endokrinologija

Dijabetička retinopatija - oštećenje oka kod dijabetesa

Dijabetes nije podložan samo sebi. To uzrokuje brojne komplikacije koje značajno smanjuju kvalitetu života. Jedna od tih komplikacija je oštećenje oka. Kod dijabetesa dolazi do oštećenja vida zbog uništenja mrežnice. Nepovrativ je, zahtijeva dugotrajno trajno liječenje, au uznapredovalim slučajevima dovodi do sljepoće..

Dijabetička retinopatija - što je to?

Dijabetička retinopatija je jedna od "top tri" bolesti zbog koje su okularisti najviše zabrinuti. Kada ova bolest utječe na retinalne žile očne jabučice. Njihove anatomske i fiziološke abnormalnosti uzrokovane su povišenim razinama šećera u krvi. Ako je prije deset godina dijabetička retinopatija u većini slučajeva mučila starije pacijente (50 godina i starije), sada brzo postaje "mlađa", a liječnici više nisu iznenađeni slučajevima vaskularne lezije u bolesnika sa šećernom bolešću u bolesnika u dobi od 23 do 28 godina.

Što duže osoba ima dijabetes, veća je vjerojatnost da će biti pogođena dijabetičnom retinopatijom.. Kod pacijenata kod kojih je dijagnosticiran dijabetes 5-7-10 godina, promatraju se dijabetičke promjene u mrežnici različite težine s učestalošću od 45% do 80% disperznih slučajeva, a preko 15 godina od 87% do 99%. Ukupna dijabetička retinopatija podložna je, prema različitim izvorima, 85-90% bolesnika s dijabetesom, bez obzira na trajanje bolesti.

Prigovori zamagljenog vida u ovoj bolesti u većini slučajeva javljaju se nakon njegovog dugog tijeka.. Ovo je vrsta naznake u dijagnozi - gubitak vidne oštrine u ranim stadijima dijabetesa (dijabetes) kaže:

  • istodobna patologija, koja bi trebala dvostruko upozoriti oftalmologa, jer će takva bolest također napredovati zbog dijabetesa;
  • rjeđe - na brzom razvoju dijabetičkih promjena u tkivima koje izazivaju pogoršanje rada očiju, od toga ovisi korekcija liječenja.

Ako ne angažirate pacijenta, onda neizbježno narušavanje vida, šećerna bolest prije ili kasnije dovodi do sljepoće, koja je zapravo sinonim za invaliditet. Gubitak vida u bolesnika sa šećernom bolešću javlja se 25 puta češće nego u slučaju sljepoće uzrokovane drugim uzrocima. Prema različitim izvorima, od 2% do 5% pati od dijabetičke retinopatije. Većina ljudi s tamnim naočalama, tapkajući štapom, koji se nalaze na ulici, slijepi su zbog "slatke" bolesti.

Uzroci retinopatije

Neposredni uzrok dijabetičke retinopatije je hiperglikemija (visoki krvni šećer). To dovodi do destruktivnih promjena u zidovima krvnih žila kroz koje cirkulira krv. Prvi i glavni potisak uzimaju endotelij - unutarnju oblogu posuda.

Čimbenici koji doprinose porazu krvnih žila mrežnice kod šećerne bolesti:

  • visoki krvni tlak, osobito u onih s "iskusnim";
  • pušenje (čak i kad puši 1 cigaretu dnevno, ali redovito);
  • bolesti bubrega;
  • trudnoća (bez obzira na razdoblje);
  • dobi od 40 godina. U posljednjih 7-10 godina, rizik od razvoja retinopatije se proširio na mladu dob - postoje slučajevi bolesti čak iu dobi od 20 godina. Statistika o utjecaju mladih ljudi se polako, ali stalno povećava - to može dovesti do činjenice da će kliničari odrediti čimbenik rizika od starosti od 25 godina.

Nije posljednja uloga u nastanku dijabetičke retinopatije nasljedna značajka strukture žilnog zida. Ako je netko u nekom od naraštaja patio od njega - šanse da se razboli od njihovih potomaka su dva ili više puta veće od onih onih koji su prvi oboljeli od dijabetesa..

Najopasnija kombinacija čimbenika koji dovode do dijabetičke retinopatije istodobno je opažena hiperglikemija i visoki krvni tlak..

patogeneza

Patogeneza (razvoj) dijabetičke vaskularne bolesti mrežnice je složena. Temelji se na kršenju mikrocirkulacije, tj. Na nedostacima "suradnje" najmanjih krvnih žila i tkiva s kojima krvne žile opskrbljuju kisikom i hranjivim tvarima. Kao posljedica, metaboličke (izmjene) promjene javljaju se u mrežnici stanica..

Uglavnom su pogođene sljedeće strukture mrežnice:

  • Arteriole (male arterije koje nisu anatomski kapilare) - najčešće su deformirane zbog skleroze (prekomjerno stvaranje vezivnog tkiva); najčešće su zahvaćeni njihovi prekapilarni segmenti u stražnjem donjem dijelu fundusa;
  • vene - uočava se njihovo širenje i deformacija (zakrivljenost);
  • kapilare - njihova se dilatacija najčešće primjećuje (širenje, "otpuštanje" nekih lokalnih područja), a propusnost se značajno povećava. Kod dijabetičkih retinalnih lezija, kapilare mogu bubriti, što može dovesti do potpune blokade i prestanka protoka krvi i protjecanja kroz njih sa svim posljedicama metaboličke posljedice. Također, kod dijabetičke retinopatije, kapilare mrežnice u izrazitoj mjeri pate od rasta endotela i stvaranja mikroskopskih aneurizmi..

 "Slatka" krv djeluje na dva načina na zidu posude - može:

  • istanje i deformiranje;
  • zgusnuti i deformirati.

U oba slučaja morfološke promjene dovode do poremećaja protoka krvi. To za sobom povlači:

  • kisikovog izgladnjivanja tkiva mrežnice;
  • kršenje proteina, masti, ugljikohidrata, minerala u tkivu;
  • oslabljeno izlučivanje otpadnih proizvoda iz stanica.

Hiperglikemija također uzrokuje utjecaj na krvno-retinalnu barijeru. Sastoji se od:

  • endotel (stanice koje oblažu retinalne žile iznutra);
  • pigmentni epitel mrežnice.

Normalno, krvno-retinalna barijera sprječava ulazak prevelikih molekula u krvne žile retinalnog tkiva oka, čime se štiti mrežnica od njihove destruktivne aktivnosti.. Kada su endotelne stanice zahvaćene dijabetesom, njihovi redovi su tanki, krvno-retinalna barijera postaje sve prodornija i više nije u stanju zadržati napad velikih molekula, što je puno života u mrežnici..

Mrežnica se formira od živčanih stanica.. Sve živčane strukture karakterizira povećana osjetljivost na negativne faktore i nisu podložne oporavku.. Stoga, ako se pokrene proces njihovih destruktivnih promjena zbog gladovanja, on se ne može obrnuti - osim ako se ne zaustavi kako bi se spasile preostale vitalne stanice. To jasno objašnjava opasnost od dijabetičke retinopatije - možete spriječiti dijabetičko oštećenje oka u nekoj fazi, ali ne možete vratiti izgubljeni vid. Također treba imati na umu da mrežnica troši više kisika po jedinici površine od drugih tkiva ljudskog tijela. Stoga, čak i minimalno, ali konstantno gladovanje kisikom može biti presudno za njega: ishemijske zone vrlo brzo postaju mrtve, razvijaju se takozvana područja nalik na vatu - lokalna žarišta infarkta mrežnice..

Kod dijabetesa su zahvaćene žile mrežnice. ali dijabetička retinopatija - najčešća od svih dijabetičkih lezija malih žila (mikroangiopatije).

Opći plan za razvoj patoloških promjena u dijabetičkoj retinopatiji je sljedeći:

  • zbog narušenog protoka krvi kroz izmijenjene retinalne žile, prvo se podvrgavaju dilataciji (ekspanziji), što dovodi do kratkoročnog kompenzacijskog povećanja protoka krvi;
  • istodobno, endotel je dalje pod utjecajem visokog šećera u krvi;
  • kapilare sve više bubre;
  • zbog poremećenog protoka krvi kroz kapilare, krv traži nove načine napredovanja - kao rezultat, stvaraju se arteriovenski šantovi (patološke veze između arteriola i venula, kroz koje se izravno ispušta krv) i aneurizmatsko širenje malih žila. Neovaskularizacija počinje - atipično klijanje mrežnice s novim krvnim žilama;
  • nova plovila, kao i pogođena "braća", ne razlikuju se po snazi, degenerativne promjene u njihovim zidovima dovode do njihovog uništavanja i krvarenja;
  • kao posljedica takvih promjena, u mrežnici oka javljaju se žarišne promjene, a ako su masivne, mrežnica degenerira u potpunosti, nastaje sljepoća.

klasifikacija

Oftalmolozi su vođeni nekoliko klasifikacija dijabetičke retinopatije.

Klasifikacija koju su 1992. godine predložili liječnici Kohner E. i Porta M., a koju je usvojila Svjetska zdravstvena organizacija, smatra se najčešćom. Prema njemu postoje tri oblika bolesti:

  • neproliferativna retinopatija (dijabetička retinopatija I);
  • predliferativna retinopatija (dijabetička retinopatija II);
  • proliferativna retinopatija (dijabetička retinopatija III).

u neproliferativna retinopatija u mrežnici su uočeni vidljivi i već formirani vaskularni mikroaneurizmi. Promatraju se lomovi krvarenja - najprije u obliku točaka koje rastu na zaobljene točke (ponekad se otkrivaju krvarenja u obliku udaraca i kratkih točkastih linija). Oni su tamne boje, određuju se u središnjem dijelu fundusa, au proučavanju dubokih područja mrežnice - duž vena. Također bliže središtu mrežnice nalaze se žarišta eksudata (izlučivanje, ili jednostavnim riječima - vlaga), bijela i žuta, djelomično s bistrim, dijelom s zamućenim granicama.. Važno: kada se ne-proliferativna retinopatija, uvijek javlja retinalni edem, ako ne, to je još jedan oblik dijabetičke retinopatije.. Puffiness treba tražiti u središnjem dijelu mrežnice ili u blizini velikih vena..

u predliferativna retinopatija vidljive promjene u venama mrežnice. Oni su poput perlica (kao da su nanizani s velikim perlicama), vijugavih, na nekim mjestima u obliku petlji. Ako je normalni promjer vena bio manje-više isti, onda se s predliferativnom retinopatijom ona znatno razlikuje. Promatraju se "pamuk" (pamučne loptice, neujednačeni "ekscentri"). Postoji i veliki broj retinalnih krvarenja..

u proliferativna retinopatija promjene se promatraju ne samo u mrežnici, nego i izvan njezinih granica. Fragmenti mrežnice klijaju novim žilama - taj proces prvenstveno utječe na optički disk. Preko cijelog volumena staklastog tijela određeno je mnogo difuznih krvarenja - kako točaka tako i spajaju se međusobno i tvore svojevrsne konglomerate. Nakon nekog vremena na mjestima krvarenja formiraju se vlaknasta tkiva, zamjenjujući dijelove staklastog tijela.. Krvarenja su loš prognostički znak: nakon primarnih mogu se pojaviti sekundarne koje će dovesti do odvajanja mrežnice i sljepoće. Još jedna ozbiljna komplikacija je rubeoza (klijanje krvnih žila irisa) - izravan put do pojave sekundarnog glaukoma.

Korištena je i klasifikacija u kojoj se uzimaju u obzir morfološke manifestacije faza dijabetičke angiopatije. Opisana je u Nacionalnim smjernicama o bolestima oka. Prema njoj, u dijabetičkoj retinopatiji razlikuju se dva oblika:

  • preproliferative;
  • proliferativni.

S druge strane, sljedeće faze su istaknute u obliku preliferacije:

  • krvožilni - s povećanjem promjena u stijenkama žila mrežnice;
  • eksudativna - s pojavom neke vrste kondenzata u mrežnici;
  • hemoragije - s razvojem krvarenja; u nekim slučajevima istovremeno se pojavljuje eksudat (kondenzat) i nastaju krvarenja, a faza se definira kao eksudativni hemoragijski.

U Nacionalnom vodiču za bolesti oka proliferativni oblik karakteriziraju takvi oblici:

  • s nicanjem tkiva pomoću krvnih žila (neovaskularizacija);
  • s gliozom;
  • s djelomičnim ili potpunim odvajanjem mrežnice.

Glioza je povećana količina glije, koja se sastoji od stanica koje ispunjavaju prostor između neurona.. Kod dijabetičke retinopatije, prema klasifikaciji, razlikuju se 4 njena stupnja:

  • s gliozom od 1 stupnja glijalne stanice se promatraju u stražnjem dijelu mrežnice ili njegovom srednjem dijelu u području vaskularnih arkada (lukova), ali ne zahvaćaju glavu optičkog živca;
  • glioza 2 stupnja proteže se do glave optičkog živca;
  • s gliozom od 3 stupnja glija je jednako raspoređena i na glavi vidnog živca i na žilnim arkadama;
  • glioza 4 stupnja - najopasniji, s glijom u obliku kružnih pruga, proteže se do glave optičkog živca, lukova (arkada) krvnih žila i područja između arkada.

Klinička klasifikacija gradijenta dijabetičke retinopatije u 4 vrste. - ovo je:

  • žarišna natečena - oftalmološki pregled mrežnice određen je edemom;
  • difuzno otečeno - oteklina se širi po cijeloj mrežnici;
  • ishemijska - prevladavaju promjene u retinalnim žilama, koje dovode do kisikovog izgladnjivanja;
  • mješovit - istodobno su opaženi edem tkiva mrežnice i ishemijske promjene.

Simptomi dijabetičke retinopatije

Tijekom početnih stadija dijabetičke retinopatije nema kliničkih simptoma. - pacijent nije zabrinut da neće smanjiti oštrinu vida, niti bol niti vizualne distorzije. Ako se pacijent s dijabetesom žali da je postao bolestan, to znači da je patološki proces u tkivima mrežnice prošao daleko, štoviše, nepovratan je..

Kliničke manifestacije dijabetičke retinopatije su sljedeće:

  • bljeskovi "muha" ispred očiju i mjesta na kojima se podsvjesno želite riješiti treptanjem ili trljanjem očiju; bolesnik ih vidi zbog činjenice da se krvni ugrušci nakupljaju u staklastom tijelu zbog destruktivnih promjena u mrežnici; oni su jasnije vidljivi kada se gleda u izvor svjetla;
  • poteškoće u radu s tekstovima (čitanje, pisanje) iz blizine - to ukazuje na razvoj edema mrežnice, osobito njegov središnji fragment - makulu, koja je odgovorna za oštrinu vida;
  • 0meme može "kondenzirati";
  • postupno smanjenje vidne oštrine;
  • djelomični gubitak vizualnih sposobnosti;
  • potpuni gubitak vida.

Ako pacijent s dijabetesom ima "muhe" i velove pred očima - potrebno je hitno kontaktirati oftalmologa radi pomoći, inače možete odmah izgubiti vid.

dijagnostika

Budući da se klinički simptomi dijabetičke retinopatije pojavljuju kasno, instrumentalne metode pregleda mrežnice važne su za pravovremenu dijagnozu.:

  • ravne linije - proučavanje same mrežnice;
  • posredan, kada se proučavaju drugi fragmenti očne jabučice, čije promjene mogu indirektno signalizirati poremećaje u mrežnici.

