Članci

Kako dijagnosticirati površinski karcinom prijelaznih stanica mjehura

Rak mokraćnog mjehura (RMP) je najčešća novotvorina koja djeluje na urinarni trakt, zauzima sedmo mjesto po učestalosti malignih tumora kod muškaraca i sedamnaesto mjesto u žena. Rizik razvoja RMP-a u različitim zemljama varira od 9 do 27 i od 2 do 6 na 100.000 stanovnika u muškaraca i žena [1]. Također, rizik od smrti od RMP-a u muškaraca i žena te u europskim zemljama iznosi 8 odnosno 3 na 100.000 stanovnika, [1].

Suvremene metode dijagnostike raka mokraćnog mjehura

Prema suvremenim konceptima, otprilike u tri četvrtine bolesnika s novodijagnosticiranim RMP-om, neoplazma je površna - to znači da se ne proteže izvan sluznice (stadiji Ta, T1 i Tis). Iako pripadaju jednoj klasifikacijskoj kategoriji, biološki potencijal tumora značajno varira. Novi izrasli s egzofitnim rastom, koji imaju papilarnu strukturu, razvijaju se sporo i rijetko postaju prijetnja životu pacijenta. Karcinomi s početnim znakovima rasta u smjeru mišićnog zida, osobito s niskim stupnjem diferencijacije, obično se ponavljaju i napreduju, što dovodi do lokalnog širenja i udaljenih metastaza. In situ karcinom je također potencijalno agresivan, niskog stupnja tumora. U tom smislu, pravovremena dijagnostika RMP-a i naknadno pružanje odgovarajuće medicinske skrbi ključni su za povoljnu prognozu ove bolesti [2].

Hematurija je najčešći simptom RMP-a. Bol i dizurija su rjeđi u površinskim karcinomima mokraćnog mjehura, međutim, mogu ukazivati ​​na prisutnost karcinoma in situ ili istodobnog cistitisa. Prilikom prikupljanja anamneze, treba obratiti pozornost na čimbenike rizika za RMP, kao što su pušenje, profesionalne opasnosti, te u bolesnika s recidivirajućim tijekom bolesti, sve prethodne medicinske intervencije, rezultati pregleda i protokoli histopatoloških nalaza trebali bi biti pažljivo zabilježeni [1].

Suvremene metode dijagnostike raka mokraćnog mjehura

Objektivno ispitivanje s površinskim RMP-om provodi se kod svih pacijenata kako bi se dobila potpuna slika stanja organa i tjelesnih sustava, ali ona ne može pružiti vrijedne informacije specifične za tumorski proces [1].

Metode za dobivanje slike naširoko se koriste u ispitivanju pacijenata sa sumnjom na RMP. Intravenska urografija omogućuje da se utvrde defekti punjenja renalnog prsnog sustava i uretera koji odgovaraju tumorskoj leziji, a koji se otkrivaju u 1,8% bolesnika s RMP-om i 7,5% bolesnika s karcinomima prijelaznih stanica koji se nalaze u području trokuta urina. Posljednjih godina ova je studija zamijenjena kompjutorskom tomografijom (CT), koju karakterizira veća osjetljivost za otkrivanje malenih veličina tumora i sposobnost dobivanja informacija o njihovoj lokalnoj distribuciji i stanju regionalnih limfnih čvorova [3, 4]..

Ultrazvučno skeniranje često se koristi kao primarna metoda snimanja mokraćnog sustava. Nedavno je osjetljivost ovog istraživanja na dijagnosticiranju karcinoma mokraćnog mjehura značajno porasla zbog pojave modernih uređaja visoke preciznosti koji su sposobni prikazati tumore malih veličina. Transabdominalni ultrazvuk, kao i rendgenske dijagnostičke metode, daju ideju o stanju abdominalnih sustava bubrega i prisutnosti tumora zdjelične i gornje uretre [5].

Citologija urina To omogućuje da se sazna o oštećenju urotelijske sluznice urinarnog trakta niskog staničnog tumora - karcinoma in situ. S obzirom na to da se osjetljivost ovog istraživanja povećava kako se smanjuje stupanj diferencijacije RMP-a, negativan rezultat ne isključuje prisutnost karcinoma. Nedostaci ove metode su i visoki stupanj subjektivnosti u tumačenju pripadnosti stanica dobivenih tijekom uzorkovanja materijala klasifikacijskim kategorijama, kao i izražena ovisnost kvalitete dobivenog materijala za proučavanje temeljitosti provedbe svih faza pripreme lijeka. Mokraća za istraživanje treba uzimati tijekom dana, također je moguće pripremiti preparate iz ispiranja iz zidova mokraćnog mjehura, načinjene pomoću fiziološke otopine [6].

Molekularni markeri za rak mokraćnog sustava (NMP-22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK i drugi) koje su predložili različiti istraživači, unatoč visokim očekivanjima, nisu nam omogućili da napustimo citologiju ili cistoskopiju urina. Općenito, osjetljivost ovih novih testova viša je od citoloških istraživanja, ali oni gube u specifičnosti, budući da rezultati ovise o mnogim čimbenicima - popratna upala, liječenje BCG cjepivom, razlikuju se u prisutnosti primarnih i rekurentnih tumora, itd. [7]. UroVision test koji se temelji na identifikaciji mikrosatelita kromosoma danas je najperspektivniji danas [8]..

Cistoskopija s transuretralnom resekcijom (TUR) papilarne neoplazme mokraćnog mjehura i naknadno histološko ispitivanje uklonjenog tumorskog tkiva je "zlatni standard" za dijagnozu papilarnog RMP-a. Tijekom pregleda mjehura potrebno je pažljivo pregledati sve zidove i označiti lokacije identificiranih tumora u shematskom dijagramu - dijagramu mjehura. U bolesnika kod kojih je dijagnoza RMP-a postavljena na temelju očitih znakova tijekom rendgenskog ili ultrazvučnog pregleda, ambulantna cistoskopija može se izostaviti i izvesti u endoskopskoj operacijskoj sali neposredno prije TUR-a. Cilj TUR-a kod neoplazmi kategorija Ta i T1 je razjasniti dijagnozu i ukloniti sve vidljive novotvorine. Prije ROUND-a također bi trebala biti bimanualna palpacija mjehura pod anestezijom, a uvođenje resektoskopa trebalo bi provesti pod vizualnom kontrolom, u kojoj želite cijelo vrijeme pregledati uretru. Pregled mjehura može, ako je indiciran, biti dopunjen uzimanjem dijelova epitelne sluznice mokraćnog mjehura i uretre prostate te kompletna transuretralna resekcija tumora. Male novotvorine treba ukloniti kao jedan blok, u kojemu mora biti zastupljen dio zida mjehura. Veliki tumori mogu se fragmentirati fragmentarno, ali u ovom slučaju potrebno je za patoanatomski zaključak dostaviti dio mišićnog zida mjehura koji se nalazi ispod tumora. U slučajevima kada je bimanualna palpacija prije operacije otkrila obrazovanje, nakon završetka operacije, ovo ispitivanje treba ponoviti. Pažljiva provedba TUR-a jamstvo je dobre prognoze za RMP, a izostanak mišićnog tkiva u materijalu poslanom za histopatološki zaključak predstavlja faktor rizika za napredovanje rezidualnog tumora [9, 10]

Indikacije za randomiziranu biopsiju za RMP sumnjaju se na prisutnost karcinoma in situ mokraćnog mjehura, neslaganje između rezultata citoloških i post-kirurških histopatoloških studija u odnosu na kategoriju G, otkrivanje neoplazme T1G3 [11].

Posljednjih godina predložene su napredne tehnologije za poboljšanje vizualizacije tumora mjehura - fluorescentne cistoskopije, cistoskopije uskog spektra, optičko-koherentne tomografije, konfokalne laserske mikroskopije.

Fotodinamička dijagnostika - Fluorescentna cistoskopija, koja se izvodi u plavom svjetlu nakon prethodnog izlaganja sluznice mjehura 5-aminolevulinske kiseline ili heksaiminolevulinske kiseline. Istraživači su dokazali da takva priprema omogućuje vizualizaciju zloćudno transformiranih područja urotelijske sluznice, a posebno karcinoma in situ, s većom osjetljivošću. U isto vrijeme, pokazalo se da je specifičnost takve studije niska i da se u dugoročnom razdoblju promatranja pokazalo da, za razliku od standardnog TUR u bijeloj svjetlosti, TUR s fluorescentnom kontrolom dovodi do smanjenja recidiva za samo 9% tijekom 9 mjeseci i ne utječe na napredovanje raka i preživljavanje. pacijenti [12].

Prvo iskustvo upotrebe cistoskopije sa slikom uskog spektra, koja se dobiva korištenjem svjetlosnih filtera na 415 i 540 nm, omogućuje povećanje učestalosti otkrivanja FML, što se, međutim, mora potvrditi naknadnim opažanjima [13]..

Obećavajući smjer istraživanja koji omogućuje dobivanje visoke kvalitete slike, sličnu slici dobivenoj u studiji pripravaka mjehura pod povećalom mikroskopa, je optička koherentna tomografija (OCT). S OCT, svjetlo s valnom duljinom od 1300 nm prodire 4 mm duboko u stijenke mjehura i prikazuje se u prijemnom uređaju kao poprečna slojna slojna slika s rezolucijom od 15 nm. Kombinacija ove metode s konfokalnom laserskom mikroskopijom skeniranja, koja se može koristiti za utvrđivanje stupnja diferencijacije RMP-a, naziva se optička biopsija. U ovom slučaju, ključne dijagnostičke značajke koje imaju vodeću ulogu u predviđanju kliničkog tijeka bolesti mogu se procijeniti čak iu fazi dijagnoze [14]..

Zbog činjenice da postoji značajan rizik od prisutnosti rezidualnih fragmenata površinskih neoplazmi nakon TUR-a, što je posebno uobičajeno (33–53% slučajeva) uočeno je u fazi T1, a također uzimajući u obzir činjenicu da je tijekom početne dijagnoze kod 4–50% pacijenata invazivna Prijelazni karcinom stanica pogrešno se smatrao površnim rakom, za sve bolesnike kod kojih je tijekom post-kirurškog histopatološkog pregleda otkrivena karcinoma T1 i G3 stupnjeva (uz iznimku karcinoma in situ), ponovljeni TURP je proveden nakon 2-6 tjedna nakon primarne resekcije. To bi također trebalo učiniti u slučajevima kada primarni TUR nije u potpunosti završen, kao iu odsutnosti fragmenta mišićnog zida u reseciranom materijalu [15]..

Patološki zaključak ima vodeću ulogu u dijagnostici RMP-a. Protokol studije svakog fragmenta poslanog za proučavanje trebao bi opisati dubinu invazije i stupanj diferencijacije raka, prisutnost karcinoma in situ ili abnormalnosti u histološkoj strukturi epitelnog mjehura uz tumor, prisutnost fragmenata detruzora i perivaskularnu invaziju. Većina vodećih uroloških klinika održava zajedničke konferencije s predstavnicima patoanatomske službe, na kojima se zajednički raspravlja o operiranim bolesnicima kako bi se utvrdila taktika njihovog naknadnog liječenja i postoperativni kontrolni režim [16]..

Pacijenti koji pripadaju rizičnim skupinama za recidiv i progresiju RMP-a nedavno su sve više vrednovani u skladu sa sustavom bodovanja koji se temelji na dubini invazije, stupnju diferencijacije, broju, veličini i prijašnjim recidivima, kao i prisutnosti pratećeg karcinoma in situ. 17].

Tako su sada vodeće strukovne organizacije, utemeljene na načelima medicine utemeljene na dokazima, razvile i uvele u medicinsku praksu dijagnostički algoritam koji omogućuje otkrivanje RMP-a. Nastavlja se potraga za novim metodama s visokom osjetljivošću i specifičnošću, koje pružaju ranu i cjelovitiju sliku klasifikacijskih kategorija i prognozu karcinoma mjehura..

reference

  1. Al-Shukri S. Kh., Tkachuk V. N. Tumori mokraćnih organa. St. Petersburg: Peter, 2000. str.
  2. Korneev I. A. Predviđanje kliničkog tijeka površinskog i lokalno uznapredovalog raka urotele: sažetak autora. Dis. Dr. med Znanosti: 14.00.40 / S-Peterburgskiy gos. med. ih ne. Acad. Pavlov. S-Pb., 2006. str.
  3. Palou, J., Rodriguez-Rubio, F., Huguet, J. i sur. Analiza parametara nadziranog raka mokraćnog mjehura i tumora mokraćnog sustava // J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
  4. Nolte-Ernsting C., Cowan N. Razumijevanje višestrukih tehnika CT urografije na mnoge ceste u Rimu // Eur. Radiol. 2006. Vol.16 (12). P. 2670-2686.
  5. Goessl C., Knispel H.H., Millar K. et al. Je li rutinska izlučna urografija potrebna za prvu dijagnozu raka mokraćnog mjehura? // J. Urol. 1997. Vol.157 (2). P. 480-481.
  6. Têtu B. Dijagnoza urotelijskog karcinoma iz urina // Mod Pathol. 2009. Vol. 22 (dodatak 2). S. 53-59.
  7. Yutkin V., Nisman B., Pode D. Može li biomarkeri mokraće zamijeniti cistoskopski pregled u nadzoru raka mjehura? // Expert Rev Anticancer. 2010. Vol. 10 (6). P. 787-790.
  8. Schlomer B.J., Ho R., Sagalowsky A. et al. Hibridizacija hipoplazije i otkrivanje urotelijskog karcinoma mjehura // J. Urol. 2010. Vol. 183 (1). P. 62-67.
  9. Aaronson, D.S., Walsh, T.J., Smith, J.F. et al. Meta-analiza: pruža li lidokain gel prije fleksibilnog ublažavanja boli? // BJU Int. 2009. Vol. 104 (4). P. 506-509; rasprava 509-10.
  10. Blick C.G., Nazir S.A., Mallett S. i sur. Dijagnoza raka mokraćnog mjehura kompjutorskom tomografijom (CT) urografijom, fleksibilnom cistoskopijom i citološkom citologijom: rezultati za 778 bolesnika // BJU Int. 2012. Vol. 110 (1). P. 84-94.
  11. Mungan, M. U., Canda A.E., Tuzel E. et al. Čimbenici rizika za uključivanje prostate u mukozu u površinski karcinom prijelaznih stanica mjehura // Eur. Urol. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
  12. Grossman, H. B., Stenzl, A., Fradet, Y. i sur. Dugotrajno smanjenje recidiva karcinoma mokraćnog mjehura s fluorescencijskom cistoskopom s omogućenim pregledom // J. Urol. 2012. Vol. 188 (1). P. 58-62.
  13. Cauberg E.C., Kloen S., Visser M. et al. Sužavanje uskog pojasa ne-mišićno-invazivnog raka mokraćnog mjehura // Urologija. 2010. Vol. 76 (3). 658-663.
  14. Danilchenko DI, Koenig F., Kastein A. i dr. Intravitalna optička biopsija raka mokraćnog mjehura: realnost i perspektive razvoja. Teze izvješća četvrtog međunarodnog urološkog simpozija "Dijagnoza i liječenje raka mokraćnog mjehura", Nižnji Novgorod, 2005. str..
  15. Divrik R.T., Yildirim Ü., Zorlu F. i sur. Za pacijente s T1 tumorima mokraćnog mjehura koji su primili intravezikalni mitomicin: prospektivno, randomizirano kliničko ispitivanje // J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). P. 1641-1644.
  16. Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. et al. Rukovanje i izvještavanje o patologiji kod mokraćnog mjehura, uretera i bubrežne zdjelice // Eur. Urol. 2004. - Vol.45 (3). P. 257-266.
  17. Sylvester, R.J., van der Meijden, A.P., Oosterlinck, W. i sur. Predviđanje recidiva i progresije u pojedinih bolesnika sa stadijem TaT1 raka mokraćnog mjehura pomoću EORTC: 2596 bolesnika iz sedam EORTC pokusa // Eur. Urol. 2006. Vol. 49 (3). 466-465.

Autori: S. Kh. Al-Shukri, I. A. Korneev

Zavod za urologiju, 1. Sankt Peterburg, Državno medicinsko sveučilište. Acad. Pavlov

Izvor: Urološki glasnik br