Simptomi i opasnosti liječenja plinskom gangrenom / kirurgija

Gasna gangrena je jedna od najneugodnijih bolesti., iz kojih boluju bolesnici i kojima se liječnici moraju boriti kako bi pacijenta očuvali ne samo zdravlje nego i život.

Bolest je vrlo usko povezana s ozljedom.. Iskusni liječnici i uz početne, ne previše izražajne kliničke manifestacije dijagnosticiraju plinsku gangrenu (ili upozoravaju na visok stupanj mogućnosti dobivanja) ako dovedu pacijenta do rane koju karakterizira ekstenzivno lomljenje tkiva koje su jako kontaminirane zemljom, pijeskom i ostacima. To se najčešće događa kada se primaju takve rane kao:

pucanj;
rastrgan;
suza-contused.

Što je oružje koje je povrijedilo jače oštećeno tkivo:

što je veći rizik od gangrene plina;
i ako je bolestan - izraženije manifestacije.

Posebno povoljni uvjeti za patogene nastaju ako se mišićni masivi unište. (nije važno koja je lokalizacija).

Etiologija. Značajke patogena

Plinsku gangrenu izaziva anaerobna infekcija - ona koja zahtijeva razvoj okoliša bez kisika.. Najčešća bolest uzrokuje sljedeće vrste anaerobnih stanica:

Clostridium perfringens;
Clostridium septicum;
Clostridium oedematiens;
Clostridium histolitycum.

Klostridije s zavidnom postojanošću žive u crijevima domaćih biljojeda. Oni se također nalaze na koži i izmetu zdravih ljudi koji se prije nisu žalili zbog bolesti uzrokovanih klostridijom..

Da bi se uzročnik plinske gangrene umnožio (za početak bolesti potrebna je određena količina infektivnog agensa, inače se to neće dogoditi), potreban je hranjivi medij - prije svega, čestice mrtvih mišića.. Druga biološka tkiva u rani su također prikladna za „prehranu“:

fragmenti struktura vezivnog tkiva;
fragmenti mišićne aponeuroze;
krv
tkivni eksudat nastao u rani zbog patoloških procesa koji su uzrokovali ozljedu u tkivima.

Drugi uvjet za uspješan uzgoj anaerobnih stanica je okoliš bez kisika.. U isto vrijeme, tijekom brze vitalne aktivnosti, većina vrsta patogena sama formira plin (ne kisik).

Karakteristike klostridije kao patogenog faktora:

obilježje njihove patološke aktivnosti - proizvodnju toksina. Plinska gangrena na toj osnovi pripada kategoriji toksikoinfekcija;
visoka invazivnost - sposobnost lakog širenja u tkivima zbog oštećenja; postižu se razvojem tzv. agresivnih čimbenika - proteolitičkih (uništavajućih struktura tkiva) enzima. Tako Clostridium perfringens proizvodi proteinazu (razgrađuje proteine), kolagenazu (razgrađuje kolagen, koji osigurava snagu i elastičnost vezivnog tkiva), hijaluronidazu (dio vezivnog, živčanog i epitelnog tkiva)..

Toksini koje luče uzročnici plinske gangrene su jedan od najmoćnijih bioloških otrova.. Djeluju vrlo destruktivno i odlikuju:

gematotoksichnosti (uništiti krvne stanice - osobito crvene krvne stanice i bijele krvne stanice);
nekrotoksichnostyu (uzrokuje nekrozu tkiva);
neurotoksičnosti (djeluju destruktivno na živčane stanice); manje je izražen u odnosu na neurotoksičnost klostridijskih otrova koji uzrokuju druge klostridije, ali je dovoljan da uzrokuje značajne poremećaje u živčanom sustavu..

patogeneza

Jedna od značajki anaerobne infekcije, zbog koje je bolest klasificirana kao teška, je vrlo brza distribucija u tkivima., zbog čega je cijelo tijelo opijeno.

Infekcija "curi" u tkivo, iskorištavajući povredu njihovog integriteta. Najčešće se to događa kada:

traumatske suze gornjih i donjih ekstremiteta;
ozljede bilo kojeg od odjela debelog crijeva (s ozljedama trbuha, rijetko s atipičnim spolnim načinom zadovoljstva zahvaćanjem rektuma, kada su se seksualni užici odvijali u prirodnim uvjetima bez higijene);
ulazak stranih tijela u tkivo (iu vojnim terenskim uvjetima iu domaćim);
slomljene rane (plitke, ali opsežne povrede integriteta tkiva, kada od tih ostataka u doslovnom smislu tkivo "kaša").

Plin gangrena se može razviti čak i iz najmanje rane. Patogen traži okoliš bez kisika, vrlo se brzo prilagođava tkivima i počinje se brzo razmnožavati, a količina se brzo povećava. Klasično se bolest razvija:

tijekom prvog dana od trenutka ozljede;
u nekim slučajevima, čak iu prvim satima;
rjeđe - 2-3 dana.

Glavna patogenetska značajka klostridije je prevladavanje nekrotičnih procesa u tkivima nad upalnim (potonji se možda uopće ne pojavljuju).

Simptomi plinske gangrene, ovisno o patogenu

Klinički simptomi plinske gangrene ovise o tipu anaerobne infekcije koja je uzrokovala bolest. U nekim slučajevima, čak i bez sjetve i mikrobioloških istraživanja, moguće je odrediti vrstu patogena..

Uz poraz Clostridium perfringens su uočeni:

nekroza (smrt) tkiva;
fibrinolitički tijek (smanjuje se razina zgrušavanja krvi);
izražena hemoliza (razaranje) krvnih stanica (patogen izlučuje veliku količinu hemolitičkog toksina);
teška trovanja tijela.

Clostridium septicum karakterizira:

krvavo serozno oticanje tkiva;
oslobađanje plina u maloj količini (ali ne uvijek);
uništavanje crvenih krvnih stanica;
hipotenzija;
teške abnormalnosti srčanog ritma - posebno su opasne ako se već dijagnosticiraju promjene srčanog mišića.

Clostridium oedematiens izaziva:

oticanje tkiva, koje se vrlo brzo povećava u zahvaćenim tkivima i brzo zahvaća nove nizove tkiva;
velike količine plina;
masovno uništavanje crvenih krvnih stanica.

Clostridium histolitycum karakterizira patološko djelovanje kao:

"otapanje" živih tkiva (od njih ostaje amorfno tkivo "kaša");
"topljenje" mišića (njihove strukture postaju tanje, mišići atrofiraju);
fuzija vezivnog tkiva.

Clostridium histolitycum, djelujući na proteolitičke toksine, iznimno aktivno erodira tkiva. Nakon 10-12 sati uništavaju se do te mjere da su kosti vidljive - kao da nisu biološka tkiva, već vosak koji se topi pod utjecajem visoke temperature..

Plinska gangrena jednako je izražena kao lokalna promjena, na razini tkiva i uobičajenih znakova. Ovisno o tome koji simptomi prevladavaju, razlikuju se 4 vrste bolesti:

emfizematske (klasične);
edematozni toksični;
čir;
gnojni.

Klinički znakovi emfizematiziranog oblika

U području rane pojavljuje se edem, koji se brzo širi na okolna tkiva, zatim dalje i dalje. Od samog početka ljudskog stanovanja u ljudskom tijelu, mikroorganizmi oslobađaju toksine, koji, akumulirani, dovode do nekroze tkiva. Paralelno s time dolazi do izraženog nastajanja plina. Subjektivno, pacijent se žali na jake bolove u rani

Značajke rana:

postane suh;
opažena su opsežna područja nekroze;
raspadanje mišićne mase u rani brzo postaje mrtvo;
ostaci mišića dobivaju sivkasto-zelenu boju;
nakon nekog vremena dolazi do mirisa leša, što ukazuje na potpuno raspadanje mišića;
granulacije, koje obično ukazuju na početak procesa zacjeljivanja, nisu uočene;
ako pritisnete tkivo oko rane - iz nje počne propuštati tekućina krvlju, otpušta se plin, ali nema gnoja.

Koža oko rane:

blijeda;
hladno na dodir;
sa smeđom smeđom.

Ako je zahvaćeni ud:

nakon nekog vremena puls nestaje na perifernim krvnim žilama;
intgumenti dobivaju smeđu nijansu;
taktilna, bolna, temperaturna osjetljivost smanjuje se do točke potpunog nestanka;
smrt dolazi svuda.

Klinički znakovi edematoznog oblika

Edem koji se promatra oko rane vrlo brzo se generalizira - širi se daleko od same rane.. Nastanak edema je toliko jak da tkiva bujaju doslovno na očima.

Značajke rana:

plin je odsutan ili se proizvodi u vrlo maloj količini (njegovi mjehurići se mogu vidjeti u maloj količini tijekom difrakcije X-zraka);
gnoj se ne promatra;
tu su istaknute boje boje mesa (poput vode koja je postala ružičasta nakon što je meso oprano);
mišići su povišeni iznad površine rane, zbog toga što se na njih pritisnu edematozna tkiva, ona dobiju karakterističnu blijedu boju;
potkožna mast postaje želatinasta, dobiva zelenkastu nijansu.

Koža oko rane:

blijeda;
s karakterističnim briljantnim odljevom;
intenzivno;
hladno na palpaciji.

Ako se proces razvije na udu:

puls nestaje;
brzo napreduje, razvija se smrt cijelog uda.

Klinički znakovi flegmonnog oblika

Flegmonusni oblik u usporedbi s drugim kliničkim oblicima plinske gangrene ne razvija se tako brzo i utječe na ograničeno područje tijela.

Karakteristika rane:

površina rane je prekrivena gnojnim izlučevinama;
opaženi su mjehurići plina;
Tkiva su ograničena na proces, neko vrijeme je moguće procijeniti dubinu procesa (za razliku od dva gore opisana oblika, u kojima se mijenja dok se tkiva ne apsorbiraju, dok ne apsorbiraju cijeli niz), a također se mogu identificirati duboki i površinski oblici uništavanja tkiva. ;
mišići koji su vidljivi u rani su sačuvani u većoj mjeri nego u prethodnim oblicima plinske gangrene - nisu potpuno rastopljeni, već imaju nekrotična područja, karakterizira ih ružičasta boja.

koža:

blijed, ali ne i izražen:
topla na dodir (s flegmonnim oblikom, temperatura tkiva se obično ne smanjuje);
oteklina oko rane nije potpuna i neograničena, ali ograničena, umjerena;
ne primjećuju se mjesta na koži, mogu se pojaviti neočekivana mjesta na koži u blizini lezije.

U tom obliku postoje znakovi upale koji se mogu proširiti po intermuskularnim prostorima. Budući da je edem tkiva umjeren, puls na perifernim krvnim žilama ostaje s porazom udova.

Klinički znakovi pogubnog oblika

Karakterizira ga brz razvoj i gotovo munja. Sve promjene se uglavnom odnose na potkožno masno tkivo i intermuskularne prostore..

Karakteristika rane:

ima iscjedak od gnojne prirode, pomiješan s komadićima mrtvih tkiva i mjehurića plina, s oštrim gnojnim, vrlo neugodnim mirisom, koji se osjeća i na udaljenosti od nekoliko metara od pacijenta;
mišiće koji su vidljivi u rani, karakterizirani prljavom sivom bojom;
nastaje vrlo brza nekroza veznih tkiva, mišići ostaju bez prirodnog pojedinačnog "omota" i kao da se spajaju zajedno.

Gnjilene promjene nastaju zbog činjenice da se gnojnim bakterijama pridruži anaerobna infekcija - formira se neka vrsta simbioze, čija prisutnost objašnjava tako brz napad na tkivo. Toksične tvari koje izlučuju ti mikroorganizmi su univerzalne u svojoj destruktivnoj sposobnosti: mogu uništiti bjelančevine bilo kojeg tkiva - uključujući zidove krvnih žila, što objašnjava pojavu sekundarnog erozivnog krvarenja.

Druga važna razlika ove vrste plinske gangrene od drugih oblika je tropizam (tendencija) da se oštete tkiva perineuma (posebno u rektalnom području) i medijastinuma. Budući da emfizematični, edematozno-toksični i flegmonusni oblici pogađaju uglavnom ekstremitete (jednako gornje i donje).

Uobičajeni klinički znakovi karakteristični za sve oblike gasne gangrene

Unatoč činjenici da kliničko razdoblje plinske gangrene može varirati u vremenu - od 1-2 dana do nekoliko sati - razdoblje inkubacije (razdoblje od trenutka ulaska mikroorganizama u tkiva i razvoj njihove patološke aktivnosti) približno je jednako i 2-3 dana. U usporedbi s inkubacijskim razdobljem drugih infekcija, smatra se kratkim. U nekim slučajevima dolazi do razvoja munje, kada nekoliko sati prođe od trenutka infekcije do pojave nasilnih simptoma..

Uobičajeni simptomi za sve oblike su isti:

lupanje srca (do 120-140 otkucaja u minuti);
ubrzano disanje, u nekim slučajevima površno;
hipotenzija (smanjenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka);
hipertermija, počevši od početka bolesti; ako se povišena tjelesna temperatura održava na 38-39 stupnjeva Celzija, to se smatra lošim prognostičkim znakom;
zbog oštećenja bubrega zbog toksina infektivnog agensa, njihova izlučujuća funkcija je ozbiljno narušena. To se manifestira oligurijom (manja količina urina koja se oslobađa nego što je normalno), koja se, kako bolest napreduje, može pretvoriti u anuriju (urin se uopće ne proizvodi). U teškim slučajevima, hematurija - krv u mokraći može nastati zbog oštećenja glomerula bubrega.. Otkriva se iu malim količinama, određenima samo laboratorijskom analizom, iu velikim količinama, kada se boja urina od slamnate žute boje mijenja u boju mesa..

Kada se gasna gangrena brzo razvije znakove dehidracije, što je još jedan opasan prognostički znak:

koža postaje suha na dodir;
usne suhe i ispucale;
suha u ustima (do poteškoća i nemogućnosti gutanja);
razvija osjećaj bolne žeđi;
znojenje je smanjeno;
pod očima se pojavljuju tamni krugovi;
koža postaje suha i mlohava, kao kod starijih osoba (kod starijih osoba s promjenama na koži starije dobi, ovaj simptom je manje uočljiv), pokušaj da se on uzme u nabor ne uspije, budući da se elastičnost kože gubi;
konjunktiva se suši, što se ne može eliminirati, čak i često trepće; oči su potonule;
izražen je osjećaj opće slabosti;
u uznapredovalim slučajevima dehidracije, svijest pacijenta je poremećena sve do polu-lučnog stanja.

Također karakterizirani znakovima središnjeg živčanog sustava:

pobuđeno stanje; u nekim slučajevima takvi pacijenti su obrnuto potisnuti, zatvoreni; stanje ovisi o tome na koje centre mozga utječu toksini koje izlučuje uzročnik plinske gangrene;
u uzbuđenom stanju postoji logarey (pretjerana pričljivost), u depresivnom stanju - tišina, čak i nespremnost da se odgovori na pitanja rodbine i medicinskog osoblja;
okrutna nesanica.

Ako se liječenje ne započne odmah, a zatim zbog teške intoksikacije cijelog tijela, smrt se događa unutar 2-3 dana..

Dijagnoza gangrene plina

Simptomi plinske gangrene su toliko različiti da je gotovo nemoguće pogriješiti u postavljanju ispravne dijagnoze na temelju kliničkih podataka. Glavna pomoć je kombinacija takvih znakova kao:

činjenicu o masovnoj ozljedi;
karakteristična rana;
znakovi opće intoksikacije;
brz razvoj bolesti.

Dijagnoza se može potvrditi:

Rendgensko ispitivanje (zbog mjehurića plina u mišićnom tkivu djeluju porozno, u nekim slučajevima nalikuju pčelinim stanicama);
mikroskopsko ispitivanje izlučevina rane (one sadrže klostridije u obliku štapića, koje dobiju karakterističnu plavo-ljubičastu boju kada su obojene Gram-razmazom). Usjevi nisu relevantni, unatoč brzom razvoju bolesti: pacijent može umrijeti i prije nego što kolonije mikroorganizama rastu;
laboratorijski test krvi.

U krvi su uočene sljedeće promjene:

smanjenje razine hemoglobina na 70-100 g / l;
smanjenje broja crvenih krvnih stanica na 1-1,5 x 10¹²/ l;
povećanje broja leukocita na 15-20 x 10¹²/ l, pomicanje leukocitne formule u lijevo (zbog povećanja broja štapno-nuklearnih neutrofila, pojavljuju se mladi oblici, nema eozinofila). Unatoč destruktivnom učinku klostridijalnog toksina na leukocite, njihov se broj u početku povećava kao aktivacija imunološkog sustava tijela.

Klinička slika nije slična manifestaciji drugih zaraznih bolesti, ali se u nekim slučajevima diferencijalna dijagnoza provodi:

faslijski flegmon koji stvara plin (ne razvija oštećenja mišića);
gnojna (gnojna) infekcija (karakterizirana činjenicom da nema stvaranja plina, razvoj simptoma je umjereniji, nema masovnog uništavanja tkiva).

Tretiranje plinske gangrene

Kada se simptomi plinske gangrene ili sumnja na njihovo pojavljivanje trebaju pribjeći:

kirurško liječenje;
energetske opće aktivnosti.

Kirurško liječenje uključuje:

izrezivanje svih ugroženih tkiva (mrtvih i neodrživih); nema govora o štedljivoj kirurškoj intervenciji - sve sumnjive površine treba liječiti;
disekcija u sve moguće dubine tkiva i fascije oko rane (budući da anaerobna infekcija umire nakon kontakta s kisikom). Takvi rezovi se nazivaju lampasse. Samo velike krvne žile i neravni trupci mogu poslužiti kao relativna prepreka za široku kiruršku intervenciju, ali kada postoji prijetnja za pacijentov život stvoren plinskom gangrenom, oni radije radikalno otvaraju tkivo sa zaustavljenim krvarenjem ako je potrebno);
maksimalna drenaža za adekvatan odljev iz rane; potrebno je isprazniti svaki "džep" u tkivu;
iznimno je važno: zavoj se ne preklapa, rane trebaju biti otvorene;
dno i rubovi rane moraju se liječiti antibioticima;
ako su tkiva ekstremiteta ugrožena, a dijagnoza bolesti potvrđena, onda je s daljnjim širenjem plinske gangrene u hitnom postupku nužna amputacija udova ili ekstartikulacija (amputacija zglobne razine). Rana nakon takve operacije ne može se zašiti.

Kao dodatak kirurškom zahvatu prikazana je hiperbarična oksigenacija - zasićenje tijela pacijenta kisikom.. Za to je pacijent smješten u komoru u kojoj je tlak povećan na 3 atmosfere. Sjednice traju 2-2,5 sata - prvi dan najmanje 3 puta, a zatim 1 put kasnije. Ni u kojem slučaju hiperbarična oksigenacija ne bi trebala biti alternativna metoda koja bi se trebala koristiti umjesto operacije..

Obratite pozornost! Budući da rane ostaju otvorene, kako bi se izbjeglo prianjanje na interkurentnu (dodatnu) infekciju, pažljivo saniranje prostora u kojem se pacijent nalazi mora se provesti pomoću sredstava za dezinfekciju i pomoću kvarcnih svjetiljki..

Opći tretman:

intenzivna infuzijska terapija (albumini, plazma, elektroliti i proteinske otopine (kompleksi) se ubrizgavaju intravenozno;);
u slučaju teške anemije i pogoršanja pokazatelja crvene krvi - transfuzija mase pune krvi ili eritrocita;
parenteralno davanje visokih doza antibiotika (važno: provodi se intravenski ili intraarterijski);
intravensko davanje antigangrenoznih seruma u dozi od 150.000 AU (u početku, serum treba otopiti u izotoničnoj otopini natrijeva klorida i zagrijati na temperaturu od 37-37 stupnjeva Celzija). Ako se patogen identificira, injektiraju se monovalentni serumi, ako ne i polivalentni, koji utječu na sve vrste klostridija koje uzrokuju plinsku gangrenu..

Bolesnike s plinskom gangrenom treba izolirati u zasebnu prostoriju.. Za njih je potrebno izdvojiti posebnu skrbničku postaju..

Svi predmeti koji se odnose na takvog pacijenta (posteljina, kućanski predmeti, pribor, kirurški instrumenti) trebaju biti pažljivo obrađeni u skladu s uputama posebno osmišljenim za pronalaženje pacijenta s plinskom gangrenom u klinici.

Vegetativni oblici bakterija (zapravo, uzročnici bolesti) umiru ključanjem. ali Klostridije mogu tvoriti tzv. Egzospore, koji mogu izdržati temperature od 100 stupnjeva Celzija i umiru samo kada se ponavlja (frakcijsko) ključanje.

Priručnik treba obraditi:

u suhoj pećnici (metoda sterilizacije zraka), na koju utječe temperatura od 1500 stupnjeva Celzija;
u parnom sterilizatoru pod tlakom od 2-2.5 atmosfera.

Tijekom razvoja infektivnog procesa u ljudskom tijelu nastaju antitoksini, te se stvara antitoksični imunitet. Može se procijeniti određivanjem serumske razine:

protuotrov;
anti-enzimska antitijela.

No, intenzitet takvog imuniteta je nizak - i antimikrobni i antitoksični. Antimikrobna tijela:

ne proizvodi se u dovoljnim količinama;
nemaju zaštitna svojstva kako bi se spriječilo umnožavanje klostridije.

Stoga, razina takvog imuniteta nije dovoljna da se nosi s plinskom gangrenom, ako njeni patogeni ponovno uđu u tijelo osobe koja je prethodno iskusila plinsku gangrenu. Stoga, kada se ponovno zarazi, rizici ostaju isti, klinika i medicinska taktika se ne mijenjaju.

prevencija

Ako je, uz velike ozljede, klostridija ušla u ranu, njegovo jednostavno pranje, čak i ako se koriste suvremeni antiseptici, neće moći zaštititi osobu od bolesti plinskom gangrenom za 100%. stoga Provodi se primarno liječenje rane - što je prije moguće nakon ozljede.. Izvodi se kirurško izrezivanje tkiva - ali ne samo uklanjanje mrtvih, već i neživih unutar tkiva zdravih. Pažljivo očistite dno rane.. Takvo duboko čišćenje uzrokuje izraženu bolnu reakciju, stoga se kirurško liječenje rane treba provesti pod:

provodna anestezija;
anestezija.

arsenal preventivnih metoda - anti-gangrenski serum. No, kako praksa pokazuje, one ne opravdavaju preventivne nade koje su im nametnute - a da ne spominjemo da primjena takvog seruma često dovodi do ozbiljnih komplikacija (osobito razvoja teškog anafilaktičkog šoka).

Unatoč njihovoj virulenciji, vitalnosti i agresivnosti, anaerobne bakterije su mikroorganizmi osjetljivi na antibiotike.. Stoga je nakon primarnog kirurškog liječenja rane potrebno provoditi terapiju antibioticima širokog spektra:

lokalne (antibiotska obrada površine rane);
Cjelokupni (parenteralna primjena).

Medicinsko osoblje koje liječi bolesnike s plinskom gangrenom (operativni kirurzi, asistenti, liječnici), obavlja medicinske preglede (medicinske sestre, sestre svlačionice) i brine o njima (medicinske sestre, medicinske sestre) treba posebno savjesno slijediti pravila osobne higijene:

obloge za rane, liječenje usne šupljine i kože treba provoditi u netaknutim gumenim rukavicama. Nakon svake, pa i najmanje manipulacije, tijekom koje je došlo do taktilnog kontakta s pacijentom, rukavice treba dezinficirati (u tu svrhu koriste se kloramin, otopina karbolne kiseline, Lizol i druga otopina;
Preljev treba sakupiti u zasebne medicinske spremnike i spaliti odmah nakon obrade, a posude koje se koriste za to treba temeljito dezinficirati..

pogled

Teško je prognozirati plinsku gangrenu.

Zbog masivnih, ubrzanih promjena u tijelu, pacijenti moraju proći dugotrajnu rehabilitaciju nakon oporavka.. Zdravlje se dugotrajno obnavlja, nakon teških oblika bolesti - ne definitivno..

U mnogim slučajevima pacijenti ugrožavaju lezije ekstremiteta zbog amputacije ili eksartikulacije zahvaćene ruke ili noge, koja se izvodi iz zdravstvenih razloga..

Kod odgođenog liječenja (čak i uz odgodu od nekoliko sati), prognoza je nepovoljna za život..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, medicinski savjetnik