polipi

Što su opasni polipi u nosu? Simptomi, liječenje i uklanjanje

Polipi u nosu su dobroćudne zaobljene novotvorine, koje su rezultat rasta sluznice koja oblaže nosnu šupljinu. Izgledaju kao gljive, poput graška ili grožđa.

Prema statistikama, nazalni polipi su najčešća komplikacija kroničnog rinitisa. U svijetu od 1 do 4% ljudi pati od njih, većina njih su muškarci. Njihovi rastovi se formiraju 4 puta češće nego žene. Ako se odnosite na strukturu izdanaka, onda djeca dominiraju antracularni polipi (formirani iz sluznice koja oblaže maksilarne sinuse), au odrasloj populaciji - etmoidne (nastale od sluznice koja oblaže etmoidni labirint)..

Glavna opasnost polipa u nosu je da, ako se ne liječe, mogu skratiti život pacijenta za oko 6 godina. Činjenica je da bilo koje vazokonstriktivne kapi ne mogu osloboditi disanje nosa u slučaju polipa. Iz tog razloga, osoba uvijek mora disati kroz usta, što uvelike pogoršava rizik od različitih bolesti dišnog sustava, a također povećava vjerojatnost razvoja astme..

Sadržaj članka:

  • Simptomi polipoza u nosu
  • Uzroci polipa u nosu
  • Što su opasni polipi u nosu??
  • Dijagnoza polipa nosa
  • Odgovori na popularna pitanja
  • Liječenje polipa u nosu
  • Lasersko uklanjanje polipa u nosu
  • Endoskopsko uklanjanje polipa nosa

Simptomi polipoza u nosu

Simptomi koji ukazuju na prisutnost polipa na sluznici nosa su sljedeći:

  • Disanje u nosu je ili teško ili nemoguće. Osoba doživljava osjećaj stalnog zagušenja. Takve poteškoće su posljedica činjenice da su mukozna tkiva narasla i blokirala (ili potpuno ili djelomično) respiratorni lumen nosnog prolaza;

  • Kada se pridruži sekundarna infekcija, sluznice počinju naporno raditi. Iz tog razloga, pacijent povećava proizvodnju sluzi, u uznapredovalim slučajevima, može imati gnojne nečistoće;

  • Čovjek počinje češće kihati. Ova zaštitna reakcija tijela posljedica je činjenice da polip iritira cilije koje prekrivaju zidove sluznice nosa. Oni ga uzimaju za strano tijelo i uz pomoć kihanja pokušavaju očistiti nos;

  • Glavobolje. Oni su posljedica niza čimbenika. Prvo, tijelo, uključujući i mozak, počinje patiti od nedostatka kisika. Drugo, značajno prerasle formacije vrše pritisak na živčane završetke, uzrokujući prirodnu reakciju boli. Treće, glavobolja može biti uzrokovana upalnim procesom koji se javlja u paranazalnim sinusima (u klinastom, maksilarnom, etmoidnom labirintu ili u frontalnom sinusu);

  • Kršenja mirisne funkcije. Kod značajno obojenih polipa može doći do potpunog gubitka osjetljivosti na neugodne mirise. Ovaj simptom je posljedica činjenice da obrastlo vezivno tkivo narušava rad receptora koji su odgovorni za percepciju aroma;

  • Veliki nazalni polipi mogu utjecati na osjećaj okusa pacijenta i čak izazvati neugodan okus u ustima;

  • U djetinjstvu obrazovanje može uzrokovati nastanak abnormalnog ugriza. Ako se polip javi u prvoj godini života, to otežava hranjenje, jer dijete ne može normalno sisati i progutati hranu. Kao rezultat toga, dijete pati od kronične pothranjenosti, što dovodi do gubitka težine i opće pothranjenosti;

  • Promjena glasa, razvoj nazala. Kao posljedica činjenice da je protok zraka kroz nosne prolaze poremećen, pacijent počinje govoriti u nosu. Osim toga, poznato je da je nos organ koji je izravno uključen u formiranje zvukova govora..

Ozbiljnost simptoma ovisi o fazi u kojoj je rast:

  • U prvom stupnju, izdanak je mali, pa pokriva samo gornji nosni septum. Pacijent doživljava laganu nazalnu kongestiju, koja se često doživljava kao normalan ARVI. Međutim, u početnim stadijima polip može izazvati razvoj otitisa, tonzilitisa ili adenoiditisa;

  • Druga faza nazalne polipoze karakterizira daljnja proliferacija vezivnog tkiva. Pacijent počinje osjećati poteškoće s mirisom, glas mu se mijenja, postiže se nazalnost. Kada obrazovanje stigne do slušne cijevi, govor počinje iskrivljavati, slušanje se pogoršava. Ako u ovoj fazi ne tražite pomoć, patološke promjene mogu ostati zauvijek;

  • Treću fazu karakterizira potpuno preklapanje nazalnog prolaza, simptomi dobivaju punu snagu. Pri ulasku u infekciju, tjelesna temperatura raste. Osim toga, pacijenti pate od glavobolja, umora. Kvaliteta života značajno smanjuje uporni iscjedak iz nosa..


Uzroci polipa u nosu

Prije prelaska na popis uzroka koji dovode do pojave polipa, potrebno je razumjeti mehanizam njihove pojave. Kada virus ili bakterija uđu u ljudsko tijelo, zarazni se agenti množe. To izaziva odvajanje nazalnih mukoznih stanica. Osoba počinje patiti od zagušenja, otežanog disanja, obilnog izlučivanja nosa. Ako imunološki sustav funkcionira normalno, a osoba prima odgovarajući tretman, nakon otprilike tjedan dana doći će do potpunog oporavka..

Kada se proces kronitizira, lokalni imunitet ne uspijeva, a sluznica teži povećanju okupiranog područja kako bi se povećala otpornost bolesti. Jedini način da to shvatimo je da počnete rasti i otvrdnuti. Najčešće se taj proces događa u paranazalnim sinusima. U nekoj točki stanice koje se dijele postaju malo prostora, i ulaze u nosnu šupljinu, a formira se polip.

Stoga su specifični razlozi koji dovode do rasta nosne sluznice:

  • Infekcije i prehlade koje prati curenje iz nosa i često se javljaju;

  • Kronična upala koja se javlja u paranazalnim sinusima - frontalni sinusitis, etmoiditis, antritis;

  • Curenje iz alergijskog podrijetla (peludna groznica);

  • Bolesti kao što su bronhijalna astma, cistična fibroza, Youngov sindrom, Churg-Straussov sindrom, nazalni mastocitoza, Cartagener-ov sindrom, netolerancija aspirina;

  • Nasljedna sklonost polipozi;

  • Preuske nosne prolaze, poremećaji u strukturi nosne pregrade;

  • Patološki nedostaci imunološke obrane.

To jest, nazalni polipi su polietiološka bolest koja je istovremeno pod utjecajem anatomije nosa, kronične upale sinusa i alergije..


Što su opasni polipi u nosu??

Rizik proliferacije sluznice nosa prvenstveno je razvoj komplikacija. Kada prirodno disanje nosa ne otežava ništa, dolazi do ovlaživanja i zagrijavanja zraka koji ulazi u pluća. Osim toga, iz nje se uklanjaju čestice prašine, koje ostaju na sluznici, a zatim se prirodno izlučuju. Polipi sprječavaju slobodan protok zraka duž nosne staze, što prisiljava osobu da diše kroz usta.

Kao rezultat toga, zrak nema dovoljno vremena da se pravilno zagrije, što izaziva takve bolesti kao:

  • pneumoniju;

  • bronhitis;

  • upala grla;

  • traheitis;

  • grlobolja;

  • laringotraheitisa.

Kao posljedica činjenice da postoji narušena prirodna komunikacija između nosnih sinusa, pacijent pati od kroničnog sinusitisa..

Što je rast veći, to više utječe na krvne žile nazofaringealnog tkiva, uzrokujući time upalu krajnika i stvaranje adenoida, povećanje tonzila s simptomima upale grla. Također, smanjena cirkulacija krvi može dovesti do razvoja klinike kroničnog tonzilitisa. S obzirom na povrede slušne cijevi, povećan pritisak na njega dovodi do razvoja otitisa ili eustahitisa.


Dijagnoza polipa nosa

Sumnja da pacijent ima polip u nosu, liječnik može nosni glas, čak i ako se pacijent ne žali na poteškoće u nosnom disanju. Ako se polip formira u djetinjstvu, tada će sam izgled djeteta obavijestiti liječnika. Takva djeca stalno imaju otvorena usta, donja vilica se spušta, nabori nazolabijalnog trokuta izglađuju se.

Da bi se razjasnila dijagnoza, izvodi se rinoskopija tijekom koje liječnik pregledava nazalne šupljine pomoću posebnog zrcala. Polipi izvana su mesnati, uviformni ili pojedinačni izdanci..

Za procjenu stupnja njihovog razvoja ponekad se dodjeljuje CT paranazalnih sinusa. Ovaj postupak je potreban za prolaz pacijenata koji su zakazani za operaciju. To je rezultat tomografije koji će dati kirurgu informacije o opsegu buduće intervencije. Ako CT nije moguć iz bilo kojeg razloga, pacijent bi trebao biti podvrgnut rendgenskom snimanju..

Osim utvrđivanja prisutnosti polipa, potrebno je isključiti ili potvrditi koinfekciju. U tu svrhu uzeta je bacposa iz nosa i grla, izvodi se faringoskopija, otoskopija i mikro-laringoskopija. Također je potreban uzorak krvi za kliničku analizu. Ako postoji sumnja na alergijsku prirodu rasta, preporučljivo je provesti alergijske testove..

Sve dijagnostičke postupke propisuje otorinolaringolog..


Odgovori na popularna pitanja o nosnim polipima

  • Trebam li ukloniti polip u nosu? Polipi su strašni zbog njihovih komplikacija, kao što su apneja za vrijeme spavanja, pogoršanje astme i kronični sinusitis. Kirurgija je jedini način za uklanjanje polipa iz nosa. Međutim, vrijedno je istaknuti suvremene metode uklanjanja kao što je lasersko pečenje i endoskopska resekcija s aparatom za brijanje. Što se tiče konzervativne terapije, ona je prvenstveno usmjerena na uklanjanje uzroka rasta sluznice nosa. Terapijski tretman djeluje kao pripremna faza prije operacije;

  • Je li moguće zagrijati polip u nosu? Nemoguće je zagrijati polipe. To nije samo potpuno neučinkovita procedura, već u određenoj mjeri čak i opasna, budući da je rizik od opeklina sluznice visok. Nemojte brkati zagrijavanje s toplinskim uklanjanjem polipa koristeći kvarcna vlakna. Ovaj postupak obavlja liječnik u bolnici;

  • Je li moguće liječiti nazalne polipoze bez operacije? Liječenje bez operacije može biti usmjereno na sprječavanje ponovne pojave polipa ili ako postoje specifične kontraindikacije za operaciju. Međutim, važno je razumjeti da ako se polip već formirao u nosnoj šupljini, neće se moći isključiti bez kirurške intervencije..


Liječenje polipa u nosu

Konzervativna terapija nazalne polipoze namijenjena je, prije svega, eliminiranju čimbenika koji utječu na povećani rast sluznice. To može biti cijeli niz postupaka koje nudi moderna medicina: laserska terapija, injekcijska terapija, terapijsko grijanje, lijekovi.

Optimalni režim liječenja može odabrati samo otorinolaringolog. Ponekad je potreban dodatni savjet od alergologa-imunologa..

Dakle, konzervativno liječenje se svodi na:

  • Isključite utjecaj provokativnih čimbenika koji pozitivno djeluju na zadebljanje i rast sluznog sloja. Važno je izbjegavati kontakt sa svim vrstama alergena (kućni, peludni, ljekoviti, profesionalni);

  • Uklanjanje svih infektivnih i upalnih procesa u nazofarinksu;

  • Promatrajte dijetu s izuzetkom alergijskih proizvoda, kao i akutne i slane. Zabranjena kava i alkohol. Vrlo je poželjno odbiti uzimanje NSAID-a, kao i hrane koja sadrži konzervanse, boje, salicilate;

  • Redovito ispiranje nosne šupljine uporabom slanih otopina, na primjer Dolphin, Aqua-Maris, Marimer, Gudvada, Fiziomer, Allergol Dr. Theiss, Otrivin-More;

  • Posebna gimnastika za vraćanje nosnog disanja prema Strelnikovoj, prema metodi Buteyko, neovisna masaža ternarnog živca;

  • Antialergijska i korekcija imunoloških lijekova.

Drugi način liječenja polipa bez kirurške intervencije je termička izloženost, kada se formacije zagrijavaju pomoću kvarcnog vlakna unesenog u nos. Temperatura u isto vrijeme doseže 70 stupnjeva, što dovodi do odbacivanja polipa nakon otprilike tri dana. Ako pacijent ne može puhati svoj nos, liječnik će pincetom ukloniti polifizirane polipove..

Ovaj se tretman preporučuje provesti ako osoba ima sljedeće kontraindikacije:

  • hipertenzija;

  • bolesti koronarnih arterija,

  • Zatajenje srca;

  • Poremećaji zgrušavanja krvi;

  • Teški tijek bronhijalne astme.

Liječenje hormonskim lijekovima vrši se u slučaju da je bilo koja operacija potpuno isključena. U visokim dozama pacijent prima unutar kortikosteroida 3 tjedna. Ili se ubrizgavaju, izravno u izrasline. Međutim, ova metoda liječenja polipa u nosu je pod visokim rizikom od recidiva..

Osim toga, hormonska terapija je opasna za komplikacije, uključujući ovisnost tijela, imunosupresivni učinak, supresiju nadbubrežne žlijezde. Rezultat upotrebe hormonskih lijekova dolazi vrlo brzo, ali nakon nekog vremena pacijent će se ponovno osjećati još gore. Ako često prakticirate ovu terapiju, onda će ljudsko zdravlje biti narušeno..

Medicinska polipotomija

Trebalo bi se usredotočiti na liječenje hormona nosne polipoze. Najčešće liječnici za to koriste prednizon. Njezino djelovanje temelji se na smanjenju brzine dijeljenja stanica, što ne dopušta da mukozna membrana dulje padne, a sam se rast izrasta s vremenom urušava. Ova tehnika se naziva "polipotomija lijeka". Međutim, kako bi se postigao pozitivan učinak, pacijent će morati uzimati vrlo visoke doze prednizona dnevno i dugo vremena. To će vas spasiti od polipa, ali će dovesti do drugih ozbiljnih zdravstvenih problema, kao što su čir na želucu, pretilost, pad imunoloških sila, itd..

Stoga postoji i druga verzija polipotomije uz pomoć hormonskih sredstava - to je njihovo uvođenje izravno u sam rast. Na taj način moguće je postići uništenje polipa i izbjeći ozbiljne komplikacije uslijed unošenja hormona. Izbor pojedinog lijeka i njegovo doziranje provodi se za svakog pacijenta pojedinačno..

Pacijentu se daju do dvije injekcije u razmaku od dva tjedna. To pridonosi smrti zaraslih tkiva sluznice, te se tijekom puhanja izvlači iz tijela. Ako tehnika izvođenja medicinske polipotomije nije bila narušena, a doza i sam lijek odabrani ispravno, to će dovesti do značajnog poboljšanja dobrobiti pacijenta nakon samo 30-60 dana.

Pravilno osmišljen rehabilitacijski program odgodit će sljedeći povratak bolesti nekoliko godina. Nažalost, nemoguće je potpuno eliminirati rizik ponovnog rasta sluznice pomoću hormona..

Lasersko uklanjanje polipa u nosu

Izgaranje širenja pomoću laserske zrake jedna je od suvremenih metoda kirurške intervencije. Izvodi se laserskom opremom kao i endoskopom s kamerom..

Među prednostima laserskog liječenja:

  • Brzina operacije;

  • Odsutnost izražene boli;

  • Nema rizika od krvarenja tijekom operacije;

  • Nema rizika od infekcije;

  • Vizualna kontrola izvedenih radnji;

  • Mala vjerojatnost recidiva bolesti;

  • Kratak period oporavka (ne duži od 4 dana);

  • Mogućnost ambulantnog postupka.

Među nedostacima liječenja polipa u nosu pomoću lasera:

  • Nemogućnost eliminiranja višestrukih rasta;

  • Nemogućnost otvaranja sinusa i uklanjanje polipnog tkiva u njima, što može izazvati povratak.

Indikacije i kontraindikacije za lasersko uklanjanje polipa u nosu

Među kontraindikacijama za lasersku terapiju:

  • Opstruktivni bronhitis;

  • Više polipoznih izraslina;

  • Razdoblje nošenja djeteta;

  • Sezona cvatnje biljke.

Indikacija za intervenciju je jedan polip nosa s popratnim simptomima. Osim toga, niska invazivnost omogućuje izvođenje operacija kod pacijenata koji pate od bronhijalne astme..

Kako je operacija??

Na dan provedbe zahvata bolesnik se mora suzdržati od jela. Suština operacije je sljedeća: liječnik ubrizgava lokalni anestetik, zatim se endoskop opremljen kamerom, kao i laserska oprema, dovodi na mjesto postojećeg rasta. Greda zagrijava stanice polipa i one počinju isparavati. Krvarenje se ne događa zbog trenutnog brtvljenja posude (koagulacija).

Nakon što je operacija završena, osoba ostaje pod liječničkim nadzorom još jedan dan, iako je ponekad dopušteno da ide kući tek nakon nekoliko sati. Tijekom sljedeća 4 dana mora posjetiti liječnika kako bi mogao kontrolirati proces zacjeljivanja sluznice nosa. Tijekom perioda oporavka potrebno je isključiti alkohol, posjetiti parne kupelji i kupke, a također se suzdržati od visokih fizičkih napora kako bi se smanjio rizik od postoperativnog krvarenja..

Koliko je postupak za lasersko uklanjanje polipa u nosu?

U određenoj klinici, cijena laserskog uklanjanja nazalnih polipa će varirati. No, prosječna cijena je 16.000 rubalja, što čini rad vrlo pristupačnim za većinu ljudi..


Endoskopsko uklanjanje polipa nosa s aparatom za brijanje

Sinusna operacija nosa pomoću funkcionalnog endoskopa (Funktinalna endoskopska sinusna kirurgija) nova je tehnologija koja koristi najnoviju endoskopsku opremu. Tako su kirurzi bili u mogućnosti provesti intervenciju s malim utjecajem s iznimno malim rizikom od razvoja komplikacija. Ovim postupkom formiranje će se u potpunosti ukloniti iz tijela, što smanjuje vjerojatnost ponovnog rasta za 50%. Osim toga, zdravo tkivo uopće nije zahvaćeno..

Odlučivši se za sličan postupak, prednost treba dati endoskopskoj FESS-u. Upravo ta operacija omogućuje navigacijsku kontrolu rada aparata za brijanje (ili mikrobidžera). Samo takav pristup omogućuje potpuno čišćenje šupljina labirinta rešetke. Važnost globalnog uklanjanja je smanjivanje rizika od ponavljanja. Uostalom, ako postoje područja polipnog tkiva lijevo, onda nakon kratkog vremena (od 3 mjeseca do šest mjeseci), ona će ponovno rasti. Kao rezultat toga, nove intervencije i financijski gubici. Osim toga, trebali biste obratiti pozornost na iskustvo liječnika s modernom opremom..

Postoji nekoliko mogućnosti za intervenciju pomoću endoskopske opreme:

  • Endoskopski alati (ne dopuštaju čišćenje najmanjih stanica, kao i onih koje su duboko smještene);

  • Endoskop + aparat za brijanje;

  • Endoskop + brijanje + navigacija (optimalna metoda).

Međutim, unatoč svim prednostima takve intervencije, nemoguće je provesti, ako se nađe:

  • Ozbiljne povrede unutarnjih organa;

  • Infekcija u akutnoj fazi;

  • Pogoršanje alergija, bronhijalna astma ili opstruktivni bronhitis;

  • CHD ili zatajenje srca;

  • Hipertenzija, ozbiljna nelagoda zahtijevaju odgodu intervencije.

Prednosti i nedostaci metode

Među prednostima endoskopskog liječenja polipa nosa s aparatom za brijanje:

  • Nema potrebe za rezovima, postupak se izvodi endonazalno;

  • Potpuna kontrola od strane liječnika o vlastitim postupcima;

  • Pristupanje teško dostupnim područjima nosa;

  • Nedostatak ozljeda zdravog tkiva;

  • Nema krvarenja;

  • Brz početak olakšanja, kako tvrdi 80% pacijenata;

  • Operacija u bolnici, kratki boravak u bolničkom odjelu (od 3 dana do tjedan dana).

Među nedostacima postupka:

  • Nemogućnost eliminiranja pravog uzroka rasta, što uzrokuje rizik njezina ponovnog pojavljivanja (u 50% slučajeva).

Kako je operacija??

Polje na kojem će se intervencija održati pregledava liječnik na monitoru. Za provedbu postupka liječnik će trebati:

  • Sam aparat za brijanje (debrader ili mikrobajder), koji će povući rast i odrezati ga na samoj osnovi;

  • Optički endoskop s različitim razinama nagiba;

  • Svjetla;

  • Nosna zrcala.

Za zahvat će biti potrebno pacijenta uvesti u stanje opće anestezije, jer to omogućuje potpuno otvaranje fistule, kao i poboljšanje drenaže. Iako je vrijeme oporavka nakon operacije nešto duže u usporedbi s drugim metodama uklanjanja polipa, rizik od recidiva u ovom je slučaju znatno manji. Ako se to dogodi, značajno se odgađa u vremenu..

Kada anestezija počne djelovati, posebna plastična cijev će biti umetnuta u usta pacijenta, što će mu omogućiti da nastavi disati. Nazalni sinusi se otkrivaju pomoću posebnih alata, a zatim se iz njih uklanjaju svi polipi i modificirana tkiva. Prilikom provođenja FESS-a postoji velika prilika za ispravljanje nazalnog septuma, ako je zakrivljen, i za izvođenje biopsije tkiva. Po završetku zahvata nosna je šupljina prekrivena vatom. Mogu se ukloniti nakon 12 sati.

Preoperativna priprema

  • Predstojeća intervencija treba određeni pripremni program. Potrebno je proći sve testove koje zahtijeva liječnik i proći kompjuteriziranu tomografiju sinusa, a može se propisati i koagulogram, krvne pretrage za biokemiju i kliniku. Važno je odrediti potrebu za preliminarnim endoskopskim pregledom, koji će dati kirurgu informacije o nadolazećem zahvatu i optimizirati ga..

  • Tjedan dana prije intervencije. Kod teške polipoze, pacijentu se prednizon propisuje 7 dana. Dnevna doza je 40 mg. Ako se otkrije aktivna infekcija, treba je ukloniti. Važno je potpuno eliminirati uporabu nesteroidnih protuupalnih lijekova, aspirina i vitamina E. To je zbog činjenice da oni imaju negativan učinak na stopu zgrušavanja krvi..

  • Dan prije operacije. Pacijent može jesti večeru, ali hrana ne smije biti teška. Kada do intervencije dođe 6 sati, svaka hrana i piće su zabranjeni. Ako ste žedni, možete isprati usta.

Postoperativno razdoblje

U to vrijeme dolazi do izražaja kompetentna higijena nosne šupljine. Činjenica je da se nakon intervencije smanjuje aktivnost cilijarnog epitela, oštećuje sluznica i ne može u potpunosti proizvesti zaštitnu tajnu. To postaje povoljno mjesto za uzgoj bakterija. Nakon uklanjanja vate u nosu, stvaraju se krvne kore i fibrinski plak..

Možete ukloniti samo kore koje su na pragu nosa, strogo je zabranjeno puhati nos ili jesti vruću hranu. Uspjeh operacije pokazuje glavobolja i bol u nekim područjima lica. Osjećaj mirisa može se oporaviti u roku od 30 dana.

U postoperativnom razdoblju moguća je pojava komplikacija: krvarenje, ponavljanje polipa, stvaranje adhezija i infekcija.

Kako bi se spriječio ponovni rast tkiva, nos isperite gore navedenim slanim otopinama, kao i antihistaminike, uključujući Loratadin, Claritin, Cetrin, Zodak, Erius, itd..

Osim toga, nužna je uporaba aerosola na bazi hormona:

  • Nasobek;

  • Bekonaze;

  • beklometazon;

  • Rinoklenil;

  • Fliksonaze

  • Asmaneks;

  • Nazarel;

  • aldetsin;

  • Benarin;

  • Avamys;

  • Nasonex.

Ništa manje važno za prevenciju ishrane relapsa. To postaje osobito važno tijekom cvjetanja biljaka. Stoga, za ovo razdoblje, trebali biste napustiti uporabu potencijalno opasnih proizvoda, kao što su orašasti plodovi i plodovi mora..

Pacijent mora posjetiti liječnika otorinolaringologa svakih 12 tjedana. To bi trebalo učiniti tijekom cijele godine. Osim toga, prikazano je promatranje alergologa-imunologa..