Pulmologija

Što su uzroci hipotoraksa, simptomi, liječenje

Hylothorax je patološko stanje u kojem se hilus, limfa pomiješana s proizvodima probavne crijeva, apsorbira u crijevne resice, uliva u pleuralnu šupljinu. Normalno, u pleuralnoj šupljini praktično nema pražnjenja. Čak i tragovi hilusa, koji propuštaju između pleuralnih listova, uzrokuju njihovu iritaciju. Akumulirajući se u velikim količinama, hilus narušava stabilnost fiziološkog okruženja u pleuralnoj šupljini, te u velikim količinama može izazvati kritično stanje (posebno zbog kompresije plućnih i medijastinalnih organa). Izljev hilusa također je pun gubitka bjelančevina, masti i mikroelemenata koji se u njemu nalaze..

U većini slučajeva, hilotoraks nastaje zbog oštećenja prsnog limfnog kanala..

razlozi

Identificirani su mnogi uzroci hilusa u prostoru između pleuralnih listova. Sve se mogu podijeliti u dvije velike grupe:

  • rođenje;
  • kupili.

Kongenitalne anomalije u općoj statistici uzroka hipotoraksa vrlo su rijetke. S druge strane, oni su glavni uzrok pojave chylous izljeva u pleuralnoj šupljini kod novorođenčadi, što može uzrokovati respiratornu insuficijenciju kod djece različite težine..

Glavni kongenitalni uzroci ulaska hilusa u pleuralnu šupljinu su sljedeći:

  • atrezija torakalne limfatične stanice - hipoplazija formirajućeg kanala tijekom intrauterinog razvoja ili fuzija njegovog lumena u završnim fazama formacije;
  • trauma rođenja, tijekom koje je slomljen integritet velikih limfnih kanala i njihovih glavnih grana;
  • pleuralna fistula - patološki tijek (kanal) koji nastaje između pleuralne šupljine i torakalne limfatične žile zbog neuspjeha u razvoju tkiva.

Stečeni uzroci hipotoraksa su mnogo veći. Oni su, pak, podijeljeni u skupine:

  • trauma;
  • kirurški;
  • onkologija;
  • ne-tumor;
  • tuberkuloze;
  • hibrid.

Traumatski uzroci rupture chilusa u pleuralnu šupljinu uključuju patološka stanja kao:

  • ozljeda zatvorenog prsnog koša;
  • prodorne rane na prsima (sjeckane, sjeckane, izrezane).

Da bi se dijagnosticirala zatvorena povreda prsnog koša, važno je znati da je torakalni kanal u većini slučajeva oštećen u području prsnih kralježaka i glava rebara. Na primjer, to se može dogoditi kada se dogodi prisilno ponovno savijanje kralježnice, pri čemu je glava rebra dislocirana. Ako je osoba prethodno pretrpjela neke lokalne upalne procese, onda taj faktor pridonosi rupturi torakalnog kanala, koji je, u pravilu, usko vezan za kralješke adhezijama koje su nastale nakon upale mekih tkiva..

Kirurški uzroci - čimbenici oštećenja torakalnog kanala u različitim medicinskim invazivnim (s prodiranjem u tkivo) manipulacijama. To se može dogoditi ili zbog tehničkih pogrešaka tijekom medicinskih postupaka ili zbog tehničkih poteškoća zbog anatomske specifičnosti pacijentovih prsa..

Najčešći kirurški uzroci oštećenja torakalnog limfnog kanala s izlijevanjem kile u pleuralnu šupljinu su:

  • uklanjanje limfnih čvorova vrata maternice;
  • radikalne intervencije u novotvorinama vrata i prsa;
  • podvezivanje botanalnog kanala (komunikacija između plućne i spinalne arterije, koja se formira tijekom intrauterinog razvoja i mora biti obrađena prije trenutka rođenja djeteta, u slučaju rascjepa smatra se urođenim manama);
  • kirurška korekcija koarktacije aorte (sužavanje ovog plovila na nekom mjestu);
  • kirurško liječenje aneurizme aorte (izbočina na zidu);
  • operacije za tumore medijastinuma (kompleks organa koji se nalaze između oba pluća);
  • kirurgija jednjaka.

U brojnim drugim intervencijama, oštećenje grudnog limfnog kanala s izljevom hilusa u pleuralnu šupljinu manje je uobičajeno, ali takav rizik se mora zapamtiti.. Ovo su sljedeće manipulacije:

  • punkcija subklavijske vene (medicinska punkcija vene u svrhu primjene lijekova);
  • abdominalna operacija;
  • disekcija u lumbalnom području simpatičkih živaca (živčane grane autonomnog živčanog sustava, koje je odgovorno za funkcioniranje unutarnjih organa);
  • dijagnostičke procedure (na primjer, lumbalna arteriografija - injekcija kontrastnog sredstva u lumbalne arterije);
  • kateterizacija lijevog srca (prodiranje katetera u njihove šupljine).

Neoplazme uzrokuju hipotoraks kada klijaju u torakalnom kanalu i time ga uništavaju. To su prije svega sljedeći tumori:

  • Hodgkinov limfom - maligna neoplazma limfnog tkiva;
  • rak pluća;
  • kronična limfocitna leukemija - nastanak i akumulacija promijenjenih limfocita u koštanoj srži, limfnim čvorovima, jetri i slezeni.

Uloga kronične limfocitne leukemije u nastanku hipotoraksa je dvojaka:

  • limfni čvorovi začepljeni atipičnim limfocitima izvana na torakalnom limfnom kanalu, mijenjajući normalan protok limfe, što uzrokuje njegovo prodiranje u pleuralnu šupljinu;
  • protok izmijenjenih limfocita iznutra začepljuje torakalni limfni kanal s naknadnim znojenjem limfe između pleuralnih listova.

Ne-tumorski uzroci kompresije ili blokade torakalnog limfnog kanala su:

  • medijastinalne ciste;
  • aneurizma torakalne aorte;
  • zamršene crve koje su prodrle u kanal;
  • okluzija tromba lijeve subklavijalne vene, koja se proteže do torakalnog limfnog kanala zbog anatomske blizine vene.

tuberkuloza također igra dvostruku ulogu u porazu torakalnog kanala:

  • utječe na organe u blizini kanala i strukture koje počinju vršiti pritisak na njega. To su uglavnom prošireni bronhijalni limfni čvorovi (tuberkulozni bronhoadenitis), apsces apscesa (nakupljanje gnoja koji se prosuo u tkivo iz glavnog gnojnog tuberkuloznog fokusa), tuberkulozni spondilitis (bolest kralješaka);
  • utječe na sam torakalni kanal (tuberkulozna upala duktusne stijenke ili ulcerozni proces uslijed uvođenja patogena).

Progresija bolesti

Zbog defekta u torakalnom kanalu, pionir se prvo sipa u medijastinum, čije strukture već neko vrijeme sprječavaju daljnji prodor chyle - tvori tzv. Kako se hilus nastavlja izlijevati kroz defekt kanala, chyloma se povećava u veličini i preša na jedno mjesto na pleuralnom listu.. U nekoj točki, pleura ne podnosi napad i lomove, hyle juri u pleuralnu šupljinu.

Važno je

Proces od trenutka ozljede torakalnog kanala do prodora chyla u pleuralnu šupljinu može trajati prosječno 3 do 5 dana.

Ako je patološki otvor u torakalnom kanalu prekriven tkivima, odljev chylusa može se zaustaviti na neko vrijeme, a zatim nastaviti. Opisani su slučajevi u kojima je prošlo nekoliko godina od trenutka oštećenja torakalnog limfnog kanala do prodora chyla u pleuralnu šupljinu..

Nakon što se prvi dan ulije u pleuralnu šupljinu, hilus praktički ne djeluje na listove pleure, ali zatim počinje natapati okolna tkiva.. Pleura nabubri i gubi svoju elastičnost. U donjim dijelovima pleuralne šupljine nakupljaju se ugrušci hilusa, koji padaju fibrinom.

