Botulinska terapija poremećaja kretanja danas je zasebna, dobro proučena sekcija neurologije. Znanstveni i klinički aspekti botulinum toksina posvećeni su brojnim istraživanjima i temeljnim monografijama. Nije pretjerano reći da je to bio početak uporabe botulinum toksina koji je doveo do naglog porasta interesa za proučavanjem patofiziologije fokalnih distonija i drugih diskinezija..
Orlova Olga Ratmirovna - neurologinja, doktorica medicinskih znanosti, profesorica katedre za živčane bolesti Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IM Sechenov i Zavod za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju, kozmetologiju i stanične tehnologije RNIMU, predsjednik Međuregionalne javne organizacije stručnjaka za botulinumsku terapiju (MOOSBT)
Žarišna distonija
Pojam "distonija" koristi se za opisivanje neurološkog sindroma, karakteriziranog dugotrajnim mišićnim kontrakcijama, koje često dovode do ponavljajućih deformirajućih pokreta i zadržanih patoloških položaja u zahvaćenim dijelovima tijela. Povijest proučavanja klinike, morfologije, etiologije i patofiziologije distonije ima više od stotinu godina, od vremena kada je 1887. H. Wood opisao facijalnu i oromandibularnu distoniju u udžbeniku o nervnim bolestima. Od 1983, za liječenje distonije počeo koristiti visoke doze antiholinergika, 1985, A. Scott je prvi put koristio lokalne injekcije botulinum toksina za liječenje blefarospazma. Godine 1989. Ozelius je lokalizirao autosomni dominantni distonski gen na kromosomu 9q32-34.
Najčešći oblici fokalne distonije su lubanje distonija (CD), uključujući sindrome blepharospasm, oromandibulyarnoy distonija grkljana i ždrijela distonija, cervikalne distonije (CD) chirospasm (PS) i ostale „profesionalni” distonija (Y typists, telegraf, glazbenika itd ) .. Rijetka je fokalna distonija stopala..
Žarišne distonije pogađaju radno sposobne osobe, visok stupanj društvene neprilagođenosti i invaliditeta pacijenata zbog formiranja izraženog funkcionalnog defekta u njima (funkcionalna "sljepoća" u blefarospazmu, poremećaji govora, žvakanja i gutanja - u distrofiji oriandibularne i faringealne, vokalizacije - kod distonije laringealne, te u slučaju laringealne distonije, odbacivanje i odbacivanje). u uspravnom položaju - s cervikalnom distonijom, kršenjem slova - s grčevima u pisanju, itd.).
Velika većina pacijenata s idiopatskom i simptomatskom distonijom treba terapiju koja je nespecifična i djeluje na simptome, a ne na uzroke bolesti koji su još neriješeni..
Nespecifična terapija može se podijeliti u tri vrste:
1) sustavna i lokalna farmakoterapija;
2) kirurške intervencije;
3) fizikalne metode i metode modifikacije ponašanja, povratne informacije i druge vrste aferentnih i relaksacijskih učinaka.
Za liječenje distonije korištene su različite skupine lijekova koji djeluju na metabolizam dopamina, kateholamina, acetilkolina, serotonina, GABA i drugih biološki aktivnih tvari. Praksa pokazuje da njihova prosječna terapijska učinkovitost ne prelazi 20-30%, a njihov utjecaj je, u pravilu, privremen. U nekim slučajevima, najbolji rezultati postignuti su primjenom antikolinergika (deksetimid, triheksifenidil, triperiden, biperidin), kao i kombinacije GABA-ergičkih lijekova klonazepama i baklofena. Neuroleptici, agonisti dopamina i drugi lijekovi igraju značajno manju ulogu u liječenju distonije, osobito u usporedbi s terapijom botulinum toksinom..
Kirurški zahvati uključuju stereotaktičku operaciju (talamotomija, palidotomija), visokofrekventnu stimulaciju talamične jezgre i blijede kuglice, kao i perifernu operaciju (radikotomiju cerviksa, dekompresiju pomoćnog živca, selektivnu denervaciju i rizotomiju, mioctomiju). Međutim, terapeutski učinak ovih učinaka je često privremen i povezan je s visokim rizikom funkcionalnog oštećenja, osobito nakon bilateralnih operacija na mozgu (pareza, dizartrija, disfagija, mentalni poremećaji). Obično se kirurško liječenje koristi u slučajevima stabilne terapijske rezistencije na sistemsku i lokalnu farmakoterapiju..
Metode lokalne farmakoterapije denervacijom uključuju intramuskularnu primjenu botulinum toksina, smjese alkohol-novokain i fenola. Injekcije fenola imaju nuspojave u obliku trajne disestezije, tako da se ne koriste u širokoj uporabi, unatoč niskoj cijeni. Blokade alkohola su bolne, a njihov učinak kratkotrajan..
Najčešća metoda liječenja fokalne distonije u svijetu je ponovljena lokalna injekcija botulinum toksina..
Poželjno je da liječenje fokalne distonije s botulinum toksinom provodi neurolog koji je specijaliziran i ima iskustvo i zanimanje za područje poremećaja kretanja, stoga bi trebalo pozdraviti organizaciju ambulantnih kliničkih centara za poremećaje kretanja i botulinumsku terapiju. Doze BTA pripravaka i jedinica aktivnosti Dysporta i Botoxa (mjereno u mišjim jedinicama djelovanja) su individualne, ali u kliničkoj praksi je omjer Dysport: Botox = 3-4 U: 1 U najoptimalniji. Optimalna doza za lokalnu intramuskularnu primjenu u liječenju blefarospazma je 120-200 U Dysporta po postupku, te u liječenju spastičnih tortikolisa - 500-800 U Dysporta (po postupku). Injekcije se ponavljaju 2-3 puta godišnje, međutim, postoje slučajevi kada ponavljane injekcije izazivaju remisiju u tijeku bolesti, a naknadne injekcije mogu se provesti po potrebi (ponekad 1 put u 2-3 godine)..
Početna preporučena doza za liječenje cervikalne distonije je 500 U Dysporta. Lijek se razrijedi u 1 ml otopine natrijevog klorida. Injekcije se daju intramuskularno. Ukupna doza se prema tome dijeli prema stanju zahvaćenih mišića i tipu tortikolisa..
Hemifacialni spazam (GFS)
Riječ je o perifernoj miokloničnoj hiperkinezi, koja se očituje kratkotrajnim nevoljnim kontrakcijama mišića jedne polovice lica, koje inervira facijalni živac (svi mimički mišići, m. Platyzma i m.stapedius u srednjem uhu). Najčešći uzrok HFS-a je iritacija ili kompresija korijenskog facijalnog živca u mjestu izlaska iz anomalnog arterija na bazi mozga. Osim toga, drugi procesi u području cerebralnog cerebelarnog kuta (tumora) mogu manifestirati simptome GFS-a, stoga bi trebalo obaviti neuro-snimanje (MRI glave) za svakog pacijenta kako bi se isključio volumetrijski proces. GFS se javlja u odrasloj dobi, češće u žena, au 70-90% - na lijevoj strani lica. Kirurško liječenje - mikrovaskularna dekompresija može imati trajni učinak, međutim, operacija na stražnjoj lobanji je uvijek povezana s rizikom za život..
Injekcije botulinum toksina su izbor za većinu bolesnika s HFS-om.
Taktika injekcije je ista kao kod blefarospazma, ali samo na jednoj strani. Dysport doza - 60-100 IU po 1 postupku.
Liječenje spastičnosti i cerebralne paralize
Ovaj tretman je uvijek stupnjevan, složen, poželjno je da se provodi u specijaliziranim centrima, gdje botulinum toksin ima svoju ključnu ulogu u brojnim drugim tehnikama rehabilitacije. Zadaci liječenja spastičnosti botulinum toksinom u odraslih trebali bi biti realistični: poboljšanje funkcionalnih sposobnosti, liječenje bolova i grčeva mišića, olakšavanje fizioterapije, olakšavanje skrbi za imobilizirane pacijente, uklanjanje kozmetičkih defekata, poboljšanje funkcionalnih sposobnosti u liječenju urinarnih poremećaja (sfinkter); na kraju - što je prije moguće aktiviranje pacijenta.
Funkcionalni rezultati primjene BTA u liječenju spastičnosti su očigledni: povećanje brzine hodanja, duljine koraka, povećanje funkcionalnosti ruku, poboljšanje upravljanja invalidskim kolicima, olakšavanje održavanja imobiliziranih pacijenata, sprječavanje muskuloskeletnih komplikacija (kontrakture, subluksacije, grčevi mišića itd.) I kozmetičkih oštećenja.
Ciljevi liječenja spastičnosti za cerebralnu paralizu mogu se podijeliti na kratkoročne i dugoročne. Kratkoročno - poboljšati funkciju uda, smanjiti bol i nelagodu, poboljšati samopomoć. Dugoročno - kako bi se spriječile promjene u mišićnom tkivu, produljile mišićna vlakna, poboljšali rast udova, spriječili razvoj dinamičkih i fiksiranih kontraktura, spriječile promjene tetiva, deformacije i distopije zglobova i kostura u kasnijem razdoblju, izbjegli ili odgodili operaciju. Primjena botulinum toksina za cerebralnu paralizu pokazuje relativnu očuvanost mišićne funkcije, u slučajevima dinamičke (ne fiksne) kontrakture, uz mogućnost korištenja sinergista i antagonista u rehabilitaciji mišićne funkcije, uz očuvanje motivacijskog ponašanja..
Botulinum toksin u bolnim sindromima
Migrena - jedna od najpoznatijih i najčešćih neuroloških bolesti, javlja se u odrasloj populaciji s prosječnom učestalošću od 12% (6% u muškaraca i 18% u žena) i 4% u djetinjstvu. Nedavne studije pokazale su učinkovitost preparata botulinum toksina u raznim bolnim sindromima, uključujući neuropatsku bol, bol u leđima, bolove u trzajnim vratima, kao i migrene i druge tipove kroničnih glavobolja..
Iako migrena nije opasna po život, ona značajno smanjuje kvalitetu života pacijenata. Svjetska zdravstvena organizacija migrenu navodi na skupinu najneprihvatljivijih kroničnih bolesti. Liječenje napada migrene postalo je vrlo učinkovito uvođenjem u široku kliničku praksu agonista 5-HT1B / 1D, poznatih kao triptani..
Za profilaktičko (preventivno) liječenje migrene, naprotiv, oprezni su, često zanemarujući. Pokazalo se da samo 3-5% pacijenata s migrenom kojima je potrebna preventivna terapija zapravo primaju takvu pomoć. Uporaba botulinum toksina tipa A (BTA) novi je pristup u prevenciji glavobolja, s obzirom na dobru podnošljivost liječenja, sigurnost, nedostatak sistemskih nuspojava i duže trajanje djelovanja - karakteristike koje su vrlo korisne za daljnju uporabu u kliničkoj praksi.
Po prvi put, učinkovitost BTA za glavobolje zabilježio je plastični kirurg William Binder, kada su mnogi njegovi pacijenti koji su primali injekcije botulinum toksina kako bi ispravili bore lica u području obrva, zabilježili smanjenje učestalosti i ozbiljnosti glavobolje. Nakon ovih početnih promatranja provedeno je multicentrično otvoreno istraživanje BTA u bolesnika s migrenom, što je potaknulo snažno zanimanje za ovo područje..
Kod migrene, lijekovi botulinum toksina tipa A obično se ubrizgavaju u glabella, temporalnu, frontalnu i ponekad okcipitalnu regiju. Koristite nekoliko tehnika: "fiksne točke"; "slijediti bol" ("slijediti bol"), kada izbor točaka za ubrizgavanje ovisi o mjestu boli ili napetosti mišića; ili njihove kombinacije. Prije ubrizgavanja naveden je "anatomski” lokalizacija boli i perikranijalni mišići se palpiraju, mišići stražnje-lateralnog područja vrata i ramenog pojasa identificiraju područja napetosti mišića. Izbor metoda primjene BTA u velikoj mjeri ovisi o pacijentovim pritužbama i podacima liječničkog pregleda. Metoda "fiksnih točaka" češće se koristi za migrene, a metoda "prateće boli" - s glavoboljama napetosti; Oba pristupa se koriste za mješovite glavobolje..
Predloženo je nekoliko teorija antinociceptivnog učinka botulinum toksina..
1. Slabljenjem dugoročne kontrakcije mišića, botulinum toksin može smanjiti oslobađanje raznih tvari koje dovode do senzibilizacije mišićnih nociceptora..
2. Djelovanjem na aktivnost vretena mišića, botulinum toksin može neizravno (neizravno djelovati) smanjiti bol u mišićima povezan s prekomjernim mišićnim kontrakcijama. Kako aferenti vretena mišića imaju važne supraspinalne projekcije, promjena njihove aktivnosti nakon injekcija botulinum toksina može promijeniti aktivnost osjetilnih sustava na razini CNS.
3. Botulinum toksin može suzbiti neurogenu upalu, o ulozi o kojoj se raspravlja u patogenezi migrene i drugih bolnih sindroma.
4. Botulinum toksin može ometati oslobađanje ne samo acetilkolina, već i drugih neurotransmitera. Postoje dokazi da BTA inhibira oslobađanje tvari P in vitro. In vivo pokazuje učinak BTA na bolno ponašanje štakora, što je povezano sa smanjenjem oslobađanja glutamata.
Kliničke i pretkliničke studije pokazuju da BTA može utjecati na mnoge faze patofiziološke kaskade s glavoboljama, iako nije jasno koja faza treba uzeti u obzir kao najvažniju..
Korištenje BTA u drugim primarnim glavoboljama, kao što su napetost, glavobolja, kronična paroksizmalna hemikranija, također zahtijeva daljnja istraživanja. Za praktičare koji se redovito suočavaju s glavoboljama, BTA lijekovi postaju vrijedan lijek u liječenju bolesnika s teškim napadima migrene i kroničnom migrenom..
Botulinum toksin se aktivno i uspješno koristi u liječenju sindroma miofascijalne boli (sindrom rampe u lopatici u predelu lopatice, gornji prsni koš, bol u leđima, teniski lakat, sindrom miofascijalne boli). Neurolozi u tom smjeru postigli su značajan uspjeh..
Članak je tiskan u skraćenici..
Na temelju rmj.ru