pedijatrija

Neonatalni uzroci žutice, liječenje i učinci

U gotovo 70% novorođenčadi u prvom tjednu života liječnici u rodilištima dijagnosticiraju žuticu. No, u 90% slučajeva to je fiziološko i samo 10% je patološko. Pokušajmo razumjeti što je žutica, zašto se pojavljuje u novorođenoj bebi, kako liječnici dijagnosticiraju i liječe neonatalnu žuticu (neonatalna žutica).

JAUNDANTS: OPĆE INFORMACIJE

Žutica nije bolest, to je sindrom (kompleks simptoma) koji se manifestira žutim obojenjem sluznice, kože i bjeloočnice. Postoje mnoge bolesti (kongenitalne i stečene), u kliničkoj slici kojih su žutost kože i sluznice.

Pojavljuje se zbog nakupljanja bilirubina u krvi (hiperbilirubinemija), a zatim u tkivima. Što je viša razina, to je intenzivnije mrlje od ikterije. U isto vrijeme, zelenkaste i maslinasto-žute nijanse sluznice i kože ukazuju na povećanje koncentracije izravnog bilirubina, a sve nijanse od laganog limuna do zasićenog šafrana - povećanje količine neizravnog bilirubina.

Preporučujemo da pročitate: Uzroci povećanog bilirubina u krvi

Žutica se pojavljuje postupno: skleri i tvrdo nepce (njegova sluznica) se prvo mrlje, zatim koža postane žuta, počevši od glave i završavajući konačnim falangama prstiju i ruku. Vjeruje se da je u dojenčadi koja je doživjela trudnoću moguće uočiti žutu kožu ako je razina bilirubina u krvi 85 μmol / L ili više, a kod nedonoščadi 120 μmol / L ili više, jer je potkožni sloj masti manje izražen. Tablica prikazuje norme bilirubina u novorođenčadi, uključujući i one u prijevremenim.

KLASIFIKACIJA NEONATALNIH ŽUTA

  1. Sve žutice neonatalnog razdoblja podijeljene su u dvije skupine:
  • fiziološka žutica novorođenčadi. To je otprilike 9/10 ukupnog broja žutica dijagnosticiranih u dojenčadi..

Fiziološka žutica - ovo je privremeno stanje zbog nezrelosti i funkcionalne nesavršenosti enzimskih sustava jetre novorođenčeta. U fetusa dio formiranog bilirubina, koji prodire kroz posteljicu u krvotok majke, izlučuje se u jetri majke. Rođena beba nema takvu mogućnost. I njegova jetra ne može odmah nositi s povećanim opterećenjem, tako da bilirubin počinje nakupljati u krvi..

Fiziološka žutica se pojavljuje od 3 do 5 dana života i traje ne duže od 10 dana u dojenčadi i do dva tjedna kod nedonoščadi. Opće stanje djeteta nije poremećeno. Količina indirektnog bilirubina u fiziološkoj žutici ne prelazi 200-222 µmol / l.

  • patološka žutica. Oni čine 1/10 ukupne neonatalne žutice. Patološka žutica, bez obzira na mehanizam njezine pojave, uvijek je simptom bolesti.

  1. Prema rezultatima laboratorijskih ispitivanja:
  • žutica s hiperbilirubinemijom zbog izravnog bilirubina;
  • žutica s hiperbilirubinemijom zbog neizravnog bilirubina.
  1. Po podrijetlu:
  • rođenje;
  • kupili.
  1. Prema mehanizmu povećanja bilirubina u krvi. Razmotrite ovu detaljnu klasifikaciju, kao abnormalna žutica, iako čine samo mali dio svih žutica kod novorođenčadi, većinom su znak ozbiljne nasljedne ili stečene bolesti..

UZROCI PATOLOŠKE JAWLS

Preporučujemo da pročitate:  Hemolitička bolest novorođenčeta (HDN) 

Sjetite se da je hiperbilirubinemija povećanje u usporedbi s normalnim sadržajem bilirubina u žučnom pigmentu u krvi. Njegov metabolizam u ljudskom tijelu složen je proces koji se sastoji od nekoliko faza (proizvodnja bilirubina, niz njegovih biokemijskih transformacija i eliminacija iz tijela). Bilo koji najmanji neuspjeh u radu ovog biološkog mehanizma dovodi do povećanja koncentracije bilirubina u krvnom serumu i do pojave žutice. Zatim ćemo ispitati različite mogućnosti za takve "probleme" u metabolizmu bilirubina i razmotriti neke od bolesti koje iz njih proizlaze..

Povećana proizvodnja bilirubina. Žutica ove vrste može biti urođena i stečena:

  1. rođenja:
  • patologija membrane eritrocita.

Bolest počinje postupno i polako napreduje. Žutica se ponekad javlja već u neonatalnom razdoblju, jetre i slezene rastu, kasnije se javlja anemija;

  • nedostatak enzima crvenih krvnih stanica.

Kod novorođenčadi bolest se češće javlja drugog dana života: pojavljuje se žutica, mokraća potamni;  

  • defekti u strukturi i sintezi hemoglobina i hema.

U neonatalnom razdoblju bolest se vrlo rijetko manifestira, a obično se osjeća bliže drugoj polovici godine života.. 

  1. stečena:
  • hemolitička bolest novorođenčeta (HDN) je rezultat imunološkog sukoba između krvi fetusa i majčine krvi. Nekompatibilnost se razvija za Rh-antigene, AB0-antigene (po krvnoj skupini) ili druge grupne čimbenike;
  • krvarenje (cephalohematoma ili krvarenje u unutarnje organe), tijekom resorpcije čiji produkti razgradnje hemoglobina ulaze u krvotok, a pojavljuje se žutica novorođenčeta;
  • drugi uzroci žutice kod novorođenčeta, među njima je policitemija (povećanje crvenih krvnih zrnaca), sindrom gutanja krvi (razvija se kad krv urode u gastrointestinalni trakt djeteta tijekom poroda), hemoliza lijeka, imunopatološke bolesti majke itd..

Defekti hvatanja, konjugacije i izlučivanja bilirubina. Žutica ove vrste također može biti prirođena i stečena:

  1. rođenja:
  • Gilbertov sindrom, koje djevojčice pate 2-4 puta rjeđe nego dječaci. Zbog oštećenja stanične membrane hepatocita, procesi transporta i vezanja bilirubina su poremećeni. Često se u bolnici pojavila takva žutica, koja ne uzrokuje tjeskobu, smatra se fiziološkom žuticom novorođenčadi. I samo u školi ili čak u adolescenciji dijagnosticira se bolest;
  • Crigler-Nayar sindromi (tip I i ​​tip II). U prvom slučaju, kada je enzim glukuroniltransferaza potpuno odsutan u jetri, dijete pocrveni u prvim satima nakon rođenja, razina bilirubina stalno raste u krvi (do 700 μmol / l i više). Nema učinka liječenja. Kao posljedica činjenice da se indirektni bilirubin taloži u jezgrama i živčanim čvorovima mozga, razvija se nuklearna žutica novorođenčadi, čije su posljedice smrt djeteta u prvoj godini života. U drugom slučaju, aktivnost ovog enzima je naglo smanjena (manje od 10% norme), tako da žutica nije tako teška. U prvim danima života mokraća i izmet su sjajni, ali onda dobivaju normalnu boju. Razina bilirubina kod novorođenčadi obično ne prelazi 380 µmol / l, a nuklearna žutica se rjeđe razvija. U pozadini tekućeg liječenja postoji pozitivan trend;
  • Lyceum-Driscoll sindrom, u kojoj krv majke sadrži tvar koja smanjuje aktivnost enzima glukuronil transferaze. Dijete se pocrveni u prvim danima nakon rođenja, koncentracija bilirubina može biti visoka, što ugrožava razvoj nuklearne žutice kod novorođenčadi, čije su posljedice tragične. Ali uz pravilno liječenje, prognoza bolesti je vrlo povoljna;
  • Dabin-Jonesov sindrom - nasljedna bolest koja je posljedica defekta u uklanjanju bilirubina iz stanica jetre. Žutica je obično umjerena, blago povećana jetra. No, u rodilištu se dijagnoza ove bolesti rijetko postavlja;
  • simptomatska žutica u kongenitalnom hipotiroidizmu, kongenitalnoj insuficijenciji enzima uključenih u metabolizam galaktoze (galaktozemije) ili fruktoze (fruktozemija). Kada se prvi dan javi trajna žutica, povećavaju se jetra i slezena. Ovi simptomi su kombinirani s proljevom, povraćanjem, odbijanjem jesti. Do kraja neonatalnog razdoblja dolazi do zatajenja jetre. Fruktozemija se odvija bolje..
  1. stečena:
  • žutica od viška hormona u majčinom mlijeku javlja se u 0,5-2% novorođenčadi. Razvijen zbog karakteristika sastava majčinog mlijeka: visoke koncentracije pregnandiola i slobodnih masnih kiselina, prisutnost enzima beta-glukuronidaze, visoka aktivnost lipoproteinske lipaze. Sve to dovodi do prekida konjugacije i do većeg izlučivanja bilirubina. Žutica se pojavila trećeg dana i dostiže maksimum za 6-14 dana i nalikuje fiziološkoj žutici novorođenčadi, ali traje mnogo dulje, ponekad i do dva mjeseca. Koncentracija bilirubina u krvi obično ne prelazi 200-240 µmol / l. Ako se dijete odbije i prenese u smjesu 2-3 dana, razina bilirubina je značajno smanjena. U pravilu, dojenje za 4-6 dana ne uzrokuje žuticu;
  • žutica s nedostatkom hormona u krvi. Pojavljuje se kod ¾ beba koje pate od hipotireoze. Zbog nedostatka hormona koje proizvodi štitnjača, sazrijevanje enzima glukuroniltransferaze je smanjeno, što utječe na metabolizam bilirubina. Žutica je duga, pojavljuje se 2-3 dana života, a ponekad traje i do 16-20 tjedana. U kombinaciji s letargijom, suhoćom i "mramoriranjem" kože, grubim glasom, neaktivnošću, edemom. Kod propisivanja hormonske terapije, razina žučnog pigmenta u krvi se smanjuje s maksimalnih 200-220 µmol / l na normalnu razinu bilirubina kod novorođenčadi;
  • neonatalni hepatitis: infektivne (s toksoplazmozom, infekcijom citomegalovirusom, listeriozom, itd.) i toksičnim (s sepsom) hepatitisom. Subakutni hormon se javlja češće, rjeđe se manifestira akutno. Beba postaje žuta ili odmah pri rođenju, ili tijekom prva 2-3 tjedna. Žutica traje od 2-3 tjedna do 2,5-3 mjeseca. Mokraća postaje tamna, stolica gubi boju, jetra se povećava i zadebljava. Primijećeni su trbušna distanca, povraćanje i neurološki simptomi. Mogu se pojaviti krvarenja.

Mehanička ili opstruktivna žutica:

  1. urođeni uzroci:
  • malformacije bilijarnog trakta punom blokadom ili suženjem lumena. Istjecanje žuči je povrijeđeno, bilirubin prodire u krvotok, upala počinje u žučnim kanalima. Žutica se određuje iz prvih dana života, koža postupno dobiva zelenkastu nijansu, kalorije postaju bezbojne, a mokraća zamračuje. Jetra je gusta, uvećana, s vidljivim dilatiranim venama na trbuhu. Kada je atrezija ekstrahepatičnih žučnih putova spriječila razvoj ciroze djeteta u 1,5-2 mjeseca, indicirano je kirurško liječenje;
  • cistična fibroza i druge nasljedne bolesti, kao što su hemokromatoza, Niemann-Pick-ova bolest, Zellwegerov sindrom, Carolijeva bolest itd. Kod cistične fibroze, na primjer, žučnjaci su blokirani debelom sluzom.
  1. stečeni razlozi:
  • hipoplazija ili atrezija žučnog kanala zbog perinatalnog hepatitisa;
  • sindrom zadebljanja žuči, kada su kanali blokirani sluznim čepovima. Često se razvija kao komplikacija žutice s povećanom produkcijom bilirubina;
  • drugi razlozi: cista zajedničkog žučnog kanala, kompresija njenog tumora, kamenje u kanalima, itd..

JAWNES NEWBORNS: POSLJEDICE

Opasnost od žutice na prvom mjestu je visoka toksičnost indirektnog bilirubina. Ova tvar u određenoj koncentraciji bilirubina u krvi (400 µmol / l - u punom terminu, od 150 do 170 µmol / l - u preuranjenom) prodire u mozak i, akumulirajući se u nekim svojim čvorovima i jezgrama, uništava živčane stanice. To je nuklearna žutica, koja je često komplikacija HDN-a..

Prvi znakovi nuklearne žutice kod novorođenčeta su:

  • slabo sisanje, regurgitacija, pa čak i povraćanje;
  • smanjen tonus mišića i učestalo zijevanje;
  • slabi refleksi i letargija.

Postepeno, klinika raste: zastoj disanja, nepokretnost, nedostatak refleksa zamijenjen je grčem mišića, izraženi su neurološki simptomi. Nakon poboljšanja stanja djeteta (3-4 tjedna starosti), u 3-5 mjeseci života, javlja se teška bilirubinska encefalopatija: paraliza, pareza, gubitak sluha, psihomotorna retardacija itd. Posljedice nuklearne žutice mogu uzrokovati invaliditet djeteta. Prema statistikama stotinu novorođenčadi s dijagnozom nuklearne žutice, dvoje djece umire.

Glavni zadatak neonatologa je spriječiti razvoj nuklearne žutice kod djeteta s hiperbilirubinemijom. Bez stalnog praćenja razine bilirubina u krvi kako bi se vrlo teško. Stoga majka "žućkastog" djeteta ne bi trebala biti iznenađena, a još više ogorčena kada laboratorijski asistenti dolaze na odjel više od jednom dnevno i uzimaju krv od djeteta za istraživanje. Koncentracija bilirubina u krvi je također najvažniji kriterij za odabir metode liječenja žutice.

Je li moguće ne liječiti žuticu novorođenčadi? To je moguće samo ako je razina bilirubina podignuta sasvim beznačajno, a istovremeno opća dobrobit djeteta ne pati, što je u većini slučajeva karakteristično za fiziološku žuticu.

No, čak iu takvoj situaciji, dijete stalno prati rodilište i lokalni pedijatar nakon otpusta iz rodilišta. A majka mora dojiti dijete, dati mu više vode i "uhvatiti" sunčane dane za šetnje..

METODE LIJEČENJA ŽUTO U NOVOJ RODI

Za žuticu novorođenčadi liječnik odabire liječenje pojedinačno za svako dijete. Taktika ovisi prvenstveno o ozbiljnosti hiperbilirubinemije, o težini stanja djeteta i dijagnozi koja mu je postavljena (HDN, nasljedna bolest itd.).

fototerapija

Prva stvar koja započinje liječenje žutice je fototerapija. Fototerapija za novorođenčad je učinkovita metoda liječenja, koja se temelji na činjenici da u koži pod djelovanjem svjetlosti s valnom duljinom od 440-460 nm, toksični oblik neizravnog bilirubina pretvara se u netoksične oblike topljive u vodi.

Što je manja tjelesna težina novorođenčeta, to manje zračenja započinje bilirubinom. Dakle, bebe težine 2,5 kg ili više započinju terapiju svjetlom na razini bilirubina od 255-295 µmol / L, a za djecu s tjelesnom težinom manjom od 1,5 kg - već na 85-140 µmol / l..

Za fototerapiju novorođenčadi koristiti posebne svjetiljke. Svjetiljka za liječenje žutice može biti plava, zelena ili plava. Gola beba nalazi se u zahodu gdje se nalazi ispod svjetiljke za liječenje žutice ne manje od 12 sati dnevno. Istovremeno, područje spolnih žlijezda i očiju štiti od djelovanja zraka..

Trajanje fototerapije nije određeno satima ili danima, već rezultatima biokemijskih testova krvi. Čim se koncentracija bilirubina u djetetovoj krvi vrati u fiziološki standard za njegovu dob.

Fototerapija ne šteti zdravlju novorođenčeta. No, pod uvjetom da se provodi u zdravstvenoj ustanovi u kojoj liječnik određuje način boravka djeteta pod lampom, stalno prati tjelesnu težinu djeteta, prati dinamiku hiperbilirubinemije i drugih laboratorijskih pokazatelja..

Kada se, nakon što su otpušteni iz rodilišta, roditelji djeteta bave samostalnim aktivnostima i nakon što su dobili fototerapijsku svjetiljku, počinju „liječiti“ samu žuticu, rizik od pregrijavanja i dehidracije djeteta povećava se mnogo puta! Hoćete li riskirati? Ili prestani biti lijen i početi ići u kliniku s djetetom.?

Operacija zamjenjiva transfuzija krvi (OZPK)

Postoje strogi kriteriji za planirano i hitno ponašanje OZPK:

  • laboratorij - je razina bilirubina u krvi pupkovine pri rođenju i satno povećanje s fototerapijom ili bez nje, koncentracija hemoglobina itd .;
  • klinički dokazana senzibilizacija kod žena i znakovi jake HDN u djeteta, pojava simptoma trovanja bilirubinom.

Liječnici odabiru komponente krvi za transfuziju strogo individualno za određeno novorođenče i vrstu nekompatibilnosti majčine krvi i djetetove krvi.

OZPK obavlja nakon ispitivanja kompatibilnosti preko katetera ugrađenog u umbilikalnu venu. Čak i sa idealnim odabirom materijala za operaciju i sterilnost tijekom operacije, komplikacije nisu isključene: oštećenje srčane funkcije, zračna embolija, tromboza, infekcija, anafilaktički šok, i neki drugi. Stoga, u roku od tri sata nakon što medicinsko osoblje OZPK ne uzima oči od djeteta.  

Infuzijska terapija

Infuzijska terapija s otopinama glukoze i natrijevog klorida provodi se kako bi se smanjila intoksikacija, ubrzalo vezanje i uklanjanje bilirubina iz djetetova tijela. Ako je djetetova krv niska u proteinu, koristi se otopina albumina..

Tretman lijekovima

Liječenje lijekom ima za cilj aktiviranje vezanja bilirubina u jetri i njegove adsorpcije u crijevu.

Popularan prije 15 godina, fenobarbital, koji aktivira sustav vezivanja jetre, ne koristi se u novorođenčadi. Počinje djelovati tek nakon 4-5 dana od početka recepcije, stoga se koristi za produženu žuticu. Umjesto toga propisuje se Zixorin..

Karbolen, agar-agar i kolestiramin se koriste kao adsorbensi, koji oslobađaju crijeva iz bilirubina. Ponekad dopunjuju klistir za čišćenje. ATP i vitamini propisani su za stabilizaciju membrana staničnih stanica jetre, a Riboxin i Essentiale (hepatoprotektori) služe za potporu vitalnoj aktivnosti hepatocita. Da bi se spriječio razvoj hemoragičnog sindroma, koriste se etamzilat, dicin ili adrokson..

Choleretic lijekovi propisani usta (magnezija, alohol), te u obliku elektroforeze (magnezija) na desnoj hipohondriju.

Često se majke novorođenčadi „boje“ terapije lijekovima propisanim za „žutu“ djecu. Čak i ako lijekovi imaju bilo kakve nuspojave na tijelo, šteta od nje je zanemariva u usporedbi s udarcem koji trovanje bilirubinom može prouzročiti malom. I ne brinite o tome.

Zaluzhanskaya Elena Alexandrovna, pedijatar, medicinski komentator