Fibroidi maternice ostaju najčešći tumor reproduktivnog sustava u žena. Prema statistikama, više od 50% ukupnog broja pacijenata u odjelima operativne ginekologije su žene s miomom maternice. Izbor metode liječenja treba biti individualan za svakog pacijenta i uvelike je određen kliničkim manifestacijama bolesti..
Učestalost fibroida uterusa kreće se od 25 do 35% u žena reproduktivne dobi, povećavajući se na 43-52% u žena u perimenopauzalnoj dobi. Trenutno nije neuobičajeno identificirati miomatozne čvorove u žena u dobi od 20 do 30 godina..
Uzroci fibroida maternice
Miom (leiomiom) se naziva monoklonski benigni tumor glatkog mišića, čiji je rast uzrokovan kompleksom čimbenika koji utječu na procese proliferacije, apoptoze i angiogeneze. Brojne studije o patogenezi rasta tumora pokazuju da spolni steroidi - estrogen, progesteron i njihovi receptori - igraju središnju ulogu u rastu, diferencijaciji i funkciji miometrija..
Neki stručnjaci smatraju da je leiomiom maternice lokalna manifestacija složenih promjena koje se javljaju u ženskom tijelu kao bolest disadaptacije, koja se očituje u kršenju odnosa u sustavu hipotalamus-hipofiza-jajnik s vrstom hiperplazije miometrija na pozadini poremećenih hormonskih odnosa i / ili promjene osjetljivosti receptora.
Uloga leiomioma uterusa u ulozi leukemije je poremećena hemodinamika, inervacija i ravnoteža vode i elektrolita, pri čemu se smanjuje elastičnost stijenki krvnih žila miometrija, nastaje zastoj, smanjuje protok krvi i limfe, pojavljuje se omjer Na / K, tkivna hipoksija. To dovodi do narušene diferencijacije stanica miometrija, koje dobivaju sposobnost proliferativnog rasta, što zauzvrat doprinosi stvaranju leiomioma uterusa, čak iu uvjetima očuvanog hormonskog statusa..
Prema nekim stručnjacima, nema asimptomatskih maternica. I doista, ako žene u početnim stadijima nemaju krvarenje, bol, narušenu funkciju susjednih organa, to ne znači da neće doći do rasta tumora u kratkom vremenu. Smatra se da je miom tumor benignog podrijetla, ali ne smije se zaboraviti da se njegova maligna degeneracija može pojaviti u bilo kojoj dobi..
Trenutno su ginekolozi skloni vjerovati da je u reproduktivnoj dobi rizik od razvoja onkološkog procesa u tumoru najrealniji kod žena koje, pored leiomioma uterusa, određuju još 2-3 faktora rizika, osobito u prisutnosti metaboličkih poremećaja. U razdoblju perimenopauze i menopauze, fibroidi maternice su neovisni čimbenik rizika, osobito ako postoje drugi znakovi hiperestrogenije ili endokrinih metaboličkih poremećaja. YV Bohman je jedinstveno definirao ulogu fibroida maternice kao marker malignih tumora. U mnogim klasifikacijama miom nije izoliran kao granični tumor sposoban za malignitet..
Taktika liječenja bolesnika s miomom maternice
Raznolikost mogućnosti za klinički tijek fibroida maternice, raspon dobi od ranog reproduktivnog do postmenopauzalnog, česta kombinacija s drugim ginekološkim bolestima diktira potrebu za individualnim izborom načina liječenja za te žene..
Taktika liječenja žena s miomom maternice u reproduktivnoj dobi je različita, jer u velikoj mjeri ovisi o potrebi očuvanja reproduktivne funkcije.
Fibroidi maternice nisu apsolutna indikacija za kirurško liječenje. Bolesnici mlade reproduktivne dobi s veličinama fibroida do 4 cm bez kliničkih manifestacija mogu se konzervativno liječiti primjenom niskih doza oralnih kontraceptiva..
Međutim, dugotrajna neaktivnost i uporaba hormonskih lijekova u liječenju fibroida maternice u žena koje planiraju trudnoću mogu pogoršati stanje reproduktivne funkcije i povećati rizik od gubitka organa uslijed denervacije, hiperplazije miometrija i uništenja aparata receptora miocita. Stoga konzervativno upravljanje može trajati najviše 3 godine uz obvezno praćenje..
Fibroidi maternice i trudnoća
Iako su trudnoća i njezin povoljan završetak kod mioma maternice sasvim mogući, u 20% žena fibroidi uzrokuju neplodnost. Trudnoća s miomom maternice, porođaj i postporođajno razdoblje često imaju kompliciran tijek i, u brojnim opažanjima, rezultiraju gubitkom fetusa i maternice. Najčešće gestacijske komplikacije u današnje vrijeme su: prijetnja prestanka trudnoće u različitim razdobljima, placentalna insuficijencija i sindrom zastoja rasta fetusa, nenormalan položaj i prezentacija fetusa, abrupcija placente, osobito kada je djelomično locirana u miomskom čvoru, brz rast tumora koji se mogu razviti u bilo kojem razdoblju trudnoće. Česta komplikacija trudnoće kod mioma maternice je nekroza čvora, koja je uz laboratorijsku, kliničku i ultrazvučnu potvrdu apsolutna indikacija za kirurško liječenje. Najčešće komplikacije porođaja i postporođajnog razdoblja su: nepravovremena ruptura plodne vode, anomalije kontraktilne aktivnosti maternice, uska vezanost placente, hipotonično krvarenje, subinvolucija maternice, nekroza čvora.
U svezi s navedenim, zadaća opstetričara-ginekologa u ambulantnom razdoblju je predvidjeti moguće komplikacije trudnoće s miomom maternice u svakom specifičnom pacijentu i stvoriti uvjete za povoljnu trudnoću, porođaj i postporođajno razdoblje.
Dugogodišnje iskustvo pokazuje da reproduktivni ishodi kod žena s miomom maternice, koji planiraju trudnoću, izravno ovise o pravodobnoj i kvalitetnoj pregravidnoj pripremi, koja bi trebala uključivati: tematsku dijagnozu fibroida s prognozom rasta tijekom trudnoće; preoperativna priprema s rehabilitacijom infektivnih žarišta i liječenje anemije; pravovremena miomektomija kada je veličina čvorova veća od 4-5 cm uz pridržavanje kirurške tehnologije koja osigurava povoljne uvjete za formiranje punopravnog ožiljka (ožiljaka) na maternici; sveobuhvatna postoperativna rehabilitacija.
Dijagnoza fibroida maternice
Trenutno je predložen velik broj dodatnih istraživačkih metoda za dijagnosticiranje mioma uterusa, procjenu značajki njegovog razvoja, provođenje diferencijalne dijagnostike, određivanje taktike upravljanja bolesnikom i određivanje racionalne metode liječenja..
Ključ za pravovremenu dijagnozu fibroids je ultrazvuk, koji je postao rutina u naše vrijeme i ušao u praksu medicinskih ustanova. Upotrebom ultrazvučnog skeniranja, s točnošću do 97%, može se otkriti miom maternice, pravilno odrediti broj miomskih čvorova, njihova veličina, lokalizacija, odnos čvorova prema vaskularnim snopovima maternice, prisutnost distrofičnih i nekrotičnih promjena u njima. Proučavanje protoka krvi u krvnim žilama tumora, koji imaju svoje osobine, omogućuje razmatranje kolorektnog doplerovskog kartiranja (CDC) kao važne metode u diferencijalnoj dijagnozi benignih i malignih tumora maternice. Razina vaskularizacije zabilježena uz pomoć TsDK omogućuje predviđanje brzine rasta otkrivene formacije.
Kirurško liječenje fibroida maternice
Izbor kirurškog pristupa za miomektomiju i dalje je jedan od najčešće raspravljanih. Vjerujemo da se otvoreni abdominalni i laparoskopski pristupi ne natječu, a svaki od njih ima svoje indikacije i prednosti. Veliki intraligamentarni i atipično locirani fibroidi, mogućnost potpunijeg slojevitog uspoređivanja rubova rane s celiakijskom sekcijom i odsutnost nekroze koagulacijskog tkiva ovom metodom čine laparotomiju metodom pristupa kod izvođenja miomektomije kod pacijenata koji planiraju i ne isključuju daljnju trudnoću.
Indikacije za miomektomiju u fazi planiranja trudnoće su:
- volumen čvorova (čvor) veći od polovine volumena normalne maternice (više od 4 cm);
- krvarenje iz maternice koje dovodi do anemizacije i uzrokovano miomom maternice;
- velike i divovske veličine tumora (preko 12 tjedana trudnoće) čak iu nedostatku pritužbi;
- tumori bilo koje veličine u prisustvu simptoma kompresije susjednih organa (česta ili teška mokrenja, kršenje čina defekacije);
- atipično mjesto čvorova (cervikalna, cervikalna i intralgamentarna lokalizacija čvorova miomne maternice);
- brz rast tumora;
- poremećaji cirkulacije u čvoru;
- prisutnost subsezularnih miomskih čvorova više od 4-5 cm;
- neplodnost u prisutnosti fibroida maternice.
Karakteristike kirurške tehnike su: intrakapsularni piling miomskog čvora; oprezna hemostaza zbog kompresije krvnih žila u tkivu; iznimka za hemostazu energetskih učinaka; šivanje rane s odvojenim šavovima sintetičkim sintetskim materijalom za šivanje; mjere protiv prianjanja.
Uklanjanje miomatskih čvorova može se smatrati samo jednom od stadija kompleksnog liječenja fibroida maternice, budući da se recidivi često javljaju u bolesnika s višestrukim miomatskim čvorovima, kombinirana ginekološka patologija, u odsutnosti hormonske terapije u postoperativnom razdoblju.
Postoperativna rehabilitacija je bitan korak u pregravidnoj pripremi bolesnika nakon miomektomije. Preporučljivo je uključiti hormonsku, imunomodulirajuću, protuupalnu, anti-anemičnu terapiju i lijekove koji poboljšavaju reparativne procese u maternici u kompleksu rehabilitacijskih postoperativnih mjera..
Sljedeće skupine lijekova koriste se kao hormonska komponenta: agonisti hormona za oslobađanje gonadotropina (a-GnRH) i kombinirani oralni kontraceptivi. Indikacije za imenovanje hormonske terapije u postoperativnom razdoblju su: prisutnost višestrukih fibroida maternice, atipični raspored čvorova, kombinacija fibroida s adenomiozom ili vanjsko-unutarnje endometrioza, neplodnost, u slučajevima kada je operacija bila praćena otvaranjem maternice, te proliferativno-aktivnim leiomiomom bez popratnih ginekoloških bolesti.
Rehabilitacija nakon složenog liječenja fibroida maternice
Za eliminaciju hipoestrogenih stanja i bolju podnošljivost a-GnRH u fazi rehabilitacije nakon operacija očuvanja organa preporučljivo je propisati izoflavone crvene djeteline..
Dinamički ultrazvuk u kombinaciji s Dopplerom (3 i 6 mjeseci nakon operacije) omogućuje praćenje učinkovitosti operacije i konzervativne terapije, uzimajući u obzir procjenu tijeka reparativnih procesa i održivost ožiljaka na operiranoj maternici..
Nakon završetka kompleksne terapije, menstrualna funkcija se obnavlja u prvih 1-3 mjeseca..
Planiranje trudnoće je dopušteno u prosjeku nakon 6 mjeseci. nakon operacije, uzimajući u obzir činjenicu da se reproduktivna funkcija povećava odmah nakon prestanka djelovanja hormonske terapije. Za žene starosne skupine starije od 35 godina, u nedostatku pojave spontane trudnoće u roku od šest mjeseci nakon operacije i hormonske rehabilitacije, preporučljivo je preporučiti korištenje asistiranih reproduktivnih tehnologija..
Dakle, pregravidna priprema bolesnika s miomom i reproduktivnim problemima maternice, uključujući pravodobno i temeljito ispitivanje u fazi planiranja trudnoće, dokazivanje jasnih indikacija za miomektomiju, sveobuhvatnu postoperativnu rehabilitaciju, poboljšanje kvalitete života pacijenata, povećanje učestalosti trudnoće i smanjenje učestalosti recidiva bolesti.
Miomektomija se izvodi kod pacijenata koji su primijenili svoju genitalnu funkciju, ali žele sačuvati menstruaciju, nakon čega slijedi kombinirana oralna kontraceptivna sredstva ili intrauterini hormonski sustav Mirena..
Čak i uz prilično tehnički složenu kiruršku situaciju, zalažemo se za izvođenje operacija koje štede organe, nakon čega slijedi rehabilitacija kod svih pacijenata u reproduktivnoj dobi, a samo uz kategorično odbijanje pacijenata s djecom, proširujemo volumen na operaciju histerektomije od provođenja operacije štednje organa.
Lijek terapija fibroida maternice
AL Tikhomirov i sur. nude dvostupanjski režim liječenja za žene s simptomatskim uterinskim fibroidima veličine od 2 do 4 cm. U prvoj fazi bolesnicima se prepisuje tijek terapije s a-GnRH ili anti-progestogenom (mifepriston).
Mifepriston je blokator receptora progesterona, stoga djeluje supresivno na rast miomskih čvorova i dovodi do njihove regresije. U pacijentovom krvnom serumu, dok prima mifepriston, razine estrogena i progesterona se ne mijenjaju, tj. Lijek djeluje na lokalnoj razini. Mifepriston ne uzrokuje pseudomenopauzu, što joj omogućuje da se koristi dulje vrijeme, bez nadopune estrogenske nadomjesne terapije. Prema A.L. Tikhomirova i sur., Uporaba mifepristona u dozi od 50 mg / dan tijekom 3 mjeseca. dopušteno smanjiti veličinu čvorova mioma u prosjeku za 50-60%.
Ako se ograničimo samo na prvu fazu liječenja, dobiveni učinak može biti nedovoljan zbog velike vjerojatnosti naknadnog rasta čvorova. U tom smislu, istraživači preporučuju da se u drugoj fazi liječenja pacijentima propisuje stabilizirajuća terapija u obliku kombiniranih oralnih kontraceptiva ili intrauterinog hormonskog sustava Mirena. Preporučeni režim liječenja u dva stupnja patogenetski je opravdan. Jasno je da s miomom maternice više od 12 tjedana. trudnoća i hormonska terapija krvarenja iz maternice je neučinkovita.
Fibroidi maternice tijekom menopauze
Perimenopauzalno razdoblje karakterizira duboko staro restrukturiranje cijelog ženskog tijela, uključujući neuroendokrini sustav, u pozadini progresivnog izumiranja funkcije jajnika. Starosno smanjenje razine izlučivanja estrogena i progesterona u postmenopauzi ne ukazuje na potpuni prestanak funkcije jajnika - hormoni u ženskom tijelu prolaze kvalitativne promjene.
S početkom menopauze, leiomiom uterusa u 85-90% slučajeva može se smanjiti, osobito kod malih veličina i intersticijsko-subserozne lokalizacije čvorova..
Neregresivni fibroidi maternice u postmenopauzi mogu poslužiti kao vrsta tumorskog markera za pojavu raka u reproduktivnom sustavu: u endometriju, miometriju i jajnicima..
Smatra se da leiomiom maternice treba smatrati čimbenikom rizika za razvoj atipične hiperplazije endometrija i raka maternice, a vjerojatnost potonjeg povećava se s trajanjem tumora i dobi bolesnika..
Nakon 45 godina, fibroidi maternice često se kombiniraju s drugim ginekološkim bolestima, a zbog velikog rizika od raka potrebno je provesti pregled za onkomarkare, naprednu kolposkopiju, citološki pregled brisa iz cervikalnog kanala i vaginalni dio cerviksa radi prisutnosti atipičnih stanica, zasebne dijagnostičke kiretaže ili aspiracije endometrija slijedi histološko ispitivanje. Zbog učestale pojave atrezije cervikalnog kanala kod žena u postmenopauzi teško je provesti zasebnu dijagnostičku kiretažu, a neupitni prioritet pripada ultrazvučnom skeniranju..
Važnost određivanja veličine anteroposteriorne veličine M-eha, s obzirom na najveću prognostičku vrijednost ovog kriterija u patološkim stanjima endometrija. Ultrazvučna slika čvorova mioma u razdoblju postmenopauze ovisi o vrsti morfoloških procesa koji se u njemu pojavljuju: fibroza - proliferacija vezivnog tkiva i obliteracija krvnih žila; ili nekroza - nutritivni poremećaj u čvoru, odnosno, kršenje krvnog i limfnog cirkulacija; ili proliferacije.
Kada DDC češće vidljiva plovila, koji se nalazi na periferiji miom čvor. U vanjskoj trećini miomskog čvora, vizualiziraju se dilatirane vene, a žile lokalizirane duž vanjske konture čvora često predstavljaju arterije. U središnjem dijelu čvorova, posude se vizualiziraju znatno rjeđe. Identifikacija intenzivnog intratumorskog protoka krvi u miomnom čvoru u razdoblju nakon menopauze omogućuje identifikaciju skupine bolesnika s znakovima proliferacije u čvorovima mioma, maligna degeneracija čvora.
Ako žena ulazi u postmenopauzu s velikom veličinom tumora, visokom saturacijom estrogena, simptomima patologije cerviksa, onda je, bez sumnje, potrebna operacija u opsegu panhisterektomije. U perimenopauzi se pitanje uklanjanja privjesaka rješava pojedinačno ovisno o stanju jajnika..
Indikacije za operaciju su:
- velike veličine fibroida maternice s simptomima krvarenja;
- adenokarcinom endometrija;
- više fibroidnih maternica s bolnim simptomima;
- fibroidi maternice sa simptomom kompresije susjednih organa i povredom njihove funkcije;
- atipično mjesto miomskih čvorova;
- kombinacija fibroida maternice s privjesnim tumorima, hiperplazija endometrija, vanjsko-unutarnja endometrioza;
- ponovni razvoj simptoma nakon konzervativnog liječenja i česte dijagnostičke kiretaže.
Kod žena koje imaju menopauze u menopauzi, tj. Kod onih koji su na rubu menopauze, u ovoj kliničkoj situaciji moguća je dugotrajna primjena a-GnRH ili mifepristona kako bi se ti bolesnici prenijeli s umjetne menopauze na prirodnu. U nedostatku popratnih ginekoloških bolesti, male veličine tumora (do 4 cm) i odsutnosti simptoma fibroida, pacijenti ne trebaju liječenje i mogu biti pod dinamičkim promatranjem.
Dakle, ne postoji jedinstvena taktika za liječenje bolesnika s miomom maternice, izbor metode liječenja treba biti individualan i u velikoj mjeri određen dobi, stanjem premorbidne pozadine, kliničkim manifestacijama bolesti, rizikom od razvoja karcinoma i karakteristikama morfogeneze tumora..
Prema materijalima www.rmj.ru