Ako defekt kanala nije zatvoren, hylus neprestano izlazi iz njega i nakuplja se u pleuralnoj šupljini, uzrokujući:

  • kompresija plućnog tkiva;
  • pritisak na organe medijastine i, kao rezultat, njihovo pomjeranje;
  • šuplja vena.
Obratite pozornost

Od posebne važnosti je činjenica da je hilus tekućina i u obliku ugrušaka pritisne na plućno tkivo, koje zbog toga gubi elastičnost i elastičnost, kao rezultat - normalna sposobnost rastezanja (postoji tzv. Rigidnost pluća - neosjetljivost). U takvom svjetlu zrak dolazi s velikim poteškoćama. Neuspjeh se pogoršava fibrinoznim naslagama - pa čak i nakon što je izliveni chyle uklonjen, sposobnost pluća da se ispravi ostaje niska..

Zbog infleksije vena u njima se povećava krvni tlak. Zbog toga se povećava nastanak limfe, koja se, prolazeći kroz limfne žile, pretvara u hyleus - i uliva u veći broj u pleuralnu šupljinu. Tako se stvara začarani krug.

Primanje chylusa u pleuralnu šupljinu ispunjeno je ne samo povećanjem hipotoraksa, već je i gubitak same pile, koja sadrži hranjive tvari. U normalnom stanju, do 3 litre hilusa ispuštaju se iz torakalnog kanala u venske žile dnevno, što sadrži do 70-75% masti iz hrane tijekom tog vremenskog razdoblja.. Uz veliki gubitak chylus, tijelo ne može nastaviti normalan iznos - kao rezultat toga, pacijent je iscrpljen, kao s hilus su izgubljeni:

  • proteina;
  • masti;
  • elektroliti (soli);
  • elementi u tragovima.

Također postoji veliki broj stanica u imunološkom sustavu u hilusu:

  • limfocita;
  • eozinofila.

Njihov gubitak dovodi do ozbiljnih povreda prirodnog imuniteta..

Simptomi chylothoraxa

U hilotoraksu su respiratorni poremećaji mehanički i metabolički:

  • Chylous tekućina se nakuplja u pleuralnoj šupljini, što uzrokuje kompresiju pluća i pomicanje medijastinalnih organa u nekom trenutku. Kao posljedica toga, razvija se respiratorna insuficijencija, što zauzvrat povlači za sobom kršenje protoka krvi;
  • postoji gubitak hranjivih tvari za koje je hilus bogat.

Bolesnici se žale uglavnom na značajan gubitak chylea i značajnu akumulaciju u pleuralnoj šupljini - često unutar 7-10 dana od trenutka ulaska chylea u pleuralnu šupljinu..

Simptomi koji se opažaju kod chylothoraxa su sljedeći:

  • konstantna kratka daha;
  • subjektivni osjećaj nedostatka zraka;
  • lupanje srca i niži krvni tlak.

Ako se hilotoraks ne dijagnosticira dugo, a izljev hilusa se nastavlja, može doći do općeg iscrpljenja tijela, jer gubi hranjive tvari s hilusom. Pacijenti se žale na:

  • opća slabost;
  • smanjena učinkovitost;
  • gubitak težine;
  • stalni osjećaj gladi;
  • lomljivi nokti i kosa.

Tijekom hilotoraksa nastaje:

  • akutni;
  • subakutnog;
  • kroničan.

Prve dvije vrste nalaze se u akutnom oštećenju torakalnog limfnog kanala koji se pojavio akutno - to se događa u slučaju zatvorene povrede prsnog koša ili prodornih rana..

Važno je

Kronični hipotoraks može se razviti s beznačajnim, ali stalnim protokom chylusa u pleuralnu šupljinu, ili ako se chylous tekućina ulije mnogo, ali je usisni kapacitet pleuralnih listova dobro razvijen i nema oštrih poremećaja (posebno kompresije pluća)..

Kronični tijek najčešće se razvija s bolestima organa prsnog koša, koji izazivaju razaranje zida torakalnog kanala.

Nijanse dijagnoze

Dijagnoza se postavlja sveobuhvatno - na temelju pritužbi, podataka o pregledu bolesnika i rezultata dodatnih metoda istraživanja (instrumentalne i laboratorijske)..

Na pregledu će izgledati takvi pacijenti:

  • čak i vizualno, bez vaganja, može se reći da su bili iscrpljeni;
  • koža i vidljive sluznice su blijede, s produljenim stiskanjem pluća, plavkasto (često se promatra akrocijanoza, tj. plavetnilo izbočenih dijelova tijela - vrhovi prstiju i nosa);
  • zabilježeni su znakovi dehidracije - prije svega suha koža i sluznice, kao i povećani piling kože;
  • zahvaćena polovica prsnog koša zaostaje u činu disanja, njegovi interkostalni prostori mogu se proširiti i izbočiti;
  • pacijenti pokušavaju ležati na zahvaćenoj strani - zbog tog položaja, hylus stavlja manji pritisak na pluća, disanje je olakšano u određenoj mjeri.

Pacijenti će imati oslabljeno disanje na dijelu lezije, što je zabilježeno pri slušanju pluća fonendoskopom.

Važno je

Ako je gornji fragment torakalne struje, koji se nalazi iznad 5. prsnog kralješka, oštećen, to će dovesti do lijeve strane hilotoraksa, ako je ispod petog kralješka, do desne strane. Ovakav razvoj stanja objašnjava se nijansama položaja kanala u prsima..

S obzirom na ozbiljnost simptoma, posredno se može pretpostaviti približna lokalizacija oštećenja: s lijevo-stranom hipotoraksom (a time i oštećenjem područja ispod 5. prsnog kralješka), simptomi će biti manje svijetli nego s desničarskim. Ta se nijansa objašnjava činjenicom da je lijeva kupola dijafragme pokretljivija od desne, a više pomaknuta prema dolje, tako da za hilus, koji teče dolje, ima više prostora, a to ne vrši pritisak na pluća i medijastinalne organe..

Dodatne metode istraživanja

Za potvrdu hilotoraksa koriste se instrumentalne metode istraživanja, kao što su:

  • fluoroskopija i grafičke umjetnosti organi prsnog koša - možete prepoznati znakove tekućine u pleuralnoj šupljini na zahvaćenoj strani;
  • Ultrazvuk pleuralne šupljine i organa u prsima - metoda će potvrditi prisutnost tekućine između pleure i pomoći u određivanju uzroka povrede integriteta torakalnog kanala (na primjer, ciste medijastinuma ili aneurizme torakalne aorte);
  • računalna tomografija organi u prsima - njegove sposobnosti su iste kao i ultrazvuk, ali rezultati su točniji;
  • limfografija ili limfangiografija - Ovo rendgensko ispitivanje torakalnog kanala nakon uvođenja kontrastnih sredstava u njega. Točnost metode je veća od 80%. Zahvaljujući ovoj studiji moguće je odrediti točnu lokalizaciju oštećenja torakalnog kanala, te unaprijed razjasniti anatomske značajke kanala prije planiranog djelovanja na njemu;
  • pleuralna punkcija - tijekom nje se iz pleuralne šupljine isisava tipična chylous tekućina koja izgleda kao mlijeko, a za vrijeme kratkotrajnog taloženja dijeli se na dva sloja - gornji (bijeli s ružičastim nijansama, gustom konzistencijom) i donji (također bijelo-ružičasti, ali tekući).

Za dijagnozu hilotoraksa koriste se sljedeće laboratorijske metode ispitivanja:

  • mikroskopsko ispitivanje tekućine dobivene metodom pleuralne punkcije;
  • potpuna krvna slika;
  • biokemijski test krvi.

Dakle, chylous tekućina ima karakterističan izgled, i može se vizualno "identificirati", a mikroskopski pregled se ne provodi kako bi se potvrdilo da je hilus ekstrahiran tijekom pleuralne punkcije, već da se razjasni njegov sastav. To će pomoći da saznate više pojedinosti o bolesti (na primjer, zbog određivanja tumorskih stanica u tekućini chyle). Prosječni hilus ne sadrži dodatne nečistoće do 10% proteina, do 6-7% masti, a također definira limfocite i epitelne stanice koje se ljušte iz pleuralnih listova..

Općom analizom krvi otkrit će se limfopenija - smanjenje broja limfocita zbog njihovog gubitka zajedno s chyleom koji se ulio u pleuralnu šupljinu..

Biokemijski test krvi otkriva smanjenje količine masti i proteina u plazmi (opet, zbog gubitka, zajedno s izlijevanjem hilusa).

Hylothorax tretman

Hylothorax se tretira metodama:

  • neinvazivni (bez instrumentalne implantacije u tkivo);
  • invazivna (s instrumentalnom implantacijom u tkivo).

Neinvazivne metode - u većini slučajeva, liječenje bolesti koje izazivaju oštećenje prsnog kanala, kao i terapija lijekovima za iscrpljenost:

  • zračenje i kemoterapija tumora;
  • intravenska kap po kap infuzija elektrolita, proteinskih pripravaka i masnih emulzija;
  • vitaminska terapija - i prehrambenim sredstvima (konzumiranje hrane bogate vitaminima), te intramuskularno uvođenje vitaminskih kompleksa.

Invazivno liječenje hipotoraksa je:

  • pleuralna punkcija;
  • drenaža pleuralne šupljine;
  • kirurško liječenje.

Prve dvije metode provode se kako bi se uklonio chylous sadržaj i nastavili normalni uvjeti za potpuno širenje pluća. Tijekom pleuralne punkcije, koja se provodi u međurebarnom prostoru na stražnjoj aksilarnoj liniji, hilosi se istovremeno uklanjaju. Drenaža pleuralne šupljine je uvođenje kroz otvor drenaže (cijevi), što će se neko vrijeme dodijeliti. 

Tijekom pleuralne punkcije u pleuralnu šupljinu uvode se sklerozirajuće tvari koje pridonose njezinu prekomjernom rastu - čime se sprječava ponovni nastanak hipotoraksa (npr. S tumorima). Za otvrdnjavanje mogu se koristiti talk, bioglue i drugi medicinski pripravci..

Kirurško liječenje se pribjegava u slučaju da postoje znakovi nastavka iscjedka chylusa u pleuralnu šupljinu, a konzervativna terapija ne daje očekivane terapijske rezultate.. Tijekom operacije, torakalni kanal je vezan iznad i ispod oštećenog područja. Takva manipulacija je moguća bez ikakvih posljedica, jer tijelo razvija staze za premošćavanje limfe (tzv. Kolaterali)..

prevencija

Razvoj hilotoraksa može se izbjeći upozorenjem, pravodobno izliječiti bolesti i eliminirati uvjete koji mogu dovesti do njega. Osobito, treba što je moguće pažljivije izvoditi kirurške zahvate na vratu i organima prsnog koša, koji se nalaze u blizini prsnog limfnog kanala.

U slučaju traumatskih ozljeda prsnog koša potrebno je provesti temeljitu reviziju, jer neznatna ozljeda zida torakalnog kanala može proći nezapaženo, a kasnije izazvati manju, ali trajnu erupciju chylusa u pleuralnu šupljinu..

Razvoj hilotoraksa zbog urođenih uzroka može se spriječiti ako se dijete pregleda u ranoj fazi, odmah nakon rođenja, čak iu slučajevima kada se ne poštuju klinički simptomi..

pogled

U usporedbi sa sličnim uvjetima - hidrotoraks (tekućina u pleuralnoj šupljini), hemotoraks (krv u pleuralnoj šupljini) ili pyothorax (gnoj u pleuralnoj šupljini) - rilji koloraks, ali nije manje opasan.. U prošlosti, kada metode liječenja ovog stanja još nisu bile verificirane, smrtnost je nastupila prema različitim izvorima u 50-100% slučajeva - zbog izraženog gubitka masti, proteina, elektrolita i mikroelemenata te posljedičnog iscrpljenja tijela hilusom..

U ovom trenutku prognoza za hilotoraks je povoljna, ali u slučaju pravodobne dijagnoze i brzog liječenja.

U nekim slučajevima, mogući ponovni nastanak hipotoraksa (osobito u slučaju raka).

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik