Simptomi i liječenje dijafragme / kirurgija

Dijafragmalna kila - pomicanje trbušnih organa u prsnoj šupljini, koja se javlja kroz otvor jednjaka dijafragme (dakle, bolest ima drugo ime - hernija otvora jednjaka dijafragme). To je kronična bolest s ponavljajućim recidivima, koja značajno smanjuje kvalitetu ljudskog života..

Dijafragmalna kila je češća bolest nego što se čini. Pojavljuje se u 0,5% populacije, ali polovica bolesnika ne pokazuje kliniku, ne idu liječnicima, a dijafragmalna kila ostaje neodređena..

uzroci

Dijafragmalna hernija nastaje zbog činjenice da se membrana vezivnog tkiva proteže između jednjaka i otvora dijafragme, kroz koju jednjak prelazi iz prsne šupljine u trbušnu.

Razlozi zbog kojih se povećava otvaranje jednjaka dijafragme nije u potpunosti shvaćeno.. Čimbenici koji doprinose slabosti membrane i otpuštanju otvora jednjaka dijafragme:

genetski neuspjeh vezivnog tkiva membrane;
povećan abdominalni tlak;
sklonost štucanju - konvulzivna kontrakcija dijafragme;
sklonost pacijenta refluksu - povrat hrane iz želuca u jednjak;
promjene u membrani između jednjaka i dijafragme uzrokovane starošću, zbog čega gubi elastičnost;
pomicanje jednjaka gore.

S druge strane, pomicanje jednjaka nastaje kada:

diskinezija probavnog trakta (poremećaji prirodne kontrakcije mišića);
patološka stanja samog jednjaka - ožiljci, tumori, sužavanje lumena.

Genetski faktor potvrđuje činjenica da se hiatalna kila često javlja u osoba s drugim kongenitalnim poremećajima vezivnog tkiva -:

ravne noge;
Marfanov sindrom (takvi pacijenti su visoki, s dugim udovima i ispruženim prstima).

Najčešći čimbenik koji pridonosi slabosti membrane - promjene u njemu povezane s dobi. Mladi ljudi mogu patiti od čestih bolesti dišnih i probavnih organa, praćenih kašljem, refluksom i povraćanjem, ali ne smetaju dijafragmalne kile. S druge strane, slučajevi hernija esophagealnog otvora dijafragme dramatično se povećavaju nakon 60 godina - čak i ako takvi pacijenti u mlađoj dobi nisu imali čireve ili bronhitis, pridržavali su se pravilne prehrane i nisu patili od refluksa, podrigivanja, povraćanja ili štucanja.

Neposredni uzrok koji najčešće izaziva pojavu dijafragmalne hernije - povećanje intra-abdominalnog tlaka. Promatra se u takvim stanjima i procesima kao:

teška nadutost;
česte i dugotrajne bolesti dišnog sustava praćene čestim napadima kašlja;
kronične bolesti probavnog sustava, praćene čestim povraćanjem;
slobodna tekućina u trbušnoj šupljini (ascites);
ogromni tumori u trbušnoj šupljini;
trudnoća.

Najčešći uzrok povećanog intraabdominalnog tlaka je kašljanje..

Progresija bolesti

Prije prijelaza u želudac, jednjak prelazi u trbušnu šupljinu kroz otvor jednjaka dijafragme, s kojim je oko oboda spojen membranom vezivnog tkiva. Zahvaljujući tome osigurana je čvrstoća između trbušne i prsne šupljine. Ova membrana je prilično elastična - kad se tlak podigne u trbušnoj šupljini, može se rastezati.

Zbog čestih kontrakcija (ili kongenitalne insuficijencije), elementi vezivnog tkiva dijafragmalne jednjaka brzo se istroše i prestaju djelovati kao amortizeri - prekida se zatezanje prsnog koša i trbušne šupljine. Tijekom naknadnog povećanja abdominalnog tlaka, trbušni organi pritiskaju na oslabljenu membranu - nakon nekog vremena više ne mogu držati abdominalne organe, koji ulaze u prsnu šupljinu kako se povećava intraabdominalni tlak. Dakle, postoji hernija jednjaka jednjaka.

Najčešće razvijene vrste kila uključuju:

klizeći - kada područje gdje jednjak prelazi u želudac i sam dio trbuha ulazi u prsnu šupljinu;
paraezofagalnaya - ezofagealno-želučani spoj ostaje u trbušnoj šupljini, ali dio želuca prodire u otvor jednjaka i nalazi se iznad dijafragme.

U većini slučajeva klizna kila se određuje slučajno - ona se nalazi u 40% bolesnika koji imaju rendgenski snimak prsa iz nekog drugog razloga..

Često se hernija ezofagealnog otvora ne promatra kao posebna bolest, već je uključena u tzv. Trijadu, stanje, kada pacijent istovremeno ima patologije različitih organa i sustava.. Primjerice, Kastenova trijada: osim kila otvora jednjaka dijafragme, također se promatraju kronični holecistitis i čir na dvanaesniku..

stoga ako pacijent ima abnormalnost u žučnom mjehuru, želucu ili crijevima, bit će korisno pregledati ga zbog prisutnosti hiatalne kile..

Simptomi dijafragmalne kile

Najčešći i najznačajniji simptomi, prema kojima pacijent može biti osumnjičen za kilo otvora jednjaka dijafragme, su sljedeći:

bol;
znakovi refluksa - povratak sadržaja želuca u jednjak.

Bol ima:

kada dio želuca prodire u prsnu šupljinu, njegovi se završetci komprimiraju;
u slučaju refluksa koji prati dijafragmatsku herniju, kiseli sadržaj želuca ulazi u jednjak i iritira mu sluznicu;
zbog stalnog refluksa, zidovi jednjaka su rastegnuti, dok su njihovi nervni završetci nadraženi;
manje bolova nastaje zbog grča jednjaka i ulomka želuca koji je ušao u prsnu šupljinu kroz otvor jednjaka dijafragme.

Obilježja boli u dijafragmnoj herniji:

senzacijom - glupom;
u intenzitetu - umjerena, pacijenti su u stanju trpjeti; teški bolovi su izuzetno rijetki;
lokaliziran najčešće u gornjem trećem dijelu prsne kosti;
može se širiti duž jednjaka;
u nekim slučajevima vraća leđa i između lopatica;
raste kad se pokušavam nagnuti.
U većini slučajeva pojavljuje se bol:
nakon jela (osobito u izobilju);
tijekom ili nakon vježbanja;
dok kašlja;
s nadimanjem;
u ležećem položaju.

Karakteristično je da takva bol nestaje nakon:

belching;
povraćanje (ponekad pacijenti s ciljem olakšavanja uzrokuju to umjetno);
dubok dah;
prijelaz u vertikalni položaj;
uzimanje vodenih ili alkalnih otopina.

Znakovi refluks:

Podrigivanje - izlaz plina iz želuca kroz usta, često s česticama hrane;
regurgitacija - bacanje male količine hrane iz želuca u jednjak, a odatle u usnu šupljinu; u stvari, to je povraćanje na minimumu;
poteškoće pri prenošenju hrane kroz jednjak;
bol pri gutanju hrane;
žgaravica;
štucanje;
peckanje i bol u jeziku.

belching - Najčešći znak refluksa. Njegove karakteristike u dijafragmnoj herniji su sljedeće:

promatrana gotovo odmah nakon jela;
vrlo je izražen, zvučan;
tijekom podrigivanja u ustima osjeća se kiseli okus (zbog kiselog želučanog sadržaja), često s gorkim okusom (zbog dodatka žuči).

posseting s dijafragmatskom hernijom ima takve karakteristike:

najčešće se opaža nakon jela (osobito u ležećem položaju);
u polovici slučajeva može smetati noću (takozvani simptom "vlažnog noćnog jastuka");
uočava se regurgitacija hrane, a ako se opetovano, nakon kratkog vremena, kiseli sadržaj želuca;
najčešće mali volumen želučanog sadržaja je podignut - od 10 do 20 ml, ali ako se znakovi dijafragmalne hernije pogoršaju, volumen hrane koja se povrati može biti 2-3 puta veća..

disfagija Razvija se kao posljedica smanjene prohodnosti jednjaka, ali to nije stalan znak dijafragmalne kile. Karakteristike disfagije:

pacijent se žali na neugodan osjećaj pritiska iza prsne kosti tijekom čina gutanja - često ga karakterizira "kao ulog vrijedi";
takva poteškoća u prenošenju hrane kroz jednjak uzrokovana je uzimanjem previše vruće ili previše hladne tekućine, jelo u žurbi ili u stresnoj situaciji;
Uočen je fiziološki paradoks: kod disfagije kruta hrana prolazi kroz jednjak, ali s poteškoćama, ali mnogo lakše i brže nego tekuća ili polu-tekuća.

Bol iza sternuma pojavljuje se samo u prisutnosti refluksa.

gorušica - to je jedan od najznačajnijih znakova dijafragmalne kile. Kod nekih bolesnika to je vodeći znak dijafragmalne kile. Obilježja žgaravice s hernijom otvora jednjaka dijafragme:

slavi se odmah nakon obroka;
izraženiji ako je pacijent preuzeo ležeći položaj;
vrlo često se događa noću, čak i ako je prošlo nekoliko sati nakon jela;
često, zbog subjektivne percepcije, nepodnošljivi, pacijenti kažu da im je lakše podnijeti bol od žgaravice tijekom kile.

štucati u malog broja bolesnika s dijafragmalnom hernijom (prema različitim izvorima - od 3 do 7%). No, u nedostatku ili nedostatku drugih simptoma, može ukazivati na prisutnost kile. Štucanje uslijed činjenice da hernijska protruzija iritira frenični živac, zbog čega započinje kaotično, neobuzdano skupljanje dijafragme. Karakteristike štucanja s dijafragmalnom hernijom:

izazvani jelom;
manifestiraju se kao produženi napadaji koji traju nekoliko sati, au teškim slučajevima i nekoliko dana.

Pečenje i bol u jeziku manifestiraju se u ozbiljnom refluksu - bacanje kiselog sadržaja želuca u usta, što uzrokuje opekline sluznice jezika. Takvi sadržaji također mogu ući u grkljan, uzrokujući promuklost.

U većini slučajeva dijafragmalna kila je asimptomatska. Prije svega, riječ je o opcijama kada samo dio želuca prodire u prsnu šupljinu. (paraezofagealna kila). Klizne kile su klinički indikativnije i u nekim slučajevima pokazuju bol i znakove refluksa.

U isto vrijeme, komplikacije su više karakteristične za paraezofagealne kile..

Komplikacije dijafragmalne kile

Uz činjenicu da se dijafragmalna kila može otkriti slučajno, često se dijagnosticira zbog komplikacija.. Postoje mnoge vrste komplikacija hiatal hernije.. Glavni su:

povreda;
solarij;
gastrointestinalno krvarenje;
čir na jednjaku;
sužavanje i / ili skraćivanje jednjaka;
perforacija jednjaka (stvaranje probušene rupe u zidu ovog organa);
pomicanje sluznice želuca u jednjak;
kronična upala (gastritis), a zatim ulkus tog ulomka želuca, koji zbog dislokacije često završava u prsnoj šupljini;
refleksni poremećaji u srcu - tzv. refleksna angina;
anemija.

Povreda je najteža i najopasnija komplikacija kile otvora jednjaka dijafragme.. To se događa kada organ trbušne šupljine, ušavši kroz otvor jednjaka dijafragme, ne može skliznuti natrag i stisnuti se u hernijalnu vrećicu, kao i oko opsega vrećice zbog kontrakcije elemenata vezivnog tkiva membrane između otvora i jednjaka.. Znakovi zloupotrebe:

pojačani bolni sindrom;
mučnina i opetovano povraćanje krvlju;
poremećaji kardiovaskularnog sustava - teška otežano disanje, ubrzani rad srca, naglo sniženi krvni tlak, plava koža pacijenta;
čini se da donji dio prsnog koša nabubri, zaostaje u disanju;
rendgenske snimke prsnog koša prebacuju se na zdravu stranu.

Najindikativniji znak povrede dijafragme - bol. Njihove karakteristike su sljedeće:

bol naglo raste, postaje intenzivna;
bolovi su uglavnom poremećeni u gornjem dijelu trbuha, ali se mogu osjetiti u lijevom hipohondriju, te se daju području između lopatica;
po prirodi boli najprije izgledaju kao kontrakcije, a zatim postaju trajne;
bolni sindrom se ne oslobađa ako jede, pije ili bude u bilo kojem položaju; u rijetkim slučajevima bol se lagano smanjuje u položaju pacijenta na lijevoj strani.

solarijum - to je poraz solarnog pleksusa. Sam pleksus je splet vegetativnih živčanih vlakana, koja su u mnogim slučajevima zahvaćena po drugi put, zbog nekih drugih bolesti - u ovom slučaju zbog dijafragmatske hernije.. Znakovi dijafragmalne kile komplicirani solarijem:

bolovi postaju intenzivniji, gori;
bol se povećava ako pritisnete solarni pleksus;
ublažavanje boli nastaje ako pacijent zauzme položaj koljena ili se nagne naprijed.

krvarenje prije ili kasnije komplicira dijafragmatsku herniju. Oko 20% pacijenata pati od teškog krvarenja, dok oko 25% pati od skrivenog krvarenja. Najčešći uzrok krvarenja s hernijom otvora jednjaka dijafragme su čirevi i erozija jednjaka i želuca.. Mehanizam takvog krvarenja je sljedeći:

želudac ili crijevna petlja često migriraju iz trbušne šupljine u prsa i leđa;
to izaziva traumu posuda koje prolaze kroz i ispod sluznice;
nakon nekog vremena trauma rezultira kršenjem integriteta stijenki krvnih žila, počinje krvarenje.

Često krvarenje komplicira dijafragmnu herniju uzrokovanu povraćanjem.

Znakovi gastrointestinalnog krvarenja s dijafragmalnom hernijom:

u povraćanju pojavljuju se tragovi krvi;
stolica je tamna, polu-tekuća;
pogoršanje općeg stanja pacijenta - slabost, apatija, letargija;
pogoršanje crvene krvi.

Kod kila otvora jednjaka dijafragme, anemija se najčešće razvija ne zbog akutnog masivnog krvarenja, već zbog trajnog skrivanja. To je nedostatak željeza..

Rjeđe, anemija nastaje zbog činjenice da zbog stalnog pomjeranja u prsnoj šupljini gornji dio želuca, u kojem se proizvodi vitamin B12, atrofira..

Pažnju izbliza treba obratiti na iznenadnu anemiju kod prethodno nezdrave osobe, jer ona može biti jedini znak hiatalne kile. (Sjetite se da su takve kile često asimptomatske). Zapravo, to nije iznenadna, već prethodi ponovljenom latentnom krvarenju. Skriveno znači da nema vidljivog izlijevanja krvi iz gastrointestinalnog trakta, krv može promijeniti samo fekalije (postaje polu-tekuća i tamna kao katran - stoga se službeno pojavljuje kao "tar-fece").

Pojava anemije koja je komplicirana dijafragmalna hernija prilično je tipična za anemiju općenito:

opća slabost;
česte vrtoglavice;
zamračenje i "muhe" pred očima;
bljedilo kože i vidljive sluznice.

Ali činjenica da je ta anemija nedostatna željeza i ukazuje na dijafragmatičnu herniju u odsustvu drugih simptoma, što se očituje u takozvanom sindromu sideropenije, koji uključuje:

suha koža;
lomljivost i uočavanje noktiju zbog kršenja njihove prehrane;
izopačenost okusa i mirisa.

Anemija je potvrđena pogoršanjem krvnog testa - niskim sadržajem:

crvene krvne stanice;
hemoglobin.

dijagnostika

Budući da je hiatalna kila u većini slučajeva asimptomatska (barem nekomplicirana), Važno u ranoj dijagnozi ove bolesti su dodatne metode ispitivanja - prvenstveno instrumentalne:

kontrastna radiografija;
fibroscopy;
Studija jednjaka motilitet.

Radiografija pomoću kontrastnog sredstva je najznačajnija metoda u dijagnostici dijafragmalne kile.

Pacijentu se daje da popije suspenziju barijevog sulfata, koji ispunjava želudac, jednjak i omogućuje vam da odredite njihove konture na rendgenskoj snimci. Posebno će se vidjeti dio želuca koji je pao u prsnu šupljinu, oblik, veličinu i krivulje jednjaka, kao i mjesto otvora jednjaka dijafragme, koji je na rendgenskoj slici prikazan kao "usjek" na konturama želuca..

Radiografija s kontrastom također vam omogućuje da identificirate i razjasnite pojedinosti pri stezanju dijafragmalne kile - ona se određuje karakterističnim "mjehurićem" s zrakom.

Fibroskopija - pregled sondom, opremljena specijalnom optikom koja pomaže u pregledu gastrointestinalnog trakta iznutra i identificiranju njegovih promjena koje su nastale kao posljedica dijafragmatske hernije:

upala, erozija, krvarenje, čirevi jednjaka i želuca;
skraćivanje jednjaka, što se određuje identificiranjem smanjenja udaljenosti od očnjaka pacijenta do želuca (mjereno pomoću same sonde).

Zbog formiranja dijafragmalne kile iznad dijafragme određena je povišena zona tlaka, koja se mjeri tijekom ezofagomanometrije. Dekodiranje mjernih podataka pomoći će u određivanju stanja otvora jednjaka dijafragme.

Laboratorijske metode ispitivanja od osobite važnosti u dijagnostici kila otvora jednjaka dijafragme nemaju. Test krvi pomoći će u otkrivanju anemije i, u nedostatku svih vrsta simptoma, sumnjivog latentnog krvarenja, što može ukazivati na prisutnost dijafragmalne hernije..

Liječenje dijafragmalne kile

Ako mali dio trbuha ulazi u prsnu šupljinu bez kliničkih posljedica za pacijenta - ne provodi se specifično liječenje. Dovoljno je prilagoditi prehranu i tjelovježbu, tako da pacijent može izbjeći nelagodu, ako uopće postoji, u slučaju njihove odsutnosti - kako bi spriječio pojavu takvih osjeta..

Ako se tijekom ponovljenog instrumentalnog pregleda uoči napredovanje bolesti (povećanje promjera otvora jednjaka dijafragme, povećanje vremena zadržavanja abdominalnih struktura u trbušnoj šupljini, pojava pritužbi), takva kila treba operirati kako bi se izbjegao rizik od povrede. Svrha operacije je suziti dilatirani otvor jednjaka i ojačati ga..

Kada se dijafragmalna hernija uguši, ako se simptomi ne smanje ili čak ne povećaju, operacija se provodi u hitnim slučajevima..

prevencija

Da bi se spriječila pojava dijafragmalne kile, treba ukloniti uzroke nastanka i izazovne čimbenike. - prije svega bolesti dišnog sustava s čestim kašljem, gastrointestinalnim bolestima s povraćanjem, nadutošću, slobodnom tekućinom u trbušnoj šupljini. Često se dijafragmalna kila povlači nakon poroda.

pogled

Uz pravilan medicinski pristup, prognoza je povoljna.. Povrede dijafragmalne kile sa svim posljedicama (osobito nekrozom stranguliranih sadržaja) javljaju se mnogo rjeđe od povreda u drugim tipovima kile.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik