Gotovo svaka peta žena barem jednom u životu doživljava opipljive subjektivne poremećaje u vulvi, a to može biti i skleroatrofna jetra vulve. Nažalost, ovaj poremećaj često ostaje bez dijagnoze i, kao rezultat, bez liječenja, međutim, ne uzrokuje samo značajnu fizičku, emocionalnu i seksualnu nelagodu, već može dovesti do nepovratnog oštećenja genitalija ili čak razvoja karcinoma pločastih stanica. Kako bi se komplikacije smanjile i poboljšala kvaliteta života pacijenta, praktičari bi trebali imati sposobnost prepoznavanja i kontrole lišaja.
Definicija, epidemiologija vulvarnog skleroatrofnog lišaja
Vulvarni skleroatrofni lišaj (SALV) je kronično, upalno stanje kože, koje se može manifestirati na bilo kojem dijelu tijela kod muškaraca, žena i djece, ali najčešće utječe na anogenitalnu regiju odraslih žena. Iako trenutno ne postoji pouzdano liječenje SALV-a, ova se bolest može učinkovito upravljati.
rasprostranjenost
Pravu prevalenciju SALV-a teško je odrediti jer bolest često prolazi nezapaženo i nije uvijek dijagnosticirana. Najtočnije procjene pokazuju da prevalencija SALV-a među ženskom populacijom iznosi 1 na 1000 žena i 10 puta veća od učestalosti SAL u muškaraca. SALV vrhovi se javljaju u prepubertalnim i postmenopauzalnim razdobljima, s povećanjem prevalencije SALV na 1 na 30 u postmenopauzalnim ženama.
etiologija
Iako trenutno nisu poznati uzroci SALV-a, stručnjaci su utvrdili snažne veze između SALV-a i autoimunih bolesti, genetskih čimbenika i niske razine endogenih spolnih hormona. Thorstensen i Birenbaum su otkrili da do 20% žena s SALV-om pati od istodobnih autoimunih bolesti, osobito bolesti štitnjače, vitiliga i alopecije areate. Druge znanstvene studije su pokazale da se u 44% -74% žena s SALV-om otkrivaju cirkulirajuća autoantitijela. Visoka prevalencija SALV-a među srodnicima prvog stupnja podupire teoriju o postojanju genetske komponente u ovom stanju. Do 12% bolesnika s SALV-om ima pozitivnu obiteljsku povijest bolesti. Niska razina endogenih estrogena također se često otkriva u bolesnika s SALV-om. Ova povezanost je podržana značajno većom učestalošću SALV kod žena u postmenopauzi. Međutim, tijekom menstruacije, trudnoće, oralnih kontraceptiva ili hormonske terapije nije bilo promjena u simptomima..
Glavne značajke vulvarnog skleroatrofnog lišaja
simptomi
SALV se može pojaviti agresivno ili dugo ostati asimptomatski. Karakteristično obilježje SALV-a je svrbež vulve, koji može biti blag i nestalan ili intenzivan i uporan. To stanje dovodi do pojave pukotina na stidnici, koje se mogu pojaviti spontano ili fizičkom iritacijom kao rezultat grebanja i / ili spolnog odnosa. Vulvarni prijelomi i kasniji ožiljci često dovode do disurije, dispareunije, bolova u crijevima i rektalnog krvarenja..
ispit
SALV uzrokuje karakteristične promjene u boji kože vulve. Koža postaje sjajna, bijela, u obliku valovitog papirnatog papira s lokalizacijom lezija u pubisu, perineumu. Promjene na koži javljaju se samo na vanjskim genitalnim organima bez uključivanja vagine i unutarnjih genitalnih organa u proces. Ravni, sjajni bijeli plakovi okruženi su crvenim, ljubičastim ili ljubičastim tonovima, što ukazuje na atrofiju i ožiljke uzrokovane dugotrajnim tijekom SALV-a. Strukturne promjene, kao što su redukcija i izravnavanje usana, uključivanje klitorisa, sužavanje ulaza u vaginu, može se dogoditi u odsutnosti ili neučinkovitog liječenja SALV-a. Sekundarne lezije na koži su obično prisutne i mogu uključivati edem vulve, eritem, eksorziju i pukotine. Dodavanje infekcije može povećati upalu mjehurićima. Dubinska erozija se obično ne primjećuje s SALV-om, osim ako nije popraćena značajnim grebanjem ili se razvija intraepitelna neoplazija vulva (INV) ili karcinom skvamoznih stanica (CRP)..
Dijagnostičko testiranje vulvarnog skleroatrofnog lišaja
Vulvar biopsija
Biopsija vulve je zlatni standard za potvrđivanje patologija kao što su SALV, CRP i INV. Biopsija je obvezna ako se sumnja na transformaciju tumora, ako nema odgovora na adekvatno liječenje, ako postoje ekstragenitalne žarišta SAL-a, pigmentirana područja koja se promatraju s INV ili RCC-om, i ako je potrebno, terapijom druge linije. Biopsija prije početka liječenja s lokalnim kortikosteroidima preporuča se zbog toga ovi lijekovi iskrivljuju rezultate biopsije. Kod tipične kliničke slike, može se izostaviti biopsija. Međutim, budući da je SALV kronično, dugotrajno stanje koje zahtijeva dugotrajno liječenje i praćenje, preporučuje se da se potvrdna dijagnoza biopsije uzme prije početka liječenja..
Mikroskopija za urogenitalnu mikrofloru
Premda mikroskopija urogenitalne mikroflore obično nije potrebna za dijagnozu SALV-a, oni mogu biti korisni za isključivanje povezanih stanja kao što su bakterijska vaginoza, trihomonijaza, vulvovaginalna kandidijaza, herpes simplex virus i druge SPI. Uzimanje materijala o SPI indicirano je za patološke izlučevine, za upale, pukotine ili eksorzije u području vulve. Puhastost, hiperemija, bijela sirena plaka u predjelu stidnih usana često se lako identificiraju kao vulvovaginalna kandidijaza. Međutim, potrebno je imati na umu SALV, osobito ako se infekcija ponavlja ili ne reagira na antifungalnu terapiju..
Moguće komplikacije skleroatrofnog lihena vulve
Komplikacije uzrokovane progresijom SALV-a uzrokuju frustraciju, tjeskobu i nelagodu za pacijente od fizičkog i emocionalnog utjecaja ovog stanja. Još jedno pogoršanje ili često ponavljajući kronični simptomi svrbeža, iritacije, pečenja i boli genitalija mogu značajno pogoršati kvalitetu života pacijenta. U nedostatku liječenja ili neadekvatnog liječenja razvijaju se nepovratne strukturne promjene koje uzrokuju seksualne disfunkcije i ometanje odnosa..
Osim toga, kod SALV-a i dalje postoji rizik od razvoja u 3-5% slučajeva RCC-a. Otprilike dvije trećine slučajeva raka vulve nalaze se u neposrednoj blizini SALV-a. Dijagnoza raka vulve se obično ne uspostavlja odmah, iako pacijenti mogu imati simptome u području vulve dugi niz godina. To je prvenstveno zbog kasne cirkulacije i nedovoljnih vještina zdravstvenih radnika za dijagnosticiranje takvih stanja genitalnih organa..
Farmakoterapija skleroatrofnih lihena vulve
Prva linija terapije
Lokalni ultrapotentni kortikosteroidi
Najčešće prihvaćeni i preporučeni zlatni standard za liječenje SALV-a je topikalna primjena masti s ultrapotentnim kortikosteroidima, osobito 0,05% klobetazol propionatne masti. Protuupalna svojstva klobetasola su najučinkovitija u liječenju SALV-a, što rezultira smanjenjem upale i sprječavanjem progresije stanja i naknadnih ožiljaka. Sluznice vulve su relativno otporne na steroide, što sugerira korištenje masti s maksimalnom potentnošću steroida kako bi se postigao učinak. Masti imaju manje aditiva od krema i stoga su manje vjerojatno da će izazvati iritaciju kože..
Početno liječenje akutne upale mora biti pravodobno i agresivno. Preporučuje se da se klobetasol propionatna mast 0,05% primjenjuje lokalno 2 puta dnevno tijekom 4 tjedna, nakon čega slijedi nanošenje jednom dnevno tijekom 3 mjeseca, a zatim u načinu doziranja bez dnevne primjene (dugotrajno liječenje). Bolesnici bi trebali primjenjivati kortikosteroidnu mast pomalo, isključivo na suhim, zahvaćenim područjima i trebali bi nastaviti uzimati dozu 1-2 puta tjedno, čak i tijekom remisije. Ako se simptomi povećaju s učestalošću podmazivanja, učestalost primjene treba povećati dok simptomi ne počnu nestajati. Budući da recidivi mogu biti kronični i dovesti do atrofije i ožiljka, preporučuje se dugotrajna terapija održavanja koja se smatra sigurnijom. Budući da ne postoje randomizirana kontrolirana ispitivanja koja bi uspoređivala snagu steroida, svaki pacijent regulira učestalost korištenja i trajanje liječenja na individualnoj osnovi..
U studiji Gurumurthy i sur. izvijestili su da je pri testiranju klobetasol propionatne masti postignuta potpuna remisija u 66% bolesnika, a još 30% - djelomični odgovor na liječenje. Ožiljci nisu napredovali. Nasuprot tome, nije bilo poboljšanja u 75% bolesnika koji nisu primili liječenje, a napredovanje ožiljaka zabilježeno je kod 35%. Iako rijetke, nuspojave dugotrajne lokalne terapije kortikosteroidima u anogenitalnom području su stanjivanje kože, povratne reakcije, stvaranje strije, razvoj gljivičnih infekcija i supresija funkcije nadbubrežne žlijezde kao posljedica sistemske apsorpcije. Bradford i Fisher su otkrili da su se sve nuspojave brzo otklonile kako se aktivnost topikalnih kortikosteroida smanjivala. Zbog rijetkih nuspojava i dokazane djelotvornosti i sigurnosti liječenja, ultrapotentni kortikosteroidi trebali bi ostati na prvim linijama liječenja SALV-om..
Terapija druge linije
Lokalni inhibitori kalcineurina (TIC)
LIC se trenutno preporučuje kao tretman druge linije za SALV. 1% pimekrolimus krema je imunosupresiv koji inhibira aktivaciju T-stanica i time značajno smanjuje svrbež, pečenje i upalu povezanu sa SALV-om. Iako LIC-ovi mogu pružiti učinkovito ublažavanje simptoma, topikalni klobetasol je bolji od pimekrolimusa u smanjenju upale i poboljšanju kliničke slike. Iako pimekrolimus krema ima prihvatljiv sigurnosni profil i ne uzrokuje atrofiju kože, njegova uporaba povezana je s povećanim rizikom od CRP-a zbog supresije lokalnog imuniteta. Kao rezultat toga, LIC treba propisati pod nadzorom stručnjaka koji može kontrolirati potencijalni rizik od malignog SALV-a. S obzirom na dokazanu djelotvornost i sigurnost topikalnih kortikosteroidnih masti, stručnjaci se slažu da bi TEC trebalo rezervirati za slučajeve SALV koji ne reagiraju na lokalne kortikosteroide..
retinoidi
Neki dokazi ukazuju na to da retinoidi mogu biti učinkoviti u liječenju hiperkeratoze ili ožiljaka koji ne reagiraju na kortikosteroide..
sedativi
Propisano je da se suzbije glavni simptom SALV - svrbež, uzrokujući da pacijent ozlijedi kožu grebanjem, osobito noću, kada nisu svjesni svojih postupaka. Ove se komplikacije mogu spriječiti ako pacijenti koriste sedative, antihistaminike, osobito prije spavanja. Osim toga, lipofilna svojstva antihistaminskih lijekova dopuštaju tim lijekovima da prevladaju krvno-moždanu barijeru, što dovodi do sedativnog učinka. Međutim, uporaba antihistaminika kao pilule za spavanje ne preporučuje se više od 3 uzastopna dana zbog razvoja tolerancije pacijenta na sedaciju. Dugotrajna primjena antihistaminika može izazvati nuspojave kao što su dnevna pospanost, suha usta, vrtoglavica i problemi s pamćenjem..
Tretman bez lijekova
Edukacija pacijenata
Osim terapije lijekovima, bolesnike treba informirati o potrebi izbjegavanja izlaganja kože različitim iritantima. Ove nefarmakološke intervencije mogu poboljšati upravljanje simptomima i poboljšati kvalitetu života. Uklanjanje potencijalnih nadražaja kože kao što su sapun, higijenski ulošci, prekomjerno grebanje i nošenje uske odjeće mogu smanjiti lokalnu upalu..
Mjere kao što su korištenje hladnih pakiranja gela, korištenje SITZ kupki i svakodnevna upotreba vazelina mogu povećati životnu udobnost pacijenta - sve to omogućuje privremeno olakšanje simptoma. Emolijensi koji ne sadrže potencijalne alergene, kao što su propilen glikol i lanolin, također mogu smanjiti lokalnu upalu..
Učinkovite, svakodnevno sigurne pomoćne tvari su ovlaživači. Emolijensi povećavaju sadržaj vlage u stratum corneumu, što povećava slabiju barijernu funkciju kože i smanjuje subkliničku upalu. Studija koju su proveli Simonart i sur. doveli su do zaključka da je više od 50% žena koje su koristile dnevnu hidratantnu kremu s lokalnim kortikosteroidima zadržale u prosjeku 58 mjeseci. U ovoj studiji više od dvije trećine žena prestalo je uzimati topikalne kortikosteroide, zadržavajući se dugo vremena.
Kirurško liječenje
Kirurška metoda uklanjanja zahvaćenih tkiva vulve nije indicirana u nekompliciranim slučajevima SALV-a. Kirurška metoda je obično rezervirana za slučajeve malignosti SALV-a ili razvoja teških ožiljaka i adhezija koje ometaju urogenitalnu i / ili spolnu funkciju. U postoperativnom razdoblju često se opravdava uporaba dilatatora, čime se smanjuje povratak suženja vaginalnog otvora. S razvojem vulvarne CRP, ginekolog-onkolog je najprikladniji specijalist za kirurško liječenje. Mehanički problemi povezani s ožiljcima i adhezijama učinkovito se eliminiraju uz pomoć ginekologa-kirurga..
Alternativna terapija
Dermatolozi i ginekolozi koriste nekoliko alternativnih tretmana za SALV s različitim stupnjevima uspjeha. Neke od tih alternativnih terapija uključuju fotodinamičku terapiju, ultraljubičastu fototerapiju, krioterapiju i lasersku isparavanje. Iako ovi postupci poboljšavaju simptome kod mnogih pacijenata, postoje neki dokazi da ti alternativni tretmani doprinose progresiji bolesti, iako su spori. Stoga, alternativne metode liječenja moraju biti predmet daljnjih istraživanja prije nego što se mogu preporučiti za pacijente sa SALV-om.
Dugotrajno promatranje pacijenta je potrebno u slučajevima kada neugodni simptomi traju dugo i / ili postoji lokalna infiltracija kože, ako pacijent ima povijest RCC-a ili INV, ako se sumnja na INV, u slučajevima koji su otporni na liječenje, kada se koristi više od 30 g topikalnih kortikosteroida u u razdoblju od 6 mjeseci i kada se koristi terapija druge linije.
SALV može imati značajne psihološke i seksualne učinke na žene i njihove partnere. Prema tome, prema svjedočenju, psihoterapeut bi trebao konzultirati pacijenta s SALV-om. Potrebno je eliminirati depresiju. Savjetovanje treba provoditi u ispravnom obliku. Osim toga, mnogi stručnjaci također potiču sudjelovanje u savjetovanju pacijenata s SALV-om od strane seksualnih terapeuta i seksologa koji su kvalificiraniji za pomoć pacijentima s pitanjima seksualnog zdravlja..
Zbog kronične prirode i sklonosti progresivnom tijeku SALV-a iznimno je važno da pacijenti shvate važnost održavanja terapije s lokalnim kortikosteroidima. Pacijenti trebaju dobiti objašnjenja u vezi s uputama za upozorenje u uputama za topikalne kortikosteroide (THCS), koji mogu ometati pacijentovo pridržavanje liječničkih recepata. Iako su nuspojave povezane s dugotrajnom primjenom THS-a, ovi učinci su vrlo rijetki. Često praćenje bolesnika s SALV-om osigurava rano otkrivanje nuspojava..
Osim toga, pacijenti bi trebali biti obučeni za pravilnu uporabu THS-a, s naglaskom na pažljivo pranje ruku, izbjegavajući kontakt s osjetljivim dijelovima tijela, kao što su oči. Pacijenti bi također trebali biti svjesni da se simptomi mogu poboljšati s povremenim liječenjem THS-om, ali prethodni ožiljci su nepovratni..
Kako bi se unaprijedile mjere za promicanje zdravlja i prevenciju bolesti, sve žene trebaju biti svjesne potrebe i postupka za samopregledavanje vulve. Vlastita mjesečna samotestiranja pridonose ranom otkrivanju mogućih promjena. Koristeći ogledalo, pacijent treba pažljivo pregledati pubis, usne, usne, međice i anus zbog bilo kakvih primjetnih promjena, uključujući boja kože i svaki novi osip. Osim individualnih intervjua, liječnik mora pacijentima dati pisane upute koje opisuju dostupne farmakološke i nefarmakološke postupke..
Nažalost, u mnogim slučajevima patologija vulve ostaje neopažena u nedostatku adekvatnog liječenja. Žene se mogu osjećati nelagodno kada razgovaraju o pitanjima vezanim za njihove genitalije kada odu liječniku. U tom smislu, pružatelji zdravstvenih usluga trebali bi preuzeti inicijativu u takvim slučajevima. Razgovor s pacijentima o prevenciji bolesti ženama omogućuje da preuzmu kontrolu nad vlastitim zdravljem i poboljšaju kvalitetu života..
Prema materijalima časopisa "Dermatologija"
Nažalost, mnogi ljudi uopće ne shvaćaju da njihovi seksualni problemi nisu stvar šaputanja s prijateljem ili razgovora s seksualnim terapeutom, već prilika za odlazak na kliniku estetske medicine i bez posebnih poteškoća - i što je najvažnije, brzo i trajno - riješiti se tih problema. , Moderna medicina ima mnogo različitih mogućnosti kako bi poboljšala intimno zdravlje pacijenata, kako bi njihov seksualni život bio življi i bogat: