cistitis

Simptomi i liječenje radijacijskog (zračenja) cistitisa

Radijacijski cistitis je komplikacija nakon radioterapije zdjeličnih tumora, koju karakteriziraju promjene u zidu mjehura. Neke maligne neoplazme mjehura upućuju na usmjereno ozračivanje..

Manifestacije zračnog cistitisa su varijabilne: od manjih rekurentnih simptoma disurija s bezbolnim mikrohematurijom do teških komplikacija - totalna hematurija, jaka bol, trajna urinarna inkontinencija, formiranje fistula itd..

Tijela s izloženošću kojima postoji rizik od postradijacijskog cistitisa:

  • prostate;
  • debelo crijevo i rektum;
  • jajnici, maternica, vagina, cerviks;
  • mjehur.

Radioterapija se koristi kao primarno, pomoćno ili palijativno liječenje i često nadopunjuje konzervativnu ili kiruršku terapiju za maligne neoplazme..

Trenutno su se pojavile nove tehnike ozračivanja koje utječu samo na tumor, ali čak i kada se provodi ciljana terapija, okolna tkiva su uključena u proces zbog blizine raka susjednim zdjeličnim organima..

Akutni radijalni cistitis kontrolira simptomatska terapija, kasnije se nakon nekoliko mjeseci javlja upala mjehura, a teško se liječi.. U kasnijem razdoblju rizik od dodavanja hematurije, koji može dovesti do anemije i čini prognozu težom.

Etiologija i patofiziologija

Zračenje se izvodi pomoću različitih izvora i može izravno utjecati na tumor (brahiterapija), ili izloženost zračenju vanjske zrake. Tijekom liječenja ionizirajuće zračenje se prenosi na tumorsku stanicu i mitoza je blokirana, što čini podjelu nemogućom. Zračenje pri interakciji s unutarstaničnom tekućinom dovodi do stvaranja slobodnih radikala koji doprinose staničnoj smrti.

Obratite pozornost

Atipične stanice su posebno osjetljive na oštećenje zračenja, ali su također pogođene i obične stanice. Maksimalna osjetljivost na zračenje pada na M i G2 fazu staničnog reproduktivnog ciklusa.

Istovremena primjena kemoterapijskih lijekova povećava smrt atipičnih stanica, dok se povećava rizik od ozljeda tkiva mjehura..

Promjene uzrokovane zračenjem:

  • subendotelna proliferacija;
  • bubri;
  • zadebljanje sluznice;
  • vaskularne promjene s oštećenjem opskrbe krvlju;
  • vlaknasta supstitucija;
  • erozija;
  • nekroza.

S tim procesima razvija se ishemija sluznice i oštećenja epitela. Na pozadini agresivnih učinaka urina napreduje submukozna fibroza, što je praćeno povećanim bolom..

Postradijacijski cistitis klasificira se prema vremenu nastanka rano (do 12 mjeseci) i kasnijim (preko 12 mjeseci).

Za prvu opciju karakteristične su:

  • površinska erozija;
  • submukozna upala i fibroza;
  • epitelna atipija;
  • poremećaj inervacije.

U slučaju kasnog