Helicobacter

Uklanjanje Helicobacter pylori koji lijek odabrati?

Prije pola stoljeća bilo je nekoliko teorija koje su ponudile svoju verziju uzroka pojave čira na želucu i čireva crijeva. Prekretnica je bila 1979., kada je, kao rezultat znanstvenog istraživanja, dokazano da je primarni izvor ovog problema bakterija Helicobacter pylori, koja normalno sigurno postoji u gastrointestinalnom traktu više od polovice svih ljudi. Svako smanjenje imunološke obrane dobar je razlog za razmnožavanje kolonija Helicobacter pylori. Za liječenje heliobakterioze stvorene su sheme iskorjenjivanja patogenih bakterija iz ljudskog tijela.

Sadržaj članka:

  • Shema eradikacijske terapije Helicobacter pylori
  • Prva linija eradikacije Helicobacter pylori
  • Druga linija eradiktsii helicobacter pylori
  • Treća linija eradiktsii Helicobacter pylori
  • Izbor lijekova kojima je potrebna ponovna terapija eradikacije
  • Protokol liječenja helicobacter pylori u odraslih

Shema eradikacijske terapije Helicobacter pylori

Kada liječnik u svakom slučaju odabere režim liječenja eradikacije, potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

  • Terapijski režim;

  • Predviđeno trajanje liječenja;

  • Klinička slika ovog slučaja heliobakterioze;

  • Trošak lijekova uključenih u režim liječenja.

Ruska gastroenterološka udruga i Ruska skupina za proučavanje Helicobacter pylori preporučuje da se prihvati kombinirani tretman tretmana u tri komponente, na temelju sljedećih načela:

  • Sposobnost provođenja eradikacije bakterija u najmanje 80% slučajeva;

  • Nema nuspojava, što prisiljava liječnika da prekine liječenje ili izazove pacijenta da prekine s uzimanjem lijekova (do 5% takvih slučajeva je dopušteno);

  •  djelotvornost čak i uz kratki tijek od najviše 1-2 tjedna.

Metoda propisivanja eradikacijske terapije temelji se na preporukama koje je razvila međunarodna gastroenterološka zajednica u Maastrichtu 1996. i ažurirana 2000. godine..

Preporuke Drugog sporazuma iz Maastrichta o terapiji protiv helikobaktera:

  • Kod nekompliciranih slučajeva peptičkog ulkusa nakon tijeka eradikacijske terapije, uporaba antisekretnih lijekova nije potrebna..

  • Indikacije za eradikacijsku terapiju osim peptičkog ulkusa: MALT-limfom, atrofični gastritis, uske obiteljske veze s pacijentom s rakom želuca, stanje nakon resekcije raka želuca, želju pacijenta.

  • Liječenje infekcije bakterijom Helicobacter pylori trebalo bi omogućiti neuspjeh prve linije eradikacijske terapije i potrebu korištenja druge linije ako bakterija ustraje u tijelu. Predložena je prva linija eradikacije (trostruka terapija) koja uključuje 2 antibiotika: klaritromicin + amoksicilin (ili metronidazol) i inhibitor protonske pumpe (ili ranitidin). Ne traje više od 7 dana. U slučaju neuspjeha, preporučuje se primjena terapije drugog reda (kvadroterapija) koja uključuje 2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol, pripravke bizmuta i inhibitor protonske pumpe. Trajanje primjene kvadroterapije - 7 dana.

  • Trenutno se u praksi ne koriste specifični antibakterijski lijekovi, probiotici i cjepiva usmjerena protiv Helicobacter pylori, oni su još uvijek u razvoju..

Programeri iz Maastrichtskih preporuka isključili su iz liječenja kombinaciju poznatu Rusiji: Amoksicilin + metronidazol + blokator protonske pumpe zbog povećanja rezistencije Helicobacter pylori na derivate nitroimidazola. Istraživanja ruskih znanstvenika potvrdila su nisku učinkovitost ove kombinacije (samo 30%). Ruski gastroenterolozi u prvoj liniji eradikacijske terapije često koriste pristupačnu i učinkovitu trostruku terapiju, uključujući bizmut + amoksicilin + furazolidon. Nastavlja se poboljšanje terapije H. pylori, a Nizozemska je 2005. razvila suvremene sheme za prvu, drugu i treću liniju eradikacijske terapije..


Prva linija eradikacije Helicobacter pylori

Trokomponentna shema prvog reda dobila je ime po tome što se sastoji od tri lijeka:

  • antibiotik klaritromicin,

  • antibiotik Amoksicilin,

  • inhibitor protonske pumpe na bazi omeprazola koji regulira aktivnost kiselog okoliša želučanog soka.

Inhibitori protonske pumpe omogućuju vam da se riješite mnogih negativnih manifestacija čireva i gastritisa uzrokovanih povećanom kiselošću želuca, kao i da izbjegnete pretjerano stroga ograničenja nametnuta prehrani bolesnika s peptičkim ulkusom. Ipak, ograničenja i dalje ostaju, iako ne toliko stroga.

Amoksicilin se može zamijeniti antibiotikom Nifuratel ili Metronidazolom. Prema svjedočenju gastroenterologa može u shemi 4 imenovati lijek koji se temelji na derivatima bizmuta. Uobičajeno, takvi lijekovi su uključeni u shemu istrebljenja drugog reda, ali njihova svojstva imaju pozitivan učinak na proces zaustavljanja upalnog procesa. Na površini želuca stvara se zaštitni sloj koji ublažava simptome upale i boli..

Laka shema za starije pacijente:

  • Antibiotski amoksicilin;

  • Inhibitor protonske pumpe;

  • Bismut droga.

Kako bi se povećala učinkovitost standardne terapije prve linije, predlaže se dvostruko trajanje njezine uporabe od 7 do 14 dana. Očekivana učinkovitost - do 95%. Ako je liječenje nedjelotvorno, liječnik preporučuje prelazak na drugu liniju eradikacijske terapije..


Druga linija eradiktsii helicobacter pylori

Četiri komponente sheme istrebljenja drugog reda:

  • 2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol ili pripravak amoksicilina + iz skupine nitrofurana;

  • Inhibitor protonske pumpe;

  • Bismut droga.

Pripravci na osnovi bizmuta izvrsni su citoprotektori, obnavljajući strukturu stanica u sluznici želuca i crijeva te njihovu otpornost na agresivne učinke kiselina i otpadnih produkata Helicobacter pylori. Osim toga, imaju baktericidno djelovanje, smanjuju rizik od ponovne pojave heliobakterioze na minimum. Kada se planira shema iskorjenjivanja druge linije, ne preporučuje se uporaba prethodno korištenih antibiotika. Učinkovita, pristupačna i jeftina quadrotherapy shema bizmuta također nije bez nedostataka:

  • Veliki broj uzetih tableta (18 komada dnevno);

  • Učestale nuspojave;

  • 4-struki režim doziranja.

Kako bi se poboljšala učinkovitost terapije pripravcima bizmuta, u vrijeme liječenja isključiti voće, sokove i mlijeko iz prehrane. Trajanje terapije druge linije je 10-14 dana..


Treća linija eradiktsii Helicobacter pylori

Vrlo je rijetko potrebno prebaciti se na treću liniju eradikacijske terapije, ali ta mogućnost i dalje postoji. Prije početka primjene treće sheme, pacijent se testira na antibiotsku osjetljivost soja Helicobacter pylori..

Pripreme 3 retka:

  • Dva antibiotika koji nisu korišteni prije i koji su pokazali najviši stupanj djelotvornosti u laboratorijskoj dijagnostici;

  • Pripravci bizmuta;

  • Inhibitori protonske pumpe.

Lijekovi na bismutu (tri-kalijev bizmut) imaju složen učinak:

  • Oni olakšavaju dispepsiju (nadutost, žgaravicu, gastralgiju), djeluju protiv Helicobacter pylori, kao djelotvorno baktericidno sredstvo;

  • Stimulirajte regeneraciju oštećenja dubljih slojeva želučane stijenke.

Treća linija terapije za Maastrichtske preporuke trećeg saziva uključuje lijekove iz rifamicinske skupine (rifabutin) i kinolone (Levofloxacin). Ova kombinacija bila je učinkovita u 91% slučajeva. Rezistencija Helicobacter pylori na rifabutin je vrlo niska, stoga njeno uključivanje u protokol liječenja zajedno s amoksicilinom i inhibitorom protonske pumpe poboljšava učinkovitost terapije i čak ignorira otpornost bakterije na metronidazol i klaritromicin..


Izbor lijekova kojima je potrebna ponovna terapija eradikacije

I prvi i drugi, pa čak i treći režim liječenja Helicobacter pylori mogu biti neučinkoviti kada je postotak iskorjenjivanja 80% ili manje slučajeva ciljanog postizanja cilja liječenja. Učinkovitost liječenja je smanjena zbog otpornosti bakterija na antibiotike, pa istraživači problema ne prestaju tražiti najbolje sheme..

Helicobacter pylori otpornost na amoksicilin (manje od 1%), na tetraciklin (blizu 0) ne izaziva zabrinutost..

Broj rezistentnih sojeva bakterija na druge antibakterijske lijekove:

  • Klaritromicinom - u Europi od 9,9 do 18%, u Moskvi - 19,3% u odraslih, 28,5% u djece;

  • Metronidazol - u Europi od 20 do 40%, u Moskvi - 54,8% u odraslih, 23,8% - u djece

To je zbog čestog propisivanja makrolidnih antibiotika u dječjoj i terapeutskoj praksi. Jednako važni u uspjehu eradikacijske terapije su inhibitori protonske pumpe, stvarajući u probavnom traktu povoljno okruženje za primjenu antibiotika. S niskom kvalitetom lijekova u ovoj skupini smanjuje se i učinkovitost antibakterijskih sredstava.

Studije se provode na dodatku probiotika standardnoj terapiji, koja smanjuje učestalost stolice i meteorizam..

Pojavio se novi obrazac iskorjenjivanja bakterija - sekvencijalna terapija koja traje 10 dana. Koristi se kada se ne koristi shema prvog reda..

U prvih 5 dana:

  • Inhibitor protonske pumpe - 2 puta dnevno;

  • Amoksicilin - 2000 mg / dan.

U sljedećih 5 dana:

  • Inhibitor protonske pumpe - 2 puta dnevno;

  • Klaritromicin - 1000 mg / dan;

  • Tinidazol - 1000 mg / dan.

Prema studiji, čak i kod pacijenata zaraženih s Helicobacter pylori s visokom otpornošću na klaritromicin, iskorjenjivanje se povećalo s 29% na 89%. U preostalih bolesnika s neuspješnim iskorjenjivanjem prvog reda, indeks se povećao sa 78% na 91%..


Protokol liječenja helicobacter pylori u odraslih

Glavni protokoli za eradikaciju Helicobacter pylori u odraslih, preporučeni konsenzusom iz Toronta i Maastrichta 2016.:

broj

Naziv protokola

Komponente protokola

Trajanje ugođaj

svjedočenje

1

Trostruka terapija

  • IPP - dvostruka doza od 0,04 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan (ili metronidazol 0,5 g)

14

1 redak eradiktsii

2

Standardna kvadroterapija bizmutom

  • IPP - standardna doza od 2 p / dan;

  • pripravak bizmuta 0.12 g 4 p / dan;

  • Tetraciklin - 0,5 g 4 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 3 p / dan

10-14

2 linija eradiktsii u regijama s niskim otporom Hp prema klaritromicinu

3

Optimiziranje kvadroterapije bizmutom

  • PPI u dvostrukoj dozi od 2 p / dan;

  • pripravak bizmuta - 0,12 g 4 r / dan;

  • Tetraciklin - 0,5 g 4 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 4 p / dan

14

isto

4

Popratna kvadroterapija bez bizmuta

  • IPP - standardna doza od 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / dan

10

1 redak eradiktsii ili 2-3 linije s neučinkovitosti prethodnog

5

Optimizirana popratna terapija

  • Ezomezaprozol 0,04 g 2 p / dan

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / dan

14

isto

6

Optimizirana sekvencijska terapija lijekom Levofloxacin

Faza 1 - 5 dana:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan

Faza 2 - 5 dana:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dan;

  • Levofloksacin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Tinidazol - 0,5 g 2 p / dan

5 + 5

2 ili 3 linije za iskorjenjivanje

7

Hibridna terapija

Faza 1 - 7 dana:

  • PPI u dvostrukoj dozi od 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

Faza 2 - 7 dana:

  • PPI u dvostrukoj dozi - 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Nitroimidazol - 0,5 g 2 p / dan

7 + 7

2 ili 3 linije za iskorjenjivanje

8

Trostruka terapija lijekom Levofloxacin

  • PPI u standardnoj dozi od 2 p / dan;

  • Levofloksacin - 0,5 g 1-2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan

10-14

2 ili 3 linije za iskorjenjivanje

9

Kvadroterapija s Levofloxacinom

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Levofloksacin - 0,5 g jednom (ili 0,25 g 2 p / dan);

  • Bizmut subcitrat - 0,24 g 2 p / dan

14

Iskorjenjivanje 2-3 linije

10

Kvadroterapija bizmutom

  • PPI u standardnoj dozi od 2 p / dan;

  • pripravak bizmuta - 0,24 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Furazolidon - 0,01 g 3 r / dan

14

1, 2, 3 redak eradiktsii

11

Trostruka terapija Ribafutinom

  • PPI u standardnoj ili dvostrukoj dozi od 1 g 2 p / dan;

  • Ribafutin - 0,03 g jednom (ili 0,15 g 2 p / dan)

10

završiti opciju s neuspješnim pokušajima 1,2, 3 linije eradiktsii

Kako bi se povećala učinkovitost liječenja, preporučuje se korištenje optimiziranih opcija iskorjenjivanja - sekvencijalna i hibridna terapija. Oni uključuju veće doze IPP-a (inhibitori protonske pumpe), imaju dugačak tijek liječenja, imaju snažniji potencijal..

Da bi liječenje bilo uspješno, važno je pacijenta upoznati s koristima primijenjenih režima liječenja i mogućim nuspojavama..