Ortopedija i traumatologija

Paraprotetička infekcija - što je to? Znakovi, liječenje, rizici

Paraprotetička infekcija odnosi se na svaki infektivni proces u zglobnom području koji je nastao zbog zamjene endoproteze - postavljanja implantata (umjetnog zgloba). Simptomi su vrlo slični simptomima artritisa - pacijent je zabrinut zbog otoka, boli, povećane lokalne temperature i smanjene funkcije udova. S progresijom patologije razvija se sindrom intoksikacije.  

U nekim slučajevima, bolest se manifestira kao izbrisani klinički znakovi, pa se smatra kao odgovor organizma na strano tijelo, a to je zglobna proteza..

Kao liječenje provodi se kirurška revizija implantata i reorganizacija s njenim očuvanjem, ali u uznapredovalim slučajevima, zglobna proteza se mora ukloniti i nova.

Opći podaci

Ortopedi primjećuju da se u posljednjem desetljeću broj slučajeva paraprotetičke infekcije povećao. No, to nije zbog nadzora liječnika, pogrešaka tijekom endoprostetike i nesavršene medicinske taktike, nego zbog činjenice da se povećao broj endoprotetskih nadomjesnih operacija. Ako je prije 20 godina, zglob kuka bio uglavnom ugrađen, sada je endoproteza zamjena gotovo svih velikih zglobova (prije svega - koljena i ramena), kao i srednjih i malih zglobova gornjih i donjih udova..

Učestalost primarne endoproteze (koja se prvi put izvodi) iznosi 0,3-1%. A ako se umjetni zglob ponovno ugradi, učestalost komplikacija, prema različitim podacima (to je rezultat statistike iz različitih regija), iznosi od 9 do 40%..

Obratite pozornost

U najvećem broju slučajeva paraprotetička se infekcija razvija u prve dvije godine nakon artroplastike..

razlozi

Izravni uzrok opisane patologije su patogeni mikroorganizmi (obično bakterije). Najčešće se s tom patologijom otkriva:

  • stafilokoki (uključujući Staphylococcus aureus);
  • streptokoki;
  • E. coli

i neke druge.

Pokazalo se da postoji veza između vrste patogena i vrste proteze. To je zbog biološke sklonosti patogenih (i ne samo) mikroorganizama do adhezije (lijepljenja) na strane tvari koje se nalaze u tkivu pacijenta.. Evo nekoliko primjera:

  • u području metalnih implantata ili njihovih pojedinačnih dijelova najčešće se razvija infektivni proces koji pokreće Staphylococcus aureus;
  • u zoni polimernih implantata aktivira se epidermalni stafilokoki

i tako dalje.

Osim toga, istaknuti su čimbenici koji doprinose nastanku paraprotetičke infekcije:

  • opće značajke kirurške intervencije;
  • posebna svojstva implantacije endoproteze;
  • napredna dob;
  • brojne teške somatske bolesti;
  • poremećaj mikrocirkulacije;
  • imunodeficijencije;
  • značajke terapije lijekovima prije operacije;
  • ljudski faktor.

Najvažnije u pojavljivanju paraprotetske infekcije su sljedeće opće značajke kirurške intervencije:

  • trajanje operacije je više od 3 sata - zbog povećanja vremena kontakta tkiva sa zaraženim vanjskim okruženjem, povećava se vjerojatnost njihove infekcije;
  • ukupni odgovor tijela na stres, a to je bilo koji kirurški zahvat;
  • intraoperativne komplikacije - na primjer, krvarenje iz oštećenih žila;
  • tehničke poteškoće zbog karakteristika određenog organizma.

Posebne značajke implantacije endoproteze koje potiču razvoj paraprotetske infekcije uključuju sljedeće:

  • tijelo reagira na vanzemaljski element, što je zglobna proteza;
  • implantat može ozlijediti meka tkiva, što olakšava prodiranje patogene mikroflore u njih.
Obratite pozornost

Što je bolesnik stariji, veći je rizik od paraprotetičke infekcije. To je povezano ne samo sa starenjem pogoršanja imuniteta, nego i sa involutivnim procesima u tkivima, zbog čega postupno gube sposobnost oporavka..

Svaka teška somatska patologija (sadašnja ili nedavno prenesena) pridonosi slabljenju tjelesne obrane i razvoju paraprotetičke infekcije.. To su ozbiljne bolesti bilo kojeg tjelesnog sustava:

  • kardiovaskularno - hipertenzivna bolest, ateroskleroza, miokarditis;
  • respiratorna - upala pluća, upala pluća, bronhijalna astma;
  • gastrointestinalni - peptički ulkus želuca i dvanaesnika, kolecistitis, pankreatitis;
  • urinogenitalni - pijelonefritis, glomerulonefritis

i tako dalje.

Poremećaj mikrocirkulacije dovodi do pogoršanja oporavka tkiva zahvaćenih mikroorganizmima.. Često se uočava kod vaskularnih i endokrinih poremećaja - u pravilu:

  • vaskulitis - upalno oštećenje krvožilnog zida s kasnijim kršenjem;
  • dijabetes mellitus - poremećaji metabolizma ugljikohidrata zbog nedostatka inzulina

i tako dalje.

Imunodeficijencije igraju izravnu ulogu u nastanku paraprotetske reakcije - može se razviti s najmanje poremećaja tjelesne obrane. To su stanja imunodeficijencije:

  • rođenje;
  • kupili.

Oštećenje imuniteta može biti uzrokovano liječničkim pregledom u ante- i postoperativnim fazama:

  • transfuzija krvi;
  • terapija lijekovima.

S obzirom na ulogu obilježja terapije lijekovima prije operacije, produljena uporaba antibiotika prije zamjene endoproteze može imati izraženu negativnu ulogu. U ovom slučaju, mikroflora postaje otporna na antibakterijske lijekove, a njihova uporaba u postoperativnom razdoblju kako bi se spriječile infekcije je mala ili nikakva učinkovita.

Važno je

Ljudski faktor, koji pridonosi razvoju paraprotetske infekcije, je svjesno ili nesvjesno kršenje liječničkih recepata, koji se odnose na način tjelesne aktivnosti i rehabilitacijske mjere u postoperativnom razdoblju.

Razvoj patologije

Paraprotetička infekcija je vrsta takozvane implantatne infekcije - naziva se mikroflora koja ima sposobnost stvaranja kolonija na protezi. Za bakterije koje se doslovno zalijepe za implantat, karakteristično je da proizvode biofilm-specifične biološke filmove koji pokrivaju površinu stranih materijala u tijelu pacijenta..

Postoje dva mehanizma za formiranje takvih biofilma:

  • interakcija patogena i površine proteze nastaje zbog fizičkih mehanizama - sila površinske napetosti, vodikovih veza, elektrostatičkog polja i tako dalje;
  • bakterije međusobno djeluju s tkivnim proteinima koji su u izravnom kontaktu s endoprotezom.

U drugoj inačici, mehanizam "prianjanja" bakterija na implantat razvijen je kako slijedi. Nakon implantacije, fragmenti endoproteze se brzo prekrivaju slojem proteina - uglavnom albumina. Budući da mikroorganizmi hrle prema tim proteinima u velikim količinama, nakon nekog vremena na površini endoproteze formiraju se bakterijske kolonije..

Proces se odvija u fazama. Dakle, prvo, površina implantata je „naseljena“ aerobnim patogenima (onima koji mogu živjeti u prisutnosti kisika), a zatim su anaerobi (patogeni koji žive u okolini bez kisika) naseljeni u dubokim slojevima biofilma..

Tijekom vremena, biofilm postaje sve izraženiji. Zbog toga, kao i pod utjecajem nekih vanjskih čimbenika (na primjer, običnog trenja), njegovi fragmenti se odvajaju od površine proteze i šire se kroz okolna tkiva, a taj se proces naziva diseminacija. Upravo zbog ovog širenja zaraza je otporna na liječenje..

Za sistematizaciju paraprotetske infekcije koristi se klasifikacija koja uzima u obzir vrijeme između operacije i manifestacije ove patologije.. Prema ovoj klasifikaciji, razlikuju se sljedeća četiri tipa paraprotetičke infekcije:

  • akutna postoperativna. Simptomi infekcije pojavljuju se unutar 1 mjeseca nakon operacije;
  • kasno kronično. Patologija se javlja u razdoblju od 1 mjeseca do 1 godine od vremena endoproteze;
  • akutni hematogeni. Prvi znakovi paraprotetičke infekcije manifestiraju se 1 godinu ili više nakon implantacije umjetnog zgloba;
  • pozitivna intraoperativna kultura. Uočen je asimptomatski protok, ali su bakterije otkrivene u dva ili više uzoraka tkiva, koji su prikupljeni tijekom operacije..

Zaposlenici NIITO-a u Novosibirsku razvili su drugu klasifikaciju prema kojoj se razlikuju tri vrste paraprotetičke infekcije:

  • rano akutno - javlja se u prva 3 mjeseca nakon operacije;
  • kasni akutni - razvija se unutar 3-12 mjeseci od datuma endoproteze;
  • kronična - dijagnosticira se nakon 1 godine ili više nakon operacije.

Oblik paraprotetičke infekcije može biti:

  • phlegmon-like - s gnojem;
  • fistulna - s formiranjem fistule (patološki put u tkivima, koji vodi od endoproteze do površine kože);
  • latentno - skriveno;
  • atipično - s tečajem koji se razlikuje od klasičnog, što će biti opisano u nastavku.

Prema dubini oštećenja tkiva postoje takve vrste paraprotetičke infekcije kao:

  • površina;
  • duboko.

Površinska infekcija nastaje bez uključivanja u patološki proces endoproteze, utječe samo na kožu i potkožno masno tkivo, dobro reagira na konzervativnu terapiju. Kliničari smatraju da je to para-endoprotetska infekcija koja prethodi leziji mekih tkiva u području implantiranog zgloba..

simptomi

Manifestacije paraprotetske infekcije u mnogo čemu nalikuju klinici klasičnog procesa infekcije, bez obzira na mjesto nastanka infekcije.. Općenito, simptomi ovise o čimbenicima kao što su:

  • razdoblje infekcije:
  • dubina procesa.

Površna vrsta infekcije javlja se tijekom razdoblja oporavka nakon operacije. Istovremeno, postoji upalni proces na dijelu mekih tkiva bez povlačenja implantiranog zgloba u njega.. Manifestacije su:

  • hiperemija (crvenilo) kože u zglobu;
  • lokalno (lokalno) oticanje;
  • povećanje lokalne temperature;
  • bol;
  • abnormalnosti rana.

Značajke boli:

  • lokalizacija - u području endoproteze;
  • na distribuciji - ozračivanje je ograničeno na sljedeće tkanine;
  • po prirodi - bolan, pri ulasku u gnojni proces - trzanje;
  • u težini - srednji intenzitet, uz pojačano gnojenje;
  • po pojavljivanju - opaženi gotovo odmah nakon razvoja infektivnog procesa.

Značajke rana:

  • može zacijeliti polako;
  • rubovi se često razlikuju;
  • kada se pojavljuje gnojan iscjedak;
  • u nekim slučajevima, stvaranje površne nekroze (nekroze).

Duboki oblik paraprotetske infekcije može se razviti u ranom postoperativnom razdoblju, a nakon dosta dugo nakon operacije. Kada utječe na mišiće i fasciju u području implantiranog zgloba. Osim lokalnih znakova koji se preklapaju sa znakovima u površinskom obliku patologije, javlja se disfunkcija udova. Također dolazi do pogoršanja općeg stanja zbog sindroma intoksikacije, koji se razvija zbog dovoljno velikog niza tkiva koje se uvlače u proces.. Njegovi znakovi su:

  • hipertermija (groznica). Često doseže 38 stupnjeva Celzija, a ponekad i više;
  • zimica. Njegova kombinacija s vrućicom zove se groznica;
  • opća slabost;
  • osjećaj slomljen;
  • degradacija performansi.

Duboki i površni procesi mogu se razvijati istovremeno..

Obratite pozornost

Paraprotetička infekcija može se pojaviti s izglađenim simptomima.

dijagnostika

Dijagnoza paraprotetske infekcije se postavlja na temelju bolesnikovih pritužbi, anamnestičkih podataka (činjenica endoproteze), rezultata dodatnih metoda istraživanja (fizikalnih, instrumentalnih, laboratorijskih).. Dijagnoza nije uvijek jednostavna - razlozi za to su:

  • izbrisani oblici patologije;
  • nespecifičnost rezultata dodatnih metoda istraživanja.

Prilikom prikupljanja anamneze od strane liječnika, pacijent mora dati sljedeće važne detalje:

  • kada su se pojavile prve pritužbe;
  • je li promatrana promjena simptoma;
  • je li provedeno liječenje.

Fizički pregled određuje karakteristike kao:

  • na pregledu, opći prikaz zgloba, karakteristike kože (boja), prisutnost ili odsutnost vidljive upale, područja nekrotičnih lezija, fistulnih prolaza, itd., očuvanje zglobne funkcije;
  • palpacija (palpacija) - prisutnost ili odsutnost boli, oteklina, povećanje temperature tkiva.

Osim toga, navedeno je:

  • tahikardija - palpitacije;
  • tahipneja - brzo disanje.

U dijagnostici paraprotetske infekcije važne su instrumentalne metode:

  • ultrazvuk (ultrazvuk) - ovom metodom možete otkriti apscese i hematome u području endoproteze;
  • Rendgen - nije uvijek precizna metoda, budući da se slika na slici može tumačiti dvosmisleno. Paraproteznuyu infekcije treba posumnjati na temelju upale, koja je nastala nakon naizgled uspješne endoproteze. Za procjenu dinamike preporuča se ponavljanje izvedbe slika;
  • Rendgenska fistulografija - izvodi se u prisutnosti fistula. U fistulne prolaze uvodi se radiopaque supstanca, uzima se snimak, a pomoću njega se procjenjuje mjesto fistule;
  • magnetska rezonancija (MRI) - je pomoćna dijagnostička metoda prije operacije za paraprotetsku infekciju, omogućuje procjenu veličine i dubine patoloških upalnih žarišta;
  • punkcija - u području zgloba se probuši meko tkivo, u prisustvu tekućeg sadržaja (gnoj), isisava se i zatim proučava u laboratoriju. Biopsija se izvodi pod kontrolom ultrazvuka..

Ako se sumnja na paraprotetičku infekciju, u slučajevima infekcije često se primjenjuju laboratorijske metode. Ovo je:

  • kompletna krvna slika - razvoj upalnog procesa u tijelu ukazivat će na povećanje broja leukocita i neutrofila, povećanje ESR-a, smanjenje broja limfocita;
  • krvni test za C-reaktivni protein - njegova prisutnost ukazuje na razvoj upalnog procesa u tijelu;
  • bakterioskopsko ispitivanje - patogeni ove patologije otkriveni su u punktatu pod mikroskopom;
  • bakteriološko ispitivanje - punctate se sije na hranjivu podlogu, patogen se identificira uzgojem kolonija.

Mikrobiološka analiza sinovijalne tekućine (intraartikularni sadržaj) često je negativna, jer je zglobna površina prekrivena biofilmovima..

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna (prepoznatljiva) dijagnoza paraprotetske infekcije najčešće se provodi s patologijama kao što su:

  • izvanartikularna upalna lezija mekih tkiva;
  • tumori različitog podrijetla;
  • upala limfnog sustava.

komplikacije

Najčešće komplikacije opisane patologije su:

  • apsces - ograničeni apsces;
  • flegmona - prolivena gnojna lezija;
  • duboki protok gnoja u karličnu šupljinu;
  • sepsa - širenje infekcije s protokom krvi kroz tijelo s oštećenjem organa i tkiva.

Liječenje paraprotetičke infekcije

Medicinski pregledi ovise o vrsti lezije. S razvojem površnog oblika infektivne lezije, tretman je isti kao i kod zaraženih rana.. Imenovanja su sljedeća:

  • zajednički odmor;
  • sanacija gnojnog fokusa (ako je dostupno);
  • antibakterijski lijekovi.

Kirurški zahvat nije potreban..

Liječenje s dubokim oblikom opisane bolesti je samo operativno. Općenito, taktike ovise o čimbenicima kao što su:

  • tip lezije;
  • vrijeme pojave patologije;
  • prisutnost ili odsutnost nestabilnosti zgloba;
  • lokalizacija i veličina gnojnih izljeva;
  • stanje kostiju i mekih tkiva;
  • otpornost (otpornost) patogenog patogena na antibakterijske lijekove.

Načini rada mogu biti sljedeći:

  • revizija (inspekcija) sa sanacijom (čišćenjem) i očuvanjem implantata;
  • revizijska artroplastika (zamjena proteze);
  • artrodeza (uklanjanje proteze);
  • amputacija (uklanjanje kostiju ili njihovih fragmenata koji su sudjelovali u formiranju zgloba).

Revizija sa očuvanjem implantata obavlja se pod uvjetima kao što su:

  • rana infekcija;
  • nesmetana stabilnost zgloba;
  • beznačajno oštećenje fragmenata endoproteze.

U tom slučaju se otvori šupljina zgloba, pregledaju, izrežu se modificirana tkiva. Polietilenska obloga može se zamijeniti (često s glavom proteze).

Ponovna artroplastika indicirana je za infekciju:

  • kronično kasno;
  • akutni hematogeni (kada mikroorganizmi ulaze u zglob s protokom krvi).

Tijekom takve intervencije implantat se mijenja u 1, 2 ili 3 stupnja. U pravilu se izvode dvostupanjske endoproteze:

  • u prvoj fazi rana se revidira;
  • propisati tijek antibiotske terapije, nakon njenog prolaska, provodi se operacija implantacije nove proteze.

Arthrodezija zgloba provodi se pod takvim uvjetima kao:

  • povratna infekcija;
  • neosjetljivost patogena na antibiotike.

Istovremeno se uklanja endoproteza, a krajevi kostiju se spajaju na takav način da se ne pomiču jedan u odnosu na drugi..

Amputacija se provodi u slučaju rasprostranjene inhibicije kosti u patološkom procesu, pojave komplikacija i prijetnje za pacijenta. 

prevencija

Spriječiti razvoj paraprotetičke infekcije mogu biti:

  • razmatranje indikacija i kontraindikacija u formulaciji zglobnog implantata;
  • strogo poštivanje principa asepse i antisepse tijekom endoproteze;
  • racionalan pristup antibiotskoj terapiji;
  • uklanjanje žarišta kronične infekcije u tijelu;
  • pacijent ispunjava sve upute liječnika o aktivnostima i mjerama rehabilitacije.

pogled

Prognoza za paraprotetsku infekciju je općenito povoljna, ali u nekim slučajevima u pogledu očuvanja funkcije limba je upitna. Do oporavka dolazi:

  • tijekom revizije endoproteze - u 18-83% bolesnika;
  • s ponovljenom protetikom - u 73-94%;
  • pri izvođenju artrodeze - u 85%.

Revizija umjetnog zgloba i njegova ponovna ugradnja pomažu u očuvanju funkcija zgloba (fleksija, ekstenzija i sl.), Nakon artrodeze takve funkcije su potpuno izgubljene, ali ostaju potporne sposobnosti.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik