Akutna opstrukcija krvnih žila crijevnih uzroka, simptoma, liječenja / kirurgija

Akutna okluzija krvnih žila crijeva (na jeziku medicinske terminologije - akutna okluzija mezenteričnih žila) je akutno kršenje protoka krvi u mezenterijskim krvnim žilama, što dovodi do pogoršanja prehrane crijevnog zida i razvoja različitih patoloških procesa u njemu. Mezenterij je tanak film vezivnog tkiva, kroz koji je crijevo pričvršćeno na trbušni zid i u kojem prolaze njegove krvne žile i živci. Stoga je okluzija mezenteričnih krvnih žila ispunjena teškim povredama tankog i debelog crijeva tijekom cijele duljine.

Opći podaci

Akutna mezenterična vaskularna okluzija smatra se hitnom patologijom u gastroenterologiji.. Zapravo, bave se time u kirurškoj bolnici, jer poremećaj cirkulacije u crijevu dovodi do njenih nepovratnih promjena koje zahtijevaju kiruršku intervenciju..

Stupanj oštećenja crijeva kod akutne okluzije mezenteričnih žila ovisi o čimbenicima kao što su:

vrsta blokade;
razina u krvnoj žili na kojoj se dogodila;
prisutnost dodatnih arterijskih putova koji mogu preuzeti funkciju dobavljača krvi u slučaju začepljenja drugih grana i kompenzirati nedostatak opskrbe krvlju (nazivaju se kolateralni putovi protoka krvi).

Okluzija mezenteričnog žila može biti:

arterijski;
venski;
mješoviti (arterio-venski).

U 90% svih kliničkih slučajeva okluzije mezenteričnih krvnih žila, glavni trup jedne od najvećih mezenteričnih arterija, gornji mezenterik, ili njegove velike grane, postaje blokiran.. Ova arterija igra važnu ulogu u dovodu krvi u gastrointestinalni trakt. Inferiorna mezenterijska arterija također može biti blokirana, ali spomenute grane kolaterala dobro su razvijene, tako da njezina blokada na bilo kojoj razini nije toliko izražena.

Mezenterične vene se rjeđe blokiraju. Također, slučajevi miješane okluzije mezenteričnih (mezenteričnih) arterija i vena nisu česti. Kada se okluzija pomiješa, u početku se javlja kronična okluzija jedne posude, a već u pozadini - akutna okluzija drugog..

Obratite pozornost

Ova se patologija najčešće primjećuje kod muškaraca. Uglavnom se dijagnosticira u dobi od preko 50 godina.

razlozi

Akutno začepljenje mezenterijskih žila crijeva može biti uzrokovano:

tromb - zbijeni krvni ugrušak;
embolus - bilo koji biološki supstrat koji se nalazi u lumenu posude, nije povezan s njim i može lako migrirati u krvotok.

U većini kliničkih slučajeva, mezenterične žile su začepljene trombom..

Patologija se rijetko javlja zbog stvaranja krvnog ugruška izravno u krvnim žilama mezenterija. U većem dijelu prethodi mu bolest kardiovaskularnog sustava, zbog čega nastaju trombi, koji potom migriraju u mezenterične žile, iako mogu postojati ne-vaskularni uzroci mezenteričnih arterija i okluzije vena.. Najčešće se to događa kod bolesti i stanja kao:

ateroskleroza - stvaranje masnih plakova na unutarnjoj površini posude;
defekti srca - promjena anatomije pretklijetki i komora srca;
sistemski alergijski vaskulitis - oštećenje unutarnje površine krvožilnog zida zbog povećane senzibilizacije (osjetljivosti) tijela;
reumatizam je sustavna upalna bolest s oštećenjem vezivnog tkiva koja, osim zglobova, utječe na srce sa svim posljedicama;
hipertenzija;
aneurizma aorte - protruzija zida posude u obliku vrećice (najčešće opažena aneurizma abdominalne aorte);
aritmija;
bolesti koje su popraćene povećanim zgrušavanjem krvi;
operacija srca;
kirurška korekcija patologije aorte;
maligne neoplazme;
ozljede s krvarenjem i popratna tromboza.

Kao embolija može djelovati:

mjehurići zraka;
masno tkivo tijela (za prijelome cjevastih kostiju);
naftne otopine nasumce ubrizgane u krvotok;
fragmenti tumorskog tkiva;
strana tijela (na primjer, mali fragmenti zarobljeni u krvotoku ranom od metka);
mikrobni konglomerati;
parazita;
tekućine (amnionska tekućina).

Razvoj bolesti

Ušavši u mezenteričnu posudu s krvotokom, tromb ili embolus pokriva njegov lumen..

Često je nastanku krvnog ugruška, koji će kasnije dovesti do začepljenja posude, prethodila tzv.

promjena stijenki posude;
povećano zgrušavanje krvi;
lokalno (lokalno) usporavanje protoka krvi.

U nekim slučajevima čak i mali tromb ili embolus, koji se slobodno migriraju u vaskularni sustav s protokom krvi, mogu u bilo kojem trenutku začepiti posudu, okrećući je.

Akutna intestinalna mezenterična vaskularna blokada očituje se naglim poremećajem protoka krvi.. Razvija se u vaskularnim područjima iznad i ispod začepljenog područja. Kao odgovor na iritaciju unutarnje obloge posude, u kojoj su se "odmorili" rubovi krvnog ugruška ili embolija, posuda reagira s grčevima, što dodatno komplicira opstrukciju krvi u ovom području vaskularnog sustava. Drugi otežavajući faktor je dodatna formacija ugruška na mjestu okluzije. Kao rezultat svih ovih patoloških procesa, zaustavlja se opskrba kisikom i hranjivim tvarima u tkivima crijeva, razvija se akutni poremećaj njegove prehrane i ishemije (kisikovog izgladnjivanja) crijevnog zida..

Važno je

Ako se ne poduzmu mjere za obnavljanje protoka krvi ili ako krvni ugrušak (embolus) spontano ne izmakne iz uskog mjesta posude, vrlo brzo se razvijaju destruktivne (destruktivne) promjene u tkivu crijeva, koje krv daje zbog ovog broda. Takve promjene su nepovratne..

Najteže posljedice akutnog začepljenja mezenteričnih žila su anemične (zbog kršenja protoka krvi) i hemoragične (zbog manjih krvarenja) nekroze crijevnog zida. Stoga je okluzija mezenteričnih žila karakterizirana iznimno teškim tijekom i visokom stopom smrtnosti..

Akutna opstrukcija mezenteričnih žila crijeva može se pojaviti u tri oblika - s kompenzacijom, subkompenzacijom i dekompenzacijom mezenteričnog protoka krvi. Razlika između njih je sljedeća:

u ofset crijevna stijenka pati od kratkotrajnog gladovanja, ali onda je potpuno i anatomski obnovljena. To se može dogoditi spontano ili konzervativnom terapijom;
u subcompensation krađa mezenteričnog protoka krvi, crijevna tkiva su djelomično opskrbljena krvlju i ne dobivaju hranjive tvari, što dovodi do razvoja brojnih crijevnih bolesti, ali često nekritičkih i liječivih. Kod subkompenzacije mezenteričnog protoka krvi, trbušne žabe (kisikovog izgladnjivanja crijeva što dovodi do pogoršanja njegovih funkcija), može se pojaviti enteritis (upalno oštećenje tankog crijeva), kolitis (upala sluznice debelog crijeva), uključujući ulkus i neke druge bolesti;
tijekom dekompenzacije, mezenterijski protok krvi praktički prestaje, što dovodi do nekroze crijevnog zida, dodatka infekcije, razvoja difuznog gnojnog peritonitisa i pojave teškog septičkog stanja uz prijetnju smrću.

simptomi

Akutna opstrukcija mezenteričnog vaskularnog sustava možda se neće odmah manifestirati - može joj prethoditi takozvani prekursori bolesti (slično načelo je kada se prekursori manifestiraju tijekom predinfarktnog stanja, ako je poremećen protok krvi u krvnim žilama). To ovisi o stupnju prekida opskrbe krvlju.. Ovi prekursorski simptomi nazivaju se trbušna žaba - to je:

napadi trbušne boli;
uporni proljev;
vrlo brz gubitak težine.

Karakteristike boli trbuha:

lokalizacija - često počinje u pupku, a zatim se širi po trbuhu, iako cijeli abdomen može početi boljeti;
u snazi - različitog intenziteta, uglavnom izmjenične srednje i jake jačine;
po prirodi - u obliku grčeva i grčeva;
vrijeme pojave - najčešće se opaža nakon obroka.

Važno je

Takvi znakovi trebaju izazvati medicinsku budnost, jer postoji rizik od akutne okluzije probavnih krvnih žila..

No, u većini slučajeva, začepljenje krvnih žila mezenterija počinje iznenada, bez prekursora. Njezine kliničke manifestacije ovise o stadiju bolesti.. Postoje tri uzastopne faze okluzije crijevnih mezenteričnih žila:

ishemija;
srčani udar;
upala trbušne maramice.

Stadij ishemije razvija se u prvih 6-12 sati od trenutka okluzije. Njegove kliničke manifestacije su sljedeće:

nepodnošljive bolove u trbuhu u obliku jakih kontrakcija. Pacijent ne može mirno sjediti, pokušava ublažiti svoje stanje i za tu svrhu uzima prisilan stav - uvrće se u kuglu i dovodi noge u trbuh;
teška mučnina s gotovo odmah povraćanjem. Prvo, u povraćanju mogu se naći žuč i tragovi krvi (u daljnjem tekstu - krvni ugrušci). S progresijom bolesti povraćanje ima fekalni miris;
česta labava stolica u kojoj se nalazi krv. Ova stolica se također naziva ishemijsko (zbog kisikovog izgladnjivanja) pražnjenja crijeva..

Stadij infarkta razvija se u razdoblju od 12-18 sati od trenutka opstrukcije. Njegove kliničke manifestacije su sljedeće:

bolovi koji se osjećaju u mirovanju, donekle opadaju, ali bol se povećava palpacijom trbuha;
opće stanje bolesnika se pogoršava;
manifestacije proljeva smanjuju, stolica djelomično normalna.

Stadij peritonitisa nastaje u 18-36 sati od trenutka okluzije. Njegove kliničke manifestacije su sljedeće:

povećanje abdominalne boli. Posebno se pogoršavaju kada pokušavaju hodati;
naglo pogoršanje općeg stanja pacijenta, posebno zbog trovanja (trovanje tijela proizvodima raspada ishemijske stijenke crijeva);
plinovi ne napuštaju;
pacijent ne isprazni.

dijagnostika

Simptomi akutne blokade mezenteričnih krvnih žila vrlo su izraženi, osobito pomažu u dijagnosticiranju promjena u pritužbama. Važni su i detalji povijesti (povijesti bolesti) kao akutni napad abdominalne boli i kardiovaskularnih bolesti pacijenta. Potvrditi dijagnozu fizikalnim (pregled, palpacija, perkusija, auskultacija trbuha), instrumentalne i laboratorijske dijagnostičke metode.

U fazi ishemije, podaci o fizikalnom pregledu bit će kako slijedi:

nakon pregleda, oštrog blanširanja kože i vidljivih sluznica, a zatim i njihove cijanoze (plavkaste boje), jezik je suh, obložen bijelim cvatom. Trbušni zid sudjeluje u činu disanja, što je atipična pojava u stanjima iz kategorije akutnog abdomena;
palpacija (palpacija) trbuha također otkriva nepodudarnost između rezultata i općeg stanja - u prvim satima trbuh ostaje mekan, bol je sasvim beznačajna. Simptomi peritonealne iritacije su odsutni;
udaranje (lupanje) trbuha, ne otkrivaju se posebne promjene;
auskultacija trbuha (slušanje fonendoskopom) povećava buku crijeva.

Promatrane promjene u kardiovaskularnom sustavu:

povećanje krvnog tlaka u prosjeku za 60-80 jedinica (tzv. Blinov simptom);
puls postaje rijetkiji od normalnog.

U fazi infarkta podaci o fizikalnom pregledu bit će kako slijedi:

nakon pregleda postoji daljnje pogoršanje općeg stanja pacijenta;
palpacija u mjestu gdje se projicira zahvaćeno crijevo povećava bol. Također je moguće žljebiti duguljasto valjkasto nabreklo formiranje s tijesto konzistencijom;
s udaraljkama postoji bol u zahvaćenom području;
tijekom auskultacije nisu zabilježene posebne promjene.

Promjene u kardiovaskularnom sustavu su sljedeće:

krvni tlak se normalizira;
puls počinje rasti.

U fazi peritonitisa podaci o fizikalnom pregledu bit će kako slijedi:

nakon pregleda pacijent je u ozbiljnom stanju. Koža je blijedo-zemljana u boji, jezik je izrazito suh, obložen bijelo-prljavom patinom, želudac ne sudjeluje u činu disanja;
tijekom palpacije - jaka bol, prednji trbušni zid je napet (kirurzi ga karakteriziraju: "poput daske"), simptomi iritacije peritoneja su jasno definirani;
s udaraljkama - jaka bol, čak i uz lagano lupanje po prednjem trbušnom zidu;
s auskultacijom - peristaltički šum je odsutan zbog početka paralitičke crijevne opstrukcije.

Promjene u kardiovaskularnom sustavu su sljedeće:

teška hipotenzija;
značajno povećanje brzine pulsa.

Razjasniti lokaciju lezije i druge pojedinosti pomoću instrumentalnih dijagnostičkih metoda kao:

opća fluoroskopija i grafika trbušni organi - za vrijeme dokaza utvrđeno je da su crijevne petlje uvelike otečene (tzv. pneumatizacija crijeva), te je u abdominalnoj šupljini tekućina (izljev koji se u ovom slučaju formira zbog razvoja peritonitisa);
selektivna mezenterikografija - selektivno (selektivno) proučavanje stanja mezenteričnih krvnih žila. Kroz kateterizaciju femoralne ili aksilarne vene, mezenterične žile se ubrizgavaju u dio kontrasta i uzima se rendgenski snimak (angiogram), koji ispituje stanje mezenteričnih krvnih žila - njihovu zgrčenost, puninu i tako dalje. Već u ranom stadiju bolesti, studija omogućuje da se utvrdi odsutnost protoka krvi u mezenteričnim arterijama;
magnetska rezonancijska angiografija mezenterične žile - princip je isti kao u prethodnoj metodi, tek nakon uvođenja kontrasta, žile nisu ispitane rendgenskom metodom, nego na dijelovima dobivenim tijekom MRI;
dijagnostička laparoskopija - kroz malu rupu u trbušnom zidu, u trbušnu šupljinu se umeće larparoscope i uz pomoć ugrađenog optičkog sustava vizualno pregledavaju stanje mezenterijskih žila i stijenke crijeva..

Od laboratorijskih metoda ispitivanja u dijagnostici okluzije mezenteričnih krvnih žila, najinformativnije su:

kompletna krvna slika - Značajno povećanje broja leukocita i ESR-a ukazuje na pristupanje infekcije i nekroze crijevnog zida. Također, rizik od tromboze procjenjuje se prema broju trombocita;
biokemijski test krvi - odrediti količinu kolesterola u krvi, čime se dobiva neizravna mogućnost za određivanje stanja unutarnje površine posuda;
coagulogram - analizirajući njezine performanse, procjenjujte svojstva sustava zgrušavanja krvi i sposobnost tromboze.

Diferencijalna dijagnostika

Simptomi karakteristični za akutnu okluziju mezenteričnih krvnih žila mogu se uočiti iu drugim bolestima s kojima treba provoditi diferencijalnu dijagnozu mezenteričnih krvnih žila.. To su patologije kao što su:

perforirani ulkus želuca i dvanaesnika;
akutna upala slijepog crijeva;
crijevna opstrukcija (dinamička i mehanička);
akutni pankreatitis;
akutni kolecistitis (kalkulusan i ne-kalkuličan).

liječenje

Važno je

Kada se znakovi akutnog uključivanja mezenteričnih žila crijeva pacijenta u hitnom slučaju hospitaliziraju u kirurškom odjelu.

Osnova liječenja ove patologije:

konzervativna terapija;
kirurška intervencija.

Rad se mora obaviti u hitnim slučajevima.. Svrha operacije je sljedeća:

revizija (pregled i procjena) mezenterija kako bi se provjerio protok krvi i crijeva kako bi se procijenila njegova održivost;
uklanjanje uzroka koji je izazvao vaskularnu opstrukciju;
obnavljanje protoka krvi kroz mezenterične žile;
resekcija (uklanjanje) mrtvih crijevnih područja.

Obnova protoka krvi (revaskularizacija) u mezenteričnim krvnim žilama provodi se metodama kao:

uklanjanje tromba (trombektomija);
uklanjanje embolija (emboloktomija);
manevriranje - stvaranje premosnice zaobilaznice protoka krvi pomoću vaskularne proteze (protetska zamjena gornje mezenterijske arterije). Izvodi se u teškim slučajevima..

Ako se u stijenci crijeva razvije nekroza, izrežu se dijelovi crijeva.. Izrezivanje se provodi s hvatanjem zdravog tkiva crijeva, jer izgled zahvaćenog crijevnog segmenta ne odgovara razini pogoršanja protoka krvi. (vanjske promjene mogu biti odgođene). U nekim slučajevima, kirurzi donose odluku o ponovnoj laparotomiji (24 do 48 sati) kako bi kontrolirali stanje crijeva..

Konzervativno liječenje počinje u fazi pripreme pacijenta za operaciju, nastavlja se tijekom i nakon operacije. Osnova konzervativne terapije jesu:

antitrombotski lijekovi za sprečavanje re-tromboembolije mezenteričnih krvnih žila;
intenzivna infuzijska terapija - provodi se radi obnavljanja volumena cirkulirajuće krvi, poboljšanja opskrbe krvi tkivima i metabolizmu tkiva (metabolizma), stabiliziranja kardiovaskularnog sustava, uklanjanja pacijenta od bolnog šoka;
antibiotska terapija - kako bi se spriječio razvoj zaraznih komplikacija, a ako su se već razvile - zaustaviti ih;
terapija kisikom - dovod kisika kroz masku do dišnog sustava.

prevencija

Spriječiti pojavu akutne okluzije crijevnih mezenteričnih krvnih žila, ako se pravovremeno otklone izvori nastanka tromba. Prije svega, to znači identifikaciju i liječenje bolesti kao što su:

aterosklerotična vaskularna bolest;
defekti srca reumatskog podrijetla;
aneurizma aorte;
aritmija;
patologije koje su popraćene povećanim zgrušavanjem krvi.

Klinička budnost u vezi s vaskularnom okluzijom s embolima također je potrebna - prije svega:

masne čestice;
fragmenti tumorskog tkiva;
mjehurići zraka;
parazita;
tekućine.

pogled

Prognoza za ovu bolest je složena.. Ako je moguće obnoviti protok krvi u mezenteričnim arterijama tijekom prvih 4-6 sati nakon početka vaskularne opstrukcije, to može spriječiti crijevni infarkt i nastaviti njegovu normalnu aktivnost..

U pravilu se kirurško liječenje provodi u drugoj i trećoj fazi okluzije, uglavnom zbog kasnog liječenja bolesnika, kao i vremena potrebnog za dijagnostičke aktivnosti.. Zbog kasne pomoći, smrtnost je 80-90%. Prognoza se pogoršava zbog temeljne patologije koja je doprinijela stvaranju krvnog ugruška i blokadi mezenteričnih krvnih žila..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik