kirurgija

Klinika apendičnog apscesa, dijagnoza, liječenje

Sažetak je mali organ, a puno problema može uzrokovati. Osim upale (upala slijepog crijeva) izaziva i drugo patološko stanje zbog kojeg se pacijent može naći u kirurškom odjelu - apendikularni apsces.

Definicija apendikularnog apscesa

Apendikularni apsces je gnojna upala ograničenog dijela peritoneuma, koja je uzrokovana uništenjem (uništenjem).

Sažetak je vrlo hirovit i nepredvidljiv organ.. Bolestan, on se može ponašati drugačije. Nakon što je uhvatio infekciju, slijepo crijevo može postati upaljeno (stanje koje se definira kao upala slijepog crijeva) i za kratko vrijeme (dan ili dva) staviti osobu na operacijski stol. I može reagirati na patološke promjene u svojim tkivima prilično tromo nekoliko dana i tek tada početi srušiti se sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze. Druga mogućnost se očituje u obliku apendikularnog apscesa.

Apendični apsces je posljedica upale slijepog crijeva, njegov sljedeći korak razvoja. Rijetko se dogodi da se upala u slijepo crijevu ne manifestira klinički, ali je područje peritoneuma u blizini već pretrpjelo značajne upalne promjene. U klinici su bili slučajevi kada su se simptomi akutne upale slijepog crijeva tek počeli pojavljivati ​​tromi, ali zahvaljujući kliničkoj intuiciji kirurga pacijent je operiran - a šačica gnoja pronađena je u trbušnoj šupljini. Takvo odstupanje između morfoloških promjena slijepog crijeva i simptoma pokazuje se:

  • sa smanjenom reaktivnošću tijela (genetski određena ili uzrokovana bolestima imunološkog sustava);
  • u starosti i starosti;
  • zbog unosa lijekova protiv bolova koji su “zamazali” klasičnu kliničku sliku bolesti;
  • u prisutnosti složenih komorbiditeta, čiji su simptomi prevladavajući, a pažnja na simptome želuca nije posvećena pažnji - osobito do vremena pregleda kirurga.

etiologija

U akutnoj upali slijepog crijeva apendikalni apsces je vrlo rijedak - u 1-3% slučajeva. No, to je ozbiljna i opasna komplikacija upale slijepog crijeva, jer ukazuje na uništavanje dodatka koji se događa kada se proces zanemari. Zanemarivanje se može razviti u slučajevima kao što su:

  • kasni kontakt s pacijentom u klinici;
  • nedostaci u dijagnozi;
  • produljeno razdoblje promatranja pacijenta, kada nema jasnih simptoma koji ukazuju na bolest, a kirurzi slijede taktiku čekanja i gledanja. Iako s nerazumljivim simptomima trbuha treba slijediti načelo: "Bilo kakva sumnja - u korist operacije." Često se u takvim paradoksalnim situacijama bolest otkriva..

Apendični apsces razvija se u sljedećim oblicima destruktivnog apendicitisa:

  • gnojni čir (proliveni gnojni);
  • apostematoznoy (s formiranjem malih ne-tekućih apscesa u cijelom dodatku);
  • flegmono i ulcerativno (paralelno s gutanjem formiraju se ulceracije zidova slijepog crijeva - u jednom od zidnih slojeva i kroz njih);
  • gangrenozan (dolazi do brze smrti tkiva slijepog crijeva, što je ispred drugih vrsta patoloških lezija tkiva organa).

Može doći do apendičnog apscesa:

  • u kasnom razdoblju akutne upale slijepog crijeva;
  • kod kroničnog upala slijepog crijeva, kada zarazna infekcija dovodi do gnojničkog djelovanja u području infiltrata slijepog crijeva;
  • u postoperativnom razdoblju - i nakon apendektomije, i opet nakon uklanjanja već formiranog apendikularnog apscesa.

Pojava apendikularnog apscesa nakon operacije može biti uzrokovana sljedećim čimbenicima:

  • tijekom kirurškog zahvata, područje gdje je smješten upaljeni slijepo crijevo (ili apsces slijepog crijeva koji se već pojavio) nije temeljito dezinficiran;
  • tijekom operacije trbušna šupljina je bila slabo isušena - drenažna cijev je bila prekratka, ne bi došla do mjesta lezije, bezbrižno položena, što je uzrokovalo premještanje, ili nedovoljnog promjera, nesrazmjerno opsegu lezije, zbog čega drenaža nije mogla izvršiti svoju funkciju ispuštanja eksudata peritonealne lezije;
  • drenaža je začepljena, čak i kratko vrijeme, što je zaustavilo odljev izlučivanja, dovelo do njegove lokalne akumulacije i negativnih učinaka na peritoneum;
  • u postoperativnom razdoblju propisala je neadekvatnu antibiotsku terapiju ili je potpuno zanemarila;
  • nakon operacije imunološka reaktivnost tijela se smanjila;
  • pokazalo se da su mikroorganizmi visoko virulentni (s dobro razvijenom sposobnošću zaraze tijela) i sojevima rezistentnim na antibiotike (vrste patogena).

Apendični apsces je septička upala, odnosno obvezno sudjelovanje infektivnog agensa. Često ih ne izaziva jedna vrsta, nego udruga više vrsta patogena. Najčešće je bolest uzrokovana udruživanjem:

  • E. coli;
  • ne-klostridijalna anaerobna mikroflora;
  • koki.

patogeneza

Apendikularni apsces obično nastaje 5-6 dana nakon pojave prvih simptoma akutne upale slijepog crijeva.. Tijelo se pokušava boriti s lokalnim snagama, ne dopuštajući širenju patološkog procesa na susjedne organe. To je zbog zaštitnih svojstava peritoneuma.. Ona proizvodi eksudat s prevladavajućim fibrinom, od kojeg počinju nastajati adhezije. Razmažene žice "lijepe" zajedno susjedne strukture - sam proces slijepog crijeva, područje cekuma, obližnje velike crijevne petlje, fragment većeg omentuma i parijetalni peritoneum. Formira se vrsta konglomerata, unutar kojega se teško prodire patološki eksudat u druge dijelove trbušne šupljine. Ali s druge strane, Razgraničavajući upalni proces od njih, peritoneum uzima cijeli teret - U lokalno akumuliranom eksudatu uočena je visoka koncentracija infektivnih agensa, koji počinju destruktivno djelovati na peritoneum, uzrokujući njegovu upalu, koja se vrlo brzo razvija u gnojni proces..

Dok se ne pojavi gnojnica, ovo stanje se definira kao infiltracija slijepog crijeva - srednja faza formiranja apendikularnog apscesa. U povoljnim slučajevima, proces se može zaustaviti u fazi formiranog infiltrata i početi preokrenuti razvoj.. Čimbenici koji doprinose ovome:

  • dobro razvijena prirodna obrana tijela;
  • mlade dobi;
  • infiltracija se pojavila prvi put (i obrnuto: ako se proces oslabio, ali nakon nekog vremena ponovno su se pojavile upalne promjene u slijepoju, infiltracija se ponovno formirala - šanse za povećavanje gnojidbe, budući da su tkiva već ugrožena);
  • konzervativna terapija - antibiotici, nesteroidni protuupalni lijekovi, fizioterapijske metode izlaganja (UHF, mikrovalna na prednjoj trbušnoj stijenci u projekciji infiltrata). Potonje bi trebalo koristiti vrlo pažljivo, samo ako postoji uvjerenje da proces nije otišao u progresiju - inače će doprinijeti njegovom razvoju. Tijekom gnojidbe, postupci u kojima se tkiva zagrijavaju strogo su kontraindicirani..

Ako je upalni proces u apendikularnom procesu dobio zamah, obrane tijela nisu dovoljne da zaustave njegov razvoj - odlazi u peritoneum, kada se infekcija pridruži, regenerira se u gnojni proces, počinje nastanak apendikularnog apscesa.

Klinička slika

U smislu razvoja apendikularnog apscesa može biti:

  • tipičan - 5-6 dana nakon prvih znakova akutne upale slijepog crijeva;
  • munjevito brzo - u 2-3 dana.

Apendikularni infiltrat koji prethodi apscesu dijagnosticira se od trenutka kada:

  • tipični znakovi akutne upale slijepog crijeva su se smanjili (simptomi iritacije peritoneja su upitni i ponavljaju se na ponovljenom pregledu);
  • bolni osjećaji mijenjaju karakter - od akutnog (na primjer, kada liječnik pregleda simptom Shchetkin-Blumberg s pritiskom u desnoj ilijačnoj regiji i naglo povlačenje pacijentove ruke može vrištati i činiti trzajne pokrete tijelom) pretvoriti se u dosadan, bolan, vučni karakter;
  • povišena tjelesna temperatura na normalne brojeve;
  • opće stanje je blizu normalnog;
  • trbušni zid na donjem desnom dijelu opet sudjeluje u činu disanja, a tijekom palpacije bolna je umjerena i više nije napeta;
  • u desnoj ilijačnoj regiji može se ispitati sedentarna zbijenost, koja nema jasne granice (njezina veličina ovisi o tome koliko je upalni proces u slijepcu izražen i koliko su široki susjedni organi uključeni u formiranje infiltrata).

Ako se ovo subjektivno blagostanje zamijeni pogoršanjem i ozbiljnijim simptomima nego što je to slučaj kod bolesnika s napadom akutne upale slijepog crijeva, to znači da se apendikularna infiltracija razvija u apendikularni apsces.. Kliničke manifestacije apscesa su sljedeće:

  • jake bolove u desnoj ilijačnoj regiji ili donjem abdomenu (rjeđe na drugim mjestima, ovisno o mjestu apendikularnog apscesa); bolovi pulsiraju u prirodi, povećavaju se s okretanjem u sjedećem ili ležećem položaju, hodanjem, kašljanjem, glasnim smijehom i čak ispuštanjem plina;
  • hipertermija, osobito u večernjim satima, u obliku tzv. "svijeća" - oštar porast tjelesne temperature u odnosu na dnevne brojke; u većini slučajeva praćena je zimicama i pretjeranim znojenjem;
  • tahikardija;
  • naglo pogoršanje apetita;
  • povraćanje, čak ni uz uzimanje hrane;
  • nadutost;
  • poteškoće s ispuštanjem plinova i čina pražnjenja. Objašnjavaju se i refleksnom poteškoćom peristaltike i činjenicom da se tijekom tih procesa kompromitirana peritoneum nadražuje i reagira s boli, pacijent obuzdava svoje akcije kako bi spriječio patnju. Kod položaja zdjelice, poriv da se isprazni rektum, često lažan. Kada je mjesto crijevnog apscesa, naprotiv, postoje znakovi potpune crijevne opstrukcije - plinovi uopće ne napuštaju, pacijent se ne može oporaviti. Iz anusa se izlučuje sluz;
  • s apscesom zdjelice, češće mokrenje;
  • kao posljedica opijenosti - pogoršanje općeg stanja, to se manifestira letargijom, apatijom, inhibicijom reakcija, slabošću i pri pokušaju izvođenja bilo kakvih pokreta, te u mirovanju.

Pri pregledu se poštuje sljedeće:

  • blijeda koža, s hipertermijom vrućom na dodir;
  • jezik je obložen bijelim cvatom;
  • želudac zaostaje u činu disanja, zatim potpuno prestaje sudjelovati u njemu (pri udisanju i izdisanju ne kreće se zbog povećane lokalne boli).

Rezultati palpatornih studija:

  • prednji trbušni zid je napet i bolan;
  • simptomi peritonealne iritacije ponovno su izraženi pozitivni;
  • opipljiv bolni tumor elastičan, ali u isto vrijeme čvrsta formacija; ponekad možete osjetiti omekšavanje i fluktuaciju (valovite oscilacije tkiva pod prstima istraživača).

S udaraljkama (tapkanje) podaci anteriornog abdomena: zbog otečenih crijevnih petlji, zvuk će zvoniti, kao kod tapkanja zida šupljine, u projekciji apscesa - gluh (uključujući u fazi infiltracije). Iskusni liječnik na temelju razlike između zvukova udaraljke moći će približno procijeniti granice i dimenzije lezije..

Tijekom auskultacije (slušanja) crijeva:

  • peristaltika oslabljena, do nemogućnosti da se čuju peristaltički zvukovi;
  • na pozadini peristaltičke "tišine" postoje mogući zvučni "prodori" u obliku pojedinačnog peristaltičkog šuma.

Na vrhuncu kliničkih manifestacija, pacijent može doživjeti naglo poboljšanje blagostanja.. To ukazuje na spontano otvaranje (proboj) apscesa u crijevnoj šupljini. Karakteristični su sljedeći simptomi:

  • slabljenje lokalne napetosti i boli;
  • tjelesna temperatura pada na subfebrilne brojeve (37,1-37,4 stupnjeva Celzija);
  • zaustavlja tahikardiju;
  • pojavljuju se tekuće stolice, u izmetu - velika količina smrdljivog gnoja;
  • poboljšava se opće stanje - općenito se vraća tonus, poboljšava apetit, opća slabost opada.

Kada se apsces probije u mjehur, klinička slika je slična (osim tekuće stolice), gnoj se pojavljuje u mokraći. Kada se apsces probije u vaginu, osim znakova poboljšanja u općem stanju, uočava se gnojni iscjedak iz vagine. Vrlo rijetko može izbiti apendikularni apsces (ako je blizu prednjeg trbušnog zida)..

Ako apendikularni apsces prodre u trbušnu šupljinu, vrlo kratkoročno blago poboljšanje blagostanja zamjenjuje se pogoršanjem zbog razvoja peritonitisa. - često generalizirani (ekstenzivni) s inter-intestinalnom lokalizacijom apendikularnog apscesa. Sljedeći simptomi:

  • povećanje simptoma peritonealne iritacije;
  • temperatura počinje brzo rasti i stalno se zadržava na visokim brojevima, bez "svijeća";
  • tahikardija i zimica se povećavaju, a kasnije se može primijetiti smanjenje krvnog tlaka (sistolički i dijastolički);
  • zbog širenja gnoja u trbušnoj šupljini i pojave sekundarnih gnojnih žarišta, znaci intoksikacije i poremećaja u radu abdominalnih organa mogu se brzo razviti.

komplikacije

Najčešće komplikacije (posljedice) apendikularnog apscesa su:

  • lokalni peritonitis;
  • difuzni gnojni peritonitis;
  • celulitis različite lokalizacije (osobito retroperitonealne i karlične);
  • gnojni parakolitis (gnojna upala mekih tkiva oko petlji debelog crijeva);
  • gnojni paranefritis (gnojna upala tkiva bubrega);
  • apsces jetre (pojedinačni ili višestruki);
  • Desni subfrenični apsces;
  • gnojni tromboflebitis portalne vene (začepljenje posude sa zaraženim tkivom koja je došla s mjesta lezije - apendikularni apsces);
  • adhezivna bolest i adhezivna (davljenje) crijevna opstrukcija;
  • infektivna upala mokraćnog sustava;
  • fistule prednjeg trbušnog zida.

dijagnostika

Kako bi se utvrdio apendikularni apsces, informativni će biti subjektivni problemi i podaci dobiveni tijekom objektivnog pregleda pacijenta..

Ako je apsces smješten nisko u trbušnoj šupljini ili je u karličnoj šupljini, uz vaginalni i rektalni digitalni pregled, prije izbijanja apscesa, ponekad je moguće pronaći njegov donji pol, savitljiv ispod prstiju..

Uz zamagljenu kliničku sliku, laboratorijski podaci mogu pružiti značajnu dijagnostičku pomoć.. Općenito, uočen je test krvi:

  • brzo povećanje broja leukocita;
  • pomak leukocita u lijevo;
  • povećanje ESR (ROE).

Kada sumnjate u ispravnost dijagnoze, važno je nekoliko puta obaviti krvnu analizu - u dinamici.

Prisutnost simptoma akutnog upala slijepog crijeva u povijesti, povećanje boli u trbuhu i povećanje simptoma peritonealne iritacije, sve veći znakovi trovanja (osobito hipertermija, tahikardija i leukocitoza krvi) olakšavaju dijagnozu apendikularnog apscesa i diferencijalne dijagnoze s drugim bolestima trbušne šupljine i trbušne šupljine i trbušne šupljine..

Kliničari mogu pribjeći instrumentalnim metodama dijagnoze kako bi razjasnili dijagnozu:

  • na anketi roentgenoskopija i - grafika otkrivaju homogeno zatamnjenje u desnoj ilijačnoj regiji i blago pomicanje pojedinačnih petlji crijeva bliže središnjoj liniji trbuha; na mjestu gdje se nalazi apendikularni apsces, detektira se tekućina (na tipičnoj horizontalnoj razini) i otečene crijevne petlje zbog prelijevanja plina;
  • ultrazvuk privući kako bi se utvrdilo točno mjesto i veličina apendikularnog apscesa, kao i identificirati tekućinu na mjestu upale.

Diferencijalna dijagnostika

Apendikularni apsces može uzrokovati zabunu u dijagnozi, jer se razvija u mjestu lokalizacije apendikularnog procesa, koji se može nalaziti ne samo u desnoj ilijačnoj regiji, već iu drugim dijelovima trbušne šupljine.. Najčešće mjesto apendikularnog apscesa je kako slijedi:

  • u desnoj ilijačnoj jami;
  • retrocekalno (iza cekuma);
  • u karličnoj šupljini, koja u prisutnosti simptoma kod žena može izazvati sumnju na ginekološku patologiju.

Atipično mjesto slijepog crijeva, a time i apendikularni apsces:

  • opstruktivne;
  • u središnjem dijelu trbuha;
  • u lijevoj ilijačnoj jami;
  • između petlji malih i velikih crijeva bilo gdje u trbušnoj šupljini.

Zbog sličnih simptoma, apendikularni apsces se najčešće mora razlikovati od:

  • torzija cista jajnika;
  • gnojni peritonitis drugog podrijetla;
  • onkogeneza cekuma;
  • subhepatički apsces (s visokim rasporedom dodatka)

Pomoć u diferencijalne dijagnoze je da prije razvoja apsces u povijesti akutni simptomi upala slijepog crijeva će se promatrati.

Liječenje: načela, pristupi, svrhe

Taktika liječenja apendikularnog apscesa u fazi infiltracije i tijekom gnojenja - bitno različita.

Za apendikularni infiltrat operacija je kontraindicirana. liječiti bolest je konzervativna, ali pacijent mora biti u bolnici. Liječenje se sastoji od recepata poput:

  • strogi odmor;
  • prva 2-3 dana bolesti - prehlada na želucu na mjestu projekcije infiltrata, počevši od 3 dana - termalni postupci (osobito fizioterapija);
  • prehrana - štedljiva dijeta s iznimkom vlakana, masne, slane, pržene, odnosno hrane koja bi iritirala crijevnu sluznicu i izazvala povećanu pokretljivost;
  • antibakterijski lijekovi;
  • sredstva protiv bolova (uključujući opojne droge) i laksative su strogo kontraindicirana;
  • Kako bi se ubrzala resorpcija apendikularnog infiltrata, ponekad se koriste perirenalne blokade novokaina, ali se metoda osporava kao zastarjela;
  • planirano kirurško uklanjanje apendikularnog procesa - provodi se 1-2 mjeseca kasnije nakon resorpcije infendrata. Izvodi se kako bi se spriječili ponovni napadi akutnog upala slijepog crijeva, što dovodi do infendracije slijepog crijeva, apendikularnog apscesa, peritonitisa i drugih komplikacija..

Liječenje apendikularnog apscesa - operativnog u hitnim slučajevima, pod općom anestezijom. Otvara se apsces, šupljina se sanitira (ispere antiseptičkim pripravcima) i isušiti. Ako je dijagnosticiran apsces, ali se otvori u crijevni lumen - unatoč značajnom poboljšanju stanja pacijenta, on je još uvijek operiran kako bi maksimalno dezinficirao (očistio) trbušnu šupljinu od gnojnog sadržaja.

Kod lokalizacije zdjelice apscesa neki autori preporučuju otvaranje kroz stijenku rektuma kod muškaraca i kroz stražnji vaginalni forniks kod žena. No, takav tehnički pristup znači da će se ukloniti samo gnoj, dok ostaci uništenog upalnog procesa neće biti uklonjeni. Stoga, gdje god postoji apendikularni apsces, zahvat treba provoditi kao normalan rad - s dijelom prednjeg trbušnog zida. Stadij sanacije je iznimno važan, jer najmanji ostaci eksudata ili gnoja u trbušnoj šupljini mogu izazvati ponovljeni proces koji se može otežati od primarnog procesa zbog slabosti tijela i kompromitiranja tkiva..

Liječenje u postoperativnom razdoblju:

  • dresinzi;
  • temeljita briga i praćenje drenaže, aspiracija rezidualnog eksudativnog sadržaja trbušne šupljine kroz njega i njegovo pranje; drenažne cijevi moraju ostati u trbušnoj šupljini sve dok se sadržaj ne ispusti kroz njih - čak i ako nije gnojan, već serozan;
  • antibakterijski lijekovi;
  • infuzijska terapija za detoksikaciju;
  • restorativna terapija.

prevencija

Apendični apsces može se spriječiti zbog rane dijagnoze akutne upale slijepog crijeva i njegovog pravodobnog kirurškog liječenja. Također je važno odabrati pravu taktiku za infendraciju i kronični apendicitis..

pogled

U većini slučajeva apendikularni apsces karakterizira vrlo brz tijek. Ako se prepoznaje na vrijeme i bez odgađanja, trbušna šupljina se oslobađa gnoja, a kirurško liječenje podupire konzervativno liječenje. - s pravom taktikom, nikakva prijetnja zdravlju i životu pacijenta neće se pojaviti u budućnosti.

Gnoj u trbušnoj šupljini pun je naglih komplikacija, pa ako se držite taktike čekanja - prognoza je komplicirana, čekanje može dovesti do brojnih komplikacija.. Neki od njih ugrožavaju život (difuzni gnojni peritonitis). Kasna intervencija pridonosi trovanju tijela, može biti smrtonosna..

Čak i uz povoljan ishod operacije, može se razviti adhezivna bolest, ali se pojava adhezija može spriječiti i pravilnom dezinfekcijom i isušivanjem trbušne šupljine tijekom operacije, kao i propisivanjem konzervativne terapije protiv adhezije (osobito fizioterapije). Prognoza u ovom slučaju je povoljna..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik