezijom na obje strane izvodi se bilateralna resekcija - u pravilu se izvodi u fazama, s vremenskom razlikom od 6 do 12 mjeseci..

Operacija se ne provodi ako su gornji plućni segmenti zahvaćeni bilateralnom bronhiektazijom.. Također, za donošenje odluke o radikalnoj operaciji uzima se u obzir prisutnost komplikacija bronhiektatske lezije - najčešće je to:

  • opstruktivni bronhitis;
  • teška respiratorna insuficijencija;
  • plućno srce.

prevencija

Da biste spriječili razvoj bronhiektazije, trebate:

  • izbjegavajte čimbenike koji uzrokuju bolesti bronhija i pluća - oni, pak, dovode do razvoja bronhiektazije;
  • u slučaju respiratornih bolesti koje su se već pojavile, savjesno provodite liječničke recepte (na primjer, nemojte ukinuti antibiotike propisane za upalu pluća bez odobrenja, čak i ako se klinička slika značajno poboljšala).

pogled

Kod teških i kompliciranih oblika bronhiektazije, prognoza je ozbiljna. Među bolesnicima od 5 do 10 godina, smrtnost je zabilježena u 24% slučajeva., napredak pogoršanja bolesti zabilježen je u 45,2% bolesnika koji nisu bili podvrgnuti pravovremenom kirurškom liječenju..

Smrtnost nakon operacije kod takvih bolesnika je do 1%. Kirurško liječenje ne poboljšava uvijek prognozu.. Statistike pokazuju da:

  • poboljšanje je opaženo u približno 50% operiranih;
  • nezadovoljavajući rezultati zabilježeni su u 12% slučajeva.

Pogoršanje nakon operacije prvenstveno ovisi o:

  • neadekvatno određivanje opsega lezije koja ostavlja dio zahvaćenih područja tijekom resekcije;
  • postoperativne komplikacije.

U nekim slučajevima javljaju se recidivi bolesti - povezani su s kretanjem bronhija nakon resekcije, zbog čega im se funkcija drenaže pogoršava..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik