Hemotoraksni znakovi, dijagnoza, prva pomoć i liječenje

Hemotoraks je krvarenje u pleuralnu šupljinu. Većinom nastaje hemotorax zbog oštećenja organa i zidova prsnog koša, a može se javiti i kod otvorenih i kod zatvorenih ozljeda..

Uzroci i mehanizmi razvoja

Ovisno o uzroku hemotoraksa je:

• traumatskid - zbog ozljede prsnog koša;
• patološki - zbog patološkog procesa koji se razvio u zidu ili organima prsnog koša;
• iatrogenic - kao posljedica medicinskih intervencija;
• spontan - kada krv spontano teče u pleuralnu šupljinu, uzroci ove pojave nisu utvrđeni.

Jatrogeni hemotoraks je zapravo traumatska vrsta. Najčešće se događa:

• nakon operacije - zbog prevelike nevoljne ozljede tkiva, ili ako krvarenje nije pravilno zaustavljeno;
• tijekom pleuralne punkcije ili torakentezu, ako su izvedene s tehničkim pogreškama ili su postojali čimbenici koji su komplicirali provedbu;
• u vrijeme umetanja katetera do središnje venske posude.

Odvojeno se razlikuju sljedeći oblici hemotoraksa:

• sklupčana - nakon kirurških intervencija, kada je pacijentu dana terapija koagulanta prema indikacijama (usmjerena je na povećanje zgrušavanja krvi - osobito za sprečavanje krvarenja).. Zbog unosa koagulanta, krv koja je ušla u pleuralnu šupljinu je smanjena brže nego kod normalnog hemotoraksa;
• pnevmogemotoraks - krv i zrak se istovremeno nakupljaju u pleuralnoj šupljini. Promatrano s traumatskim rupturom pluća, topljenjem žarišta tuberkuloze i ozljedom grudi oštrim masivnim predmetom.

Nakon lijepljenja infektivnog agensa, takvi se oblici hemotoraksa izoliraju kao:

• neinficiranog;
• zaražen. Često se javlja kod koaguliranog hemotoraksa, kada dolazi do brzog "naseljavanja" infekcije na intrapleuralni krvni ugrušak, a to izaziva naknadni gnojni proces - pyothorax (gnoj u pleuralnoj šupljini) ili empyema pleura (gnojna difuzna lezija pleuralnih listova)..

Popis najčešćih uzroka hemotoraksa je sljedeći:

• rane na prsima - najčešće pucanj, nož, kompresija (ako je težak masivni objekt slomio grudnu ćeliju);
• frakture rebara (kao posljedica nezgode ili prejake plućne i srčane reanimacije);
• aneurizma aorte;
• plućna tuberkuloza;
• zloćudne novotvorine na prsnom zidu ili organima prsnog koša (pluća, pleura ili medijastinalni organi), posebno u fazi dezintegracije;
• apsces pluća;
• pogoršanje svojstava zgrušavanja krvi (javlja se s koagulopatijom, hemoragičnom dijatezom itd.).

Neposredni uzrok hemotoraksa je povreda integriteta krvožilnog zida:

• prsa;
• svjetlo.

Rijetko, krvarenje nastaje zbog traumatizacije krvnih žila medijastinalnih organa - timusne žlijezde (ili masnog tkiva koje ga zamjenjuje), dijela aorte koji se nalazi izvan košulje srca, dušnika, jednjaka, limfnih putova, krvnih žila i živčanih struktura. Djelomično ih prekrivaju pluća, koja pod djelovanjem traumatskog faktora uglavnom zahvaćaju..

Hemotoraks je češće jednostran.. Bilateralno oštećenje nastaje zbog izraženog traumatskog faktora:

• na poslu (kada je ispao s visine);
• u slučaju nesreće (u prometnim nesrećama);
• tijekom prirodnih katastrofa (zbog padova kuća);
• tijekom neprijateljstava;
• kada se bavite sportom (pogotovo metode upravljanja energijom).

Bilateralni hemotoraks u 90-95% slučajeva znači izražen. Oštećenje rezultata:

• interkostalne arterije;
• aorta;
• vena cava.

U tim slučajevima količina krvi koja se ulije u pleuralnu šupljinu može doseći dvije litre ili više.. Isprva, krv ispunjava dijafragmalne džepove, ali budući da je prostor pleuralne šupljine prilično uzak, ispunjava se brzo, krv počinje stiskati jedno ili oba pluća, zbog čega ne mogu izgladiti..

Znakovi hemotoraksa

Malo krvarenje u pleuralnu šupljinu možda se neće klinički očitovati.. To se događa:

• u neizraženim patološkim stanjima prsnog koša i organa prsne šupljine, kada su oštećene male žile, a nakon izvjesnog krvarenja spontano prestalo;
• zbog izraženijih simptoma patološkog procesa koji su doveli do razvoja hemotoraksa i njegovih znakova smanjuje znakove krvarenja.

Izraženi hemotoraks se manifestira:

• klinički simptomi dišnih organa;
• zajedničke znakove cijelog tijela.

Znakovi na dišnom sustavu:

• osjećaj pritiska i težine u prsima. Može se smanjiti ako pacijent leži na zahvaćenoj strani ili pokušava zauzeti polusjedeći položaj u kojem krvni iscjedak ulazi u donje dijelove pleuralne šupljine, a njihov pritisak na plućno tkivo slabi;
• kratak dah (često plitko disanje);
• nemogućnost dubokog disanja;
• osjećaj nedostatka zraka (zbog gašenja krvno stlačenih segmenata pluća od čina disanja);
• pojačano disanje (za kompenzaciju osjećaja nedostatka zraka);
• plavkasti ton kože i vidljive sluznice. Izrazito je izraženija i pojavljuje se mnogo brže nego kod hidrotoraksa, koji je sličan volumenu tekućini koja se ulila u pleuralnu šupljinu, jer će biti uzrokovana ne samo pogoršanjem stisnute plućne ventilacije, već i krvarenjem;
• u kasnijim fazama zbog dodatka infekcije - povećanje tjelesne temperature najprije na subfebrilne brojeve (37,0-37,3 stupnjeva Celzija), zatim više ako se razvije gnojni proces u obliku pjotoraksa ili pleuralnog empijema.

Česti znakovi akutnog gubitka krvi koji se manifestiraju kod hemotoraksa:

• bljedilo, a zatim cijanoza kože i vidljive sluznice (u slučaju da se kompresija pluća manifestira ranije nego posljedice krvarenja, bljedilo se ne može opaziti, cijanoza se odmah fiksira);
• pretjerano znojenje, hladno na dodir;
• promjene u hemodinamici (pokazatelji koji karakteriziraju kretanje krvi kroz žile) - povećana brzina srca i puls, hipotenzija.

Bilateralni pneumotoraks se smatra izuzetno nepovoljnim. Čak i ako je početno izlivena mala količina krvi u obje pleuralne šupljine, krvarenje se može ponoviti i biti izraženije, zbog čega su oba pluća komprimirana krvlju koja se izlijeva, a to će dovesti do respiratorne dekompenzacije. Sa masivnim bilateralnim hemotoraksom, smrt se može dogoditi doslovno za nekoliko minuta od njegovog nastanka..

Komplikacije krvarenja u pleuralnu šupljinu

Postoje:

• rano;
• kasnije.

Rano uključuju:

• akutni gubitak krvi;
• kompresija pluća krvlju, što dovodi do akutnog respiratorna insuficijencija;
• pristupanje infekcije i njeno "naseljavanje" na krvni ugrušak, koji postaje izvrstan hranjivi medij za mikroorganizme, zbog čega se javljaju gnojne komplikacije - pyothorax ili pleuralni empiem. Infekcija krvnog iscjedka kod hemotoraksa smatra se vrlo nepovoljnim čimbenikom..

Kasne komplikacije su:

• stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, što može ometati kretanje dijafragme. U nekim slučajevima, stvaranje adhezija može dovesti do masivnog prerastanja lumena pleuralne šupljine;
• respiratorna insuficijencija, koja se najčešće javlja zbog adhezija u pleuralnoj šupljini.

Težina komplikacija ovisi o tome koliko je krvarenje u pleuralnu šupljinu bilo ozbiljno.. Kod hemotoraksa postoje četiri stupnja krvarenja:

• mali - gubitak krvi iznosio je pola litre, krv se nakupljala u sinusima (džepovima) pleuralne šupljine;
• srednji - u pleuralnu šupljinu ulije se do jedne i pol litre krvi, razina joj se određuje ispod četvrtog rebra;
• suma stavke - gubitak krvi doseže dvije litre, razina u krvi može doseći drugo rebro;
• ukupno - više od dvije litre krvi se izgubi, potpuno napuni pleuralnu šupljinu i pritisne na pluća sa svih strana.

Mala, ali kontinuirano krvarenje je u mnogim slučajevima opasnije nego izraženije, ali je zaustavljeno. U tom smislu postoje dvije vrste hemotoraksa:

• sa stabilnim kursom;
• s povećanim protokom.

dijagnostika

U dijagnozi hemotoraks se oslanjaju na simptome - kao manifestacije dišnog sustava, i znakove krvarenja. ali budući da se malo krvarenje u pleuralnu šupljinu ne može klinički pokazati, da bi se odredila dijagnoza, koriste se dodatne dijagnostičke metode:

• alati;
• laboratorija.

S druge strane, instrumentalne metode su:

• neinvazivna (bez uvođenja u pleuralnu šupljinu);
• invazivni (s uvodom).

Sljedeće neinvazivne metode instrumentalnog pregleda pacijenta su najinformativnije za postavljanje dijagnoze hemotoraksa:

• rendgenoskopija i snimanje prsnog koša u prsima (u prvom slucaju ispituje se na ekranu rendgen aparata, u drugom - snimljena je rendgenska slika);
• ultrazvučni pregled pleuralne šupljine;
• tomografija - računalna i magnetska rezonancija;
• bronhoskopija s biopsijom (uzorkovanje tkiva za njihovo naknadno mikroskopsko ispitivanje).

Najdostupnija metoda je rendgenoskopija i grafički prikaz organa prsne šupljine.. Kod hemotoraksa, horizontalna razina tekućine u pleuralnoj šupljini može se vidjeti na zaslonu ili snimku (u nekim slučajevima, sve veća količina tekućine s kontinuiranim krvarenjem). Klinički simptomi krvarenja pomoći će potvrditi da je ova tekućina krv..

Invazivne metode uključuju:

• pleuralna punkcija - Stijenka prsnog koša i pleuralni list koji ga prekrivaju iznutra su probijeni iglom montiranom na štrcaljku, a usisni pokreti su napravljeni tako da se osigura krvav sadržaj u pleuralnoj šupljini;
• thoracentesis - princip i ciljevi su isti kao kod izvođenja pleuralne punkcije, ali za bušenje prsnog zida debljom od igle, uređaj je trokar, koji je cijev s oštrim stajletom unutra. Kada trokar probija prsni zid, dobiva se rupa većeg promjera nego kada se igla probije, kroz nju se već mogu umetnuti drenažne cijevi u pleuralnu šupljinu;
• thoracoscopy - uvođenje torakoskopa u pleuralnu šupljinu, pomoću koje možete identificirati izvor krvarenja;
• rjeđe - dijagnostička torakotomija, izvodi se ako je nemoguće utvrditi izvor krvarenja u pleuralnu šupljinu drugim dijagnostičkim metodama (npr. u bolesnika s teškim hemotoraksom). Često dijagnostička torakotomija ne prestaje s jednim pregledom - nakon što su pronašli izvor krvarenja, torakalni kirurzi dodatno provode operaciju kako bi ublažili krvarenje..

U dijagnostici hemotoraksa pomoću laboratorijskih metoda kao što su:

• kompletna krvna slika - njenim promjenama (posebno smanjenjem broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina) može se procijeniti težina gubitka krvi;
• Petrov test - otkriva smanjenje transparentnosti krvi koja se ulila u pleuralnu šupljinu, što ukazuje na to da je sadržaj krvi zaražen;
• Uzorak Rivilua-Gregoire - zahvaljujući njoj utvrđeni su znaci koagulacije krvi iz pleuralne šupljine, što će pomoći u otkrivanju koaguliranog hemotoraksa;
• citologija sputuma pod mikroskopom - pomoći će identificirati bolest koja može izazvati krvarenje u pleuralnu šupljinu.

Hitna pomoć i liječenje hemotoraksa

Terapijske mjere za hemotoraks dijele se na:

• prva pomoć;
• bolničko liječenje.

Ako sumnjate na hemotoraks kao prvu pomoć treba provesti takve radnje:

• pozvati hitnu pomoć;
• dati žrtvi povišen položaj glave;
• stavite hladni predmet - led, hladnu vodu u bilo koji spremnik (ako nema odgovarajuće plastične vrećice na ruci, voda se može izliti u staklenu posudu) na ozlijeđeni dio prsa (na primjer, mjesto ozljede ili mjesto na kojem je žrtva pala).

Liječenje bolesnika s hemotoraksom u bolnici dijeli se na:

• konzervativne;
• invazivan.

Invazivne metode liječenja dijele se na:

• probijati
• operativan.

Konzervativna terapija ima za cilj:

• zaustavljanje krvarenja (primjenjuju se hemostatski lijekovi);
• obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi, koji se smanjio kao posljedica krvarenja u pleuralnu šupljinu (cijela krv i njezine komponente - svježe zamrznuta plazma, masa crvenih krvnih stanica, kao i otopine soli i proteina) se ubrizgavaju u krvotok;
• sprječavanje infekcije krvi koja se ulila u pleuralnu šupljinu (koristiti antimikrobne lijekove sa širokim spektrom djelovanja, kao i protuupalne lijekove);
• ubrzanje resorpcije krvi u pleuralnoj šupljini (u tu svrhu se rade injekcije proteolitičkih enzima - tvari koje mogu uništiti bjelančevine, a ubrizgavaju se izravno u pleuralnu šupljinu).

Kod težih stupnjeva krvarenja (osobito kod simptoma povećane respiratorne insuficijencije) nužna je hitna evakuacija sadržaja krvi iz pleuralne šupljine.. Izvodi se pomoću:

• pleuralna punkcija;
• thoracentesis.

Ove manipulacije se provode u području šestog ili sedmog interkostalnog prostora na stražnjoj aksilarnoj liniji.. Pleuralnu punkciju ili torakocentezu mora obaviti liječnik.. Krv se isisava štrcaljkom ili medicinskim usisavanjem, pleuralna šupljina se pere antisepticima, zatim se u nju ubrizgavaju antimikrobna sredstva, na mjesto uboda nanosi se sterilni zavoj. 

Ako se bolesnik nakon pleuralne punkcije ili torakocenteze ne popravi, indicirana je hitna torakotomija.. Takva se operacija događa:

• jednostavan - Između rebara je napravljen rez kroz koji prodiru u pleuralnu šupljinu. Izvodi se u 7 ili 8 međuremenskih prostora na stražnjoj aksilarnoj liniji;
• resekcija - izvesti resekciju rebara (djelomično uklanjanje). Duljina reseciranog fragmenta je oko tri centimetra. Za ovu vrstu torakotomije pribjegli su, ako interkostalni rez ne omogući potreban pristup pleuralnoj šupljini. Pacijent ne bi trebao brinuti o resekciji rebra - kada se takav mali fragment ukloni, niti će se pojaviti kozmetički defekt, niti će trup prsnog koša patiti..

Uz neprestano krvarenje može dovesti do širokog otvaranja prsnog koša., dobiti tehničku mogućnost za zaustavljanje krvarenja (obrada ili plastika oštećenih plovila).

Nakon zaustavljanja krvarenja, pleuralna šupljina se isprazni - jedan kraj drenažne cijevi se umetne u nju, a drugi se spusti u spremnik s tekućinom. Na taj način nastaje tzv. Sifonski sustav koji omogućuje da se krv izdvaja iz pleuralne šupljine, ali i sprječava povratni tok u pleuralnu šupljinu..

Kirurško liječenje mora pratiti konzervativac.

prevencija

Pojava hemotoraksa sprječava se izbjegavanjem opasnih situacija koje mogu dovesti do traume prsnog koša:

• domaćinstvo (borbe, ronjenje u plitkim vodama, kao i pad s visine - posebno takvi slučajevi postaju češći tijekom sezone žetve iz voćnih i bobičastih stabala);
• proizvodnja (urušava se u rudniku);
• tijekom velike katastrofe (potresi, tornada, tornada);
• tijekom neprijateljstava.

U slučaju takvih ozljeda potrebna je hitna konzultacija torakalnih kirurga, koja će odmah utvrditi činjenicu krvarenja u pleuralnu šupljinu i pribjeći akcijama koje sprječavaju nakupljanje krvarenja u pleuralnoj šupljini..

Važno je

Upozorenje protiv hemotoraksa treba provoditi iu ranama trbušne šupljine.

Također, prevencija hemotoraksa sastoji se u prevenciji bolesti koje mogu izazvati - prije svega:

• aneurizma aorte;
• plućna tuberkuloza;
• maligne neoplazme prsnog koša - posebno zanemarene, u fazi dezintegracije.

Kako ne bi uzrokovali jatrogeni hemotoraks, manipulacije na grudima (osobito one koje se izvode slijepo, bez vizualne kontrole - to uključuje pleuralnu punkciju i torakocentezu) moraju se obaviti vrlo pažljivo i pratiti je li došlo do traume prsnih struktura s pratećim krvarenjem. , Isto vrijedi i za torakalnu kirurgiju.

Da biste spriječili spontani hemotoraks, trebali biste biti osjetljivi na bilo kakve patološke promjene u dišnim organima i znakove unutarnjeg krvarenja.. Brzim fiksiranjem i uzimanjem hemostatskih mjera moguće je spriječiti nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini koja se dogodila tijekom nerazumnog pleuralnog krvarenja..

pogled

S intrapleuralnim krvarenjem počevši od sredine Stupanj prognoze može biti kompliciran i ovisi o:

• ozbiljnost lezije na prsima kod koje se dogodio hemotoraks;
• brzina i trajanje gubitka krvi;
• pravovremenost dijagnostičkih i terapijskih mjera.

Prognoza za bilateralni hemotoraks je uvijek teža.. Čak i ako je krvarenje manje, može postati puno intenzivnije u bilo koje vrijeme. Kako su zahvaćene obje polovice prsnog koša, pojavit će se respiratorna dekompenzacija. Također, ozbiljnost prognoze pogoršava se koaguliranim hemotoraksom. Naj pesimističnija predviđanja su bilateralni traumatski koagulirani hemotoraks s kontinuiranim krvarenjem.. To češće od drugih vrsta hemotoraksa dovodi do:

• smrt;
• i ako je pacijent preživio - do dugotrajnih komplikacija, za ublažavanje kojih je potrebno više vremena i više sredstava kako od tijela pacijenta tako i od medicinske strane.

Prognoza za život je povoljna ako se dijagnoza i liječenje hemotoraksa provodi u prvim satima od njegovog početka.. Nakon pretrpljenog hemotoraksa, prognoza za zdravlje će biti povoljna ako je pacijent pravilno rehabilitiran.. Kako bi se izbjegle kasne komplikacije (stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, pogoršanje disanja), pacijenti bi trebali što je prije moguće nastaviti s:

• redovito plivanje;
• hodanje u utrci;
• obavljanje posebnih vježbi disanja.

Nakon pretrpljenog hemotoraksa, trebate se usredotočiti na činjenicu da će oporavak biti dugačak - ponekad je potrebno najmanje godinu dana da se u potpunosti ukloni učinak hemotoraksa.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik