Korekcija starosnih promjena vrata ostaje hitan problem za plastične kirurge, unatoč brojnim ustaljenim tehnikama i metodama operacija. U članku je opisao kako optimalno ispraviti starenje vrata i spriječiti moguće postoperativne komplikacije.
"Multidimenzionalna procjena i kirurški pristupi pomlađivanju vrata" Oscar Ramirez - dr. Med., Plastični kirurg, izvanredni profesor na medicinskim fakultetima Sveučilišta Johns Hopkins i na Sveučilištu Maryland.
Čimbenici koji utječu na starenje vrata i njihovo razmatranje u kirurškoj korekciji ovog područja
Starenje vrata je još uvijek hitan problem, unatoč činjenici da je posljednjih godina opisano mnogo tehnika i postupaka za ispravljanje ovog područja. Rezultat ove korekcije, koja dobro izgleda u ranom postoperativnom razdoblju, može se pratiti nekoliko tjedana ili mjeseci iritantnim otvrdnjavanjem, mlohavošću kože, nepravilnostima konture, nastalim zbog ptoze žlijezda slinovnice, hipertrofije digastričnog mišića ili sublattical masnoće koja se nije prakticirala tijekom glavnog kirurškog zahvata. intervencija.
Iako velik broj kirurga inzistira na vezanju platysma, ovo rješenje nije uvijek prihvatljivo za pacijente s tankim vratom..
Starenje vrata ovisi o sljedećim čimbenicima:
- elastičnost kože,
- količina nakupljene površine i duboke masnoće u vratu,
- kvaliteta i volumen potpore donjoj čeljusti,
- degenerativne promjene u vratnoj kralježnici,
- promjene indeksa tjelesne mase.
Pri ocjenjivanju vrata potrebno je uzeti u obzir površinske i duboke strukture jer su povezane s gore navedenim čimbenicima..
Plan kirurške korekcije izravno će ovisiti o estetskim i anatomskim rezultatima pregleda..
Cervikoplastika ne smije biti ograničena na liječenje kože, korekciju potkožnog masnog tkiva ili platysma mišića. Trebalo bi napraviti promjene u dubokim strukturama vrata: dubokoj vratnoj masnoći, digastričnom mišiću i salivarnoj žlijezdi.
Procjena volumena i kvalitete potpore za cijelu mandibulu trebala bi biti sastavni dio vašeg predoperativnog pregleda..
Prikladne kirurške manevre treba planirati na temelju obvezne višedimenzionalne procjene..
Nisu svi vratovi slični. Na estetske probleme cervikalne zone utječu sljedeći čimbenici:
- godine,
- prirođena elastičnost kože,
- nakupljanje potkožne masnoće,
- volumen i kvaliteta skeletne potpore donje čeljusti od brade do kuta donje čeljusti,
- prirodna visina vratne kralježnice,
- prisutnost artritičnih promjena vratne kralježnice, koje utječu na njegovu visinu i savijanje,
- indeks tjelesne mase (BMI).
Stečeni ili prirođeni anatomski, estetski i metabolički čimbenici značajno utječu na starenje vrata..
Starenje ove zone s niskim indeksom tjelesne mase i dugim tankim vratom bitno će se razlikovati od pacijenta s visokim indeksom tjelesne mase, kratkim vratom i slabom koštanom potporom donje čeljusti. Između ove dvije krajnosti postoji veliki broj različitih slučajeva koji zahtijevaju individualni pristup za adekvatno liječenje pacijenta..
U prvom slučaju (nizak BMI, dugi tanki vrat s normalnim zavojem i dovoljna potpora za donju čeljust), jednostavne tehnike poput dizanja lica na vratu s bočnog pristupa dobro će funkcionirati. U drugom slučaju (visoki BMI, kratki vrat, slaba koštana potpora), ovaj jednostavan postupak, koji preporučuju mnogi kirurzi, u najboljem slučaju će dati osrednji rezultat, au najgorem slučaju, anatomski problemi i povezane estetske deformacije bit će izraženiji.
Ova jednostavna analiza objašnjava zašto se iste tehnike korekcije ne mogu koristiti za različite anatomske i kliničke slučajeve..
Značajke pacijenata koje je potrebno uzeti u obzir pri planiranju korekcije vrata
Pretilost je sve veći problem u većini industrijaliziranih zemalja. Samo u Sjedinjenim Državama postoji više od 6 milijuna pretilih odraslih osoba. Ovaj problem je također relevantan kod djece i adolescenata. Od 1980. godine broj ljudi s prekomjernom tjelesnom težinom udvostručio se među djecom i tri puta među odraslim osobama (prema podacima za 2006. godinu). To su ljudi koje će plastični kirurzi smatrati pacijentima kada dođu do srednjeg ili starog doba. A to ne treba spomenuti one koji su već dostigli srednju i starost.
Pretilost utječe ne samo na tijelo, već i na značajan dio lica i vrata. Kod takvih bolesnika, potkožna mast se nakuplja ne samo u prednjem vratu, nego iu leđima. Oni se također akumuliraju duboko na platysma mišiću, za razliku od ljudi s prosječnom težinom. Ljudi s prekomjernom tjelesnom težinom, kao i pretili ljudi, također imaju problema s debelim obrazima i dvostrukom bradom. Pretilost je preduvjet za razmatranje pri planiranju operacije..
Istureni prednji dio digastričnog mišića je još jedan problem na koji se mora obratiti pozornost pri obavljanju cervikoplastike. Razlog za ovu protruziju može biti hipertrofija ili malformacija mišića..
Ne znam što uzrokuje hipertrofiju, ali nepravilnost prednjeg dijela digastričnog mišića nastaje zbog niskog položaja hioidne kosti. To se može vidjeti u bolesnika s tupim i tvrdim vratom, kao i kod bolesnika s mikrogenijom..
Još jedan kompleksan problem je ptoza žlijezda slinovnica. Promatra se kod mnogih pacijenata i komplicira proces stvaranja normalne konture vrata tijekom cervikoplastike. Patiza žlijezda slinovnica može se uočiti u bolesnika s tankim ili teškim vratovima. Preoperativno, ovaj problem je lakše prepoznati u bolesnika s tankim vratovima. U bolesnika s teškim vratovima skriven je početni i čak značajan stupanj ptoze žlijezde slinovnice. To može biti zamka za neiskusnog kirurga, jer ako ga propustite, zbog toga ćete imati nezadovoljnog pacijenta: on će reći da mu niste uklonili ovaj komad masnog tkiva, što očito nije slučaj. Takvim pacijentima neće biti lako pomoći, a korekcija u ovoj fazi je mnogo teža..
Degeneracija cervikalne kralježnice je postupna kontrakcija vratne kralježnice zbog artritičnih promjena ili prirodne kompresije ili kila intervertebralnih diskova. Obično ove pojave nisu zabilježene u etiologiji estetskih problema vrata u procesu starenja..
Takve promjene su normalne za kralježnicu duž cijele dužine, a za cervikalno područje nisu iznimka. Ove promjene skraćuju cervikalni cilindar, koji zatim gura duboki vrat i donji dio oralne strukture u zonu najmanjeg otpora, što je trokut ispod donje čeljusti i između vrata i brade. Kao posljedica toga, žlijezda slinovnica, mišićni sustav digastrije i sublatticed masti oblikuju kila ispred i iza. Površinskiji cervikalni omotač, koža i platinski mišići također će postati suvišniji u horizontalnim i vertikalnim dimenzijama..
Veličina skeletne potpore donje čeljusti također utječe na proces starenja donjeg dijela lica i vrata. Loša potpora brade, tijelo donje čeljusti i kut utječu na pomicanje struktura donjeg lica prema vratu, prigušivanje šupljine ispod donje čeljusti i mijenjanje mentalnog kuta vrata maternice na tupu. To će također dovesti do izraženijeg izbočenja submandibularnih struktura..
Preoperativno planiranje kirurške korekcije starenja vrata
Detaljna i neophodna analiza važna je za dobro kirurško planiranje. Bolesnika treba upozoriti na sva pitanja opisana u pregledu: opisati količinu površinske i duboke masnoće vrata, kvalitetu skeletne potpore oko brade i donje čeljusti; objasnite kako je debljina ili tanak cervikalni cilindar, koje strukture strše, je li prisutna ptoza u pljuvačnoj žlijezdi; procijeniti količinu viška kože, prisutnost ili odsutnost traka platisme i slično. Na temelju tih nalaza, kirurg predlaže prijedlog.
Morate naglasiti potrebu za povećanjem koštane potpore i raspravom o liječenju dubokih cervikalnih struktura, osobito pristupa korekciji vrata. Koristite li bočni pristup ili ćete primijeniti još jedan? Kako ćete liječiti platizam i kožu? To su važne odluke, jer cervikoplastika neće dati dobar rezultat bez odgovarajuće potpore biljkama. Ako pacijent ima teške duboke strukture, onda težak vrat može biti posljedica postoperativne postoperativne standardne cervikoplastike. Budući da je liječenje ptoze žlijezda slinovnica najteže i dugotrajno, pacijenti moraju dobro razumjeti proces i posljedice pristupa. Vrlo često pacijenti donose odluke na temelju ekonomskih čimbenika. On ili ona trebaju razumjeti da nakon operacije mogu postojati rezidualni učinci, uključujući i primjetne probleme, kao što je izbočina žlijezda slinovnica, koji nisu uočeni tijekom operacije (sl. 1 i sl. 2).
Slika 1. Pacijentica je zabilježena na dvoslojnom pomlađivanju lica zbog punoće dubokog vrata povezanog s ptozom i povećanjem salivarne žlijezde. Odlučila je ne liječiti ptozu žlijezda slinovnica..
Sl.2. Postoperativno, unatoč poboljšanju na drugoj razini, pokazuje naglašenu puninu žlijezda slinovnica..
Kada se složenijim procedurama dodaju standardna vrata i lice, to povećava vrijeme operacije i troškove. To je djelomično točno ako dodate povećanje brade i kuta donje čeljusti, kao i duboku cervikoplastiku. U mnogim slučajevima, komponente planiranih operacija moraju se provoditi u fazama kako bi se postigao najbolji rezultat i dugo se spriječilo da pacijent bude pod anestezijom. Kod svih bolesnika provodi se standardna preoperativna procjena kardiovaskularnog rizika, prevencija razrjeđivanja krvi, kontrola visokog krvnog tlaka..
Postoperativno promatranje pacijenta provodi se pod nadzorom ovlaštene medicinske sestre s iskustvom u plastičnoj kirurgiji..
Vrijeme oporavka pacijenta i povratak na posao ovise o trajanju kirurške intervencije. Može varirati od 1 do 4 tjedna..
Kirurška tehnika cervikoplastike: značajke različitih pristupa
Bočni i prednji prilazi
Kod većine bolesnika koriste se lateralni i prednji rez. Ovaj pristup je dobar bez obzira na dob pacijenta i količinu posla koju treba obaviti. Razlog zbog kojeg mnogi pacijenti trebaju raditi na prednjem dijelu vrata, postaju platizam, submentalne masnoće itd. Dobila sam najbolju kontrolu nad tim strukturama kroz submentalni rez. Submentalna incizija obično je napravljena 1,0-1,5 cm iza nabora na bradi. To mi omogućuje da nacrtam potkožno upravljanje iz ove incizije u prednji donji dio brade i odvojim zglob kože od nabora pod bradom i prednjim gornjim zglobovima..
Takva disekcija je popraćena krvarenjem, i ja mogu najbolje kontrolirati ovo potkožno krvarenje ovim pristupom. Ova Uprava vam omogućuje da bolje preradite kožu. Ovaj rez ispod brade također vam omogućuje da podignete platizam u sredini i pomaknete kožu u suprotnom smjeru. Obično se to ne može učiniti samo pomoću bočnog pristupa..
Slika 3. Rez pod bradom je napravljen 1,0 - 1,5 cm iza pregiba ispod brade pomoću frontalnog pristupa.
Slika 4. Široka potkožna incizija napravljena je pomoću submentalnog pristupa. Treba pohraniti najmanje 0,5 cm potkožnog masnog tkiva..
Slika 5. Prikazana je visina zatvorenog vratnog šava Giampapa..
Bočni pristup
Očigledno, postoje iznimke kada nema potrebe za izvođenjem tih manevara, a sve se može riješiti pomoću bočnog pristupa.
Po sebi, bočni pristup je dodijeljen kada postoji:
- glatka površina ispod brade,
- bez brade,
- nedostatak platys bendova,
- nedostatak vidljivih predpojačanih rupica.
Slika 6. Ramusov šav. Ovo je varijacija GSS-a. Kroz platformu prolazi dvostruki red šavova. Ovaj manevar privlači mišiće iznad žlijezde slinovnice za dodatnu potporu pri radu s viškom platisme..
S druge strane, inciziju pod bradom koristim samo kod mladih bolesnika ili u bolesnika srednjih godina, jer nemaju tako značajan višak kože, a većina problema je u zoni brade (sl. 3 i sl.4). Preostali problemi s vratom mogu se ispraviti liposukcijom i zatezanjem šavova kroz BTE / Mastoid mini rez, kako je opisano u Giampapi i DiBernardo (Sl. 5). Ako postoji višak kože, tada se može ponovno namotati u nazadnom smjeru pomoću rezova na koži pomoću mini-reza u ušnoj / zatiljnoj zoni i pomoću modifikacije za povlačenje konca Giampapa Ramirez (Slika 6).
Za to je potreban endoskop koji će omogućiti precizno upravljanje i kontrolu krvarenja. Implantati Mentopeksi i / ili brade također zahtijevaju prednji rez.
Cervikalna masnoća i vratne ispupčenja
Uklanjanje masti iz vrata provodi se izravnim čišćenjem škarama pomoću submentalnog pristupa. Liposukciju koristim samo kada primijenim potpuno zatvoren pristup ili smanjim količinu teških potkožnih masnih naslaga, a zatim škarama dobro konturiram..
Odluka o uklanjanju masti pod digastričnim mišićem ili ispod platysma mišića donosi se tijekom operacije..
Slika 7. Na pristupu dubini vrata, platitsma se otvara okomito od prednje točke brade do razine krikoidne hrskavice..
Slika 8. Ovaj anatomski izradak pokazuje dubinu vrata. Ima tipičan trapezoidni oblik i radi na strani žlijezde slinovnice. Crvene točkice ukazuju na razinu podjele mišića platysme. Plave oznake označavaju koštane zglobove platinskog mišića. Bijele isprekidane linije ukazuju na granicu pronalaženja debelog usta. AVD - prednji dio digastričnog mišića. DC - debela cervikalna mast. RM - mišićna platysma podignuta iznad donje čeljusti.
Slika 9. Nakon resekcije cervikalnog masnog tkiva, prednji dio digastričnog mišića može se spojiti, poput korzeta, kroz središnju liniju. A: za korzet s dvostrukim tijelom. B: nakon dvostrukog trbuha.
Možete predvidjeti visoku vjerojatnost takve izvedbe u slučaju teškog, kratkog vrata. Nakon uklanjanja površinske masti procjenjuje se kontura vrata. U slučaju konveksnosti, uprava se provodi duž središnje linije, otkrivajući platizam, a zatim se primjenjuje postepeni pristup na podplatinsku strukturu, počevši s dubokom masti (Sl. 7)..
Ova mast nije ograničena na zonu probavnog mišića. Ima trapezoidni oblik i prolazi bočno u zonu ispod slinovnica (Sl.8). Ako uklonite samo središnji dio, dobit ćete neujednačenu mrlju ispod brade..
Sljedeći korak je procjena konture probavnog mišića nasuprot maksilarno-hipoglosnog mišića. Ako je digastrični mišić konveksan, tada je prvi korak pokušaj podizanja tog mišića duž središnje linije. Ako ispunjava šupljinu, a kontura se poboljšava, onda koristimo obrnuti korzet trake 3-0 najlon za prednji dio probavnog mišića (Sl.9). Ako to ne poboljša konturu, tada se primjenjuje tangencijalno uklanjanje gornjeg sloja prednjeg dijela digastričnog mišića. Ako se prije operacije otkrije ptoza ili povećanje žlijezda slinovnica, ili su žlijezde konveksne tijekom operacije, tada se sa svake strane uklanja površinski dio žlijezde (Sl.10).
Slika 10. Djelomična resekcija žlijezde slinovnice putem pristupa izravne subplatine.
cervicoplasty
Za duboku cervikoplastiku potrebni su dugi i tanki instrumenti. Obično koristim dva lagana retraktor i kontroliram krvarenje s dvije male stezaljke..
- Platysma mišić se zatvara nakon podizanja u središnjoj liniji.
- Ako je platizam tanak, ja ne uklanjam višak. Presavijam ili savijam rubove prekidanim šavovima..
- U slučaju konveksnosti platysme, obično radim dvije Z-plastike na prednjim mišićima od 4 cm. Zadržavam višak mišićnog tkiva podizanjem Ramireza mrežom za torbicu i / ili resekcijom na samom dnu područja u kojem se izvodi disekcija.
- Ostavljam 2 odvoda leptira spojena na cijevi vakuumskog spremnika, po jedan na svakoj strani podplatinske ravnine i jedan na svakoj strani površinske ravnine. Ne koristim fibrinsko ljepilo. Obično uzimam kanalizaciju za 5-6 dan, malo kasnije nego što to obično zahtijeva standard rada. To mi pomaže spriječiti moguće sivo.
Slijedeći ove savjete, možete dobiti pouzdan i odličan rezultat. (Slika 11-14).
Sl. 11. Preoperativni pogled na 55-godišnju ženu. Ima tupi kut između vrata i brade s viškom kože i mišićnog tkiva platysme..
Slika 12. Postoperativni izgled nakon pomlađivanja cijelog lica.
Obratite pažnju na glatke, čiste i dobro označene vratove i kut između vrata i brade. Pristup je primijenjen na pacijenta u oba smjera. Upotrijebljen je šav od ramizrez platismalnog korzeta..
Slika 13. Pacijent prije i nakon pomlađivanja lica. To je uključivalo duboku subplatinum cervikoplastiku s djelomičnim uklanjanjem žlijezda slinovnica na lijevoj strani..
Sl. 14. Pacijent prije i nakon pomlađivanja lica. Liječenje tupog vrata zahtijevalo je duboku cervikoplastiku s platinastom podlogom s uklanjanjem dubokog cervikalnog masti i Ramiorezovog implantata s bradom i mandiomandibularom..
Posljedice i komplikacije moguće nakon cervikoplastike
Komplikacije i posljedice pri obavljanju cervikoplastike mogu varirati od jednostavnih smetnji do značajnih problema..
- Poraz jedne ili više grana ekstremnog živca donje čeljusti može imati strašne posljedice za pacijenta. Srećom, u mnogim slučajevima može se izliječiti. Oporavak živaca može se ubrzati električnom stimulacijom mionvralom. Kako bi se taj rizik sveo na minimum, pokušajte izbjeći agresivnu liposukciju i unipolarnu kauterizaciju..
- Akutni hematom u zatvorenom dijelu može biti komplikacija koja će ugroziti život pacijenta. Svaku hipertenziju treba kontrolirati, a bolesnike treba stalno pratiti, osobito tijekom prvog dana. Tijekom operacije, homeostazu treba provjeriti bipolarnim ili koaksijalnim sekcijskim koagulatorom, a velike i srednje velike posude fiksirati šavovima ili hemoglipovima..
- Subkutane / podkanevye tuljane uzrokovane sivom i hematomom, mogu se eliminirati nizom injekcija razrijeđenog trimacinolona. Sprečavanje sivog izgleda uključuje sprečavanje hematoma i korištenje zatvorenog sustava malih odvoda tijekom nekoliko dana..
- Nepravilnosti konture uslijed nakupljanja rezidualne masti mogu se korigirati liposukcijom malim kanilama. Također se može spriječiti stvaranjem oštre konture s oštrim makazama..
- Nekroza kože uzrokovana pušenjem ili prekomjernom napetošću zahtijeva ponovnu korekciju nakon što je područje ozdravilo i koža se omekša nakon nekoliko mjeseci. Prevencija uključuje predoperativnu apstinenciju od pušenja i kontrolu napetosti kože u vrijeme zatvaranja rane..
- Preostala ispupčenja zbog hipertrofije prednjeg dijela digastričnog mišića i / ili ptoze žlijezda slinovnica zahtijevaju ponovnu duboku cervikoplastiku. Kako bi se izbjegli ovi problemi, potrebna je dobra preoperativna procjena i temeljito kirurško planiranje..
- Mala područja rezidualnih platysma bendova mogu se poboljšati injekcijama Botoxa, dok će velika područja zahtijevati ponovljenu platysmoplasty. Da biste izbjegli zaostale trake platysme, morate koristiti prikladnu kiruršku tehniku..
Općenito, razdoblje prije ponovnog postupka treba uključivati dugo čekanje, najmanje 6 mjeseci, idealno 12 mjeseci. U svakom slučaju, psihološko pitanje može dovesti do ranijih ponavljanja operacije..
Stoga je korekcija estetskih i anatomskih deformacija vrata zbog procesa starenja složen proces, planiranje i pristupi koji ovise o početnom ispitivanju. Kirurške tehnike moraju se prilagoditi problemima s kojima se možete susresti. Za razliku od drugih dijelova tijela, u ovom slučaju dobro poznavanje anatomije je imperativ. Kirurgija može biti vrlo jednostavna i vrlo tehnička. Kirurzi bi u svom arsenalu trebali imati različite kirurške tehnike kako bi osigurali najbolji estetski rezultat. Duboka cervikoplastika nije površna cervikoplastika; To je potpuno drugačije kirurško mjerenje. Duboka cervikoplastika je izvan moći običnog kirurga uključenog u pomlađivanje lica. Morate imati iskustva u dijagnosticiranju problema s vratom, obavljanju potrebnih kirurških manevara i biti u stanju učinkovito savladati akutne i udaljene komplikacije..