Prije svega, primjenjuju se sljedeće metode istraživanja:

  • viziometriya;
  • određivanje očnog tlaka;
  • biomikroskopsko ispitivanje prednjeg oka.

Ako pacijent ima intraokularni tlak unutar normalnog raspona, tada se mogu primijeniti metode koje zahtijevaju medicinsko širenje zjenice:

  • biomikroskopsko ispitivanje leće i staklastog tijela (izvedeno pomoću šuplje svjetiljke);
  • oftalmoskopija - izravna i inverzna; izvodi se u svim meridijanima očne jabučice, sa slijedom od središnjeg segmenta do perifernih područja;
  • pregled glave optičkog živca s naglaskom na makularnu regiju;
  • proučavanje stanja staklastog tijela i mrežnice uz korištenje Goldmanove 3-zrcalne leće;
  • fotografija fundusa oka (izvedena pomoću tzv. fundus kamere, također ne-sirijska komora);
  • stereoskopski fotografski fundus (bolje - niz slika);
  • fluoresceinska angiografija (ubrizgava se fluorescein, nakon čega se žile retine s njom ispituju svjetiljkom).

Posljednje dvije metode smatraju se najosjetljivijima i najinformativnijima pri otkrivanju promjena u mrežničnim žilama izazvanim dijabetičkom retinopatijom..

Optičar ispituje ne samo mrežnicu, nego i druge dijelove očne jabučice u svrhu diferencijalne (prepoznatljive) dijagnoze, jer su prednji vid, veo pred očima, smanjena oštrina vida inherentni drugim oftalmološkim bolestima (a ne samo oftalmološkim)..

Liječenje dijabetičke retinopatije, glavnih pristupa i metoda

Imenovanja obavljaju zajednički endokrinolog i okulist.. Najvažnija točka u liječenju dijabetičke retinopatije je svrha protiv dijabetesa melitusa - prije svega, regulacije razine šećera u krvi. Ako su se nove metode koristile za liječenje nosologije, ali je šećer u krvi nereguliran - sve izvršene manipulacije dovest će do pozitivnog učinka za vrlo kratko vrijeme..

Važnost terapijske prehrane. Njegova glavna pravila su:

  • maksimalne granice masti, životinje zamijenjene povrćem;
  • osloniti se na proizvode u kojima je visok sadržaj lipotropnih tvari sve vrste ribe, svježi sir, zobena kaša u različitim vrstama (pahuljice, žitarice), voće, povrće (osim krumpira);
  • zaboravite na lako probavljive ugljikohidrate - to su džem (čak i subjektivno, okus nije jako sladak), sve vrste slatkiša, šećer.

Dijabetička retinopatija zahtijeva ozbiljnu intervenciju - osobito invazivnu (s implantacijom u tkivo očne jabučice). Unatoč visokom stupnju malignosti procesa koji leže u osnovi dijabetičke retinopatije, moguće je spasiti pacijenta od sljepoće u 80% intervencija korištenjem invazivnih metoda liječenja..

Laserska fotokoagulacija - lokalna, "točkasta" kauterizacija zahvaćenih područja mrežnice, koja se provodi kako bi se zaustavila patološka proliferacija krvnih žila. Izvodi se na laserskom koagulatoru. Princip postupka je jednostavan: krv se zgrušava u spaljenim krvnim žilama, proces njihove deformacije se zaustavlja, uzrokujući oticanje i odvajanje mrežnice, a "već postojeće" posude obrasle su vezivnim tkivom..

To je jedan od najučinkovitijih načina liječenja dijabetičke retinopatije.. Ako se provodi na vrijeme, možete zaustaviti uništavanje mrežnice:

  • u 75-85% slučajeva, ako se fotokoagulacija provodi u predproliferacijskoj fazi;
  • u 58-62% slučajeva, ako je fotokagulacija primijenjena tijekom proliferativne faze procesa.

Čak i ako se ova metoda primjenjuje u kasnijim fazama patologije, još uvijek je moguće očuvati vid u 55-60% bolesnika 9-13 godina. Ponekad kod takvih pacijenata vidna oštrina pada odmah nakon manipulacije - pogotovo se pogoršava noćni vid. No, to su probavljivi rezultati u usporedbi s činjenicom da će se zaustaviti klijanje novih mrežica, koje djeluju na njega destruktivno, pa će se zaustaviti..

Ako tijekom dijabetičke retinopatije dođe do krvarenja u staklasto tijelo, vitrektomija. To je operacija koja se izvodi pod općom anestezijom.. Propisuje se u sljedećim slučajevima:

  • ugrušci nastali kao posljedica krvarenja u staklasto tijelo, ne otapaju se više od šest mjeseci;
  • stara fibrozna klijavost staklastog tijela različite težine i lokalizacije;
  • značajno smanjenje vida uslijed "stlačenih" staklastih krvnih ugrušaka.
  • Tijekom vitrecomy-a uklanja se ugroženi staklasto tijelo, a umjesto toga se daje posebna sterilna otopina. Vitrektomija može povratiti vid kod 78-92% bolesnika s dijabetičkom retinopatijom..

Također se koriste sljedeći lijekovi:

  • antioksidansi - vezanjem slobodnih radikala, sprječavaju oštećenja na mrežnici;
  • sredstvo za ojačanje žila - profilaksa krhkosti zidova žila mrežnice;
  • enzimski pripravci - pomažu otapanju ugrušaka uzrokovanih krvarenjima;
  • lijekove koji ne dopuštaju rast novih krvnih žila (Avastin, Lucentis i drugi);
  • vitamini - prije svega, predstavnici skupine B, koji značajno ojačavaju krvožilni zid. Učinkoviti su i vitamini C, P, E, koji se moraju koristiti unutar sebe (farmaceutski vitaminski kompleksi, prirodni kao dio proizvoda), te injekcije - bolje je izmijeniti način primjene..

prevencija

Preventivne mjere kojima liječnici mogu spriječiti dijabetičku retinopatiju su sve one metode koje su usmjerene na kompetentno liječenje dijabetesa melitusa, stabilizaciju njegovog tijeka i konverziju u kontrolirani tijek. Ovo je:

  • pravilno davanje lijekova za snižavanje glukoze (posebno inzulina);
  • stalno praćenje šećera i urina u krvi;
  • dobro napisana prehrana;
  • preventivna uporaba lijekova koji podržavaju ispravno stanje mrežničnih žila (angioprotectors, vitamini);
  • kategorično odbacivanje loših navika - prije svega pušenje u bilo kojem obliku.

Čak i ako se svi ti propisi provode s krajnjom točnošću, subjektivno stanje pacijenta zadovoljava njega i liječnika, a nema ni najmanje promjene u pogledu pacijenta. - Potrebno je položiti ispit kod oftalmologa sa zavidnom redovitošću. Ali ne površna, na razini razgovora, ali puna, uz korištenje svih mogućih instrumentalnih dijagnostičkih metoda. Zbog delikatnosti mrežnice, dijabetička retinopatija se može razviti vrlo brzo i isto tako brzo dovesti do nepovratnih promjena u strukturi očne jabučice - prije svega, mrežnice i staklastog tijela..

pogled

Ako se dijabetička retinopatija otkrije u najranijim fazama, vid se može spasiti.. Budući da razina šećera u krvi destruktivno djeluje na zidove žila mrežnice, vremenom će se vizija postupno pogoršati čak i uz savršeno planirani tretman - ali ovo pogoršanje nije katastrofalno.. Sljepoća ne ugrožava pacijente koji se strogo pridržavaju ispravnih liječničkih pregleda, pridržavaju se zdravog načina života, redovito posjećuju kompetentnog oftalmologa..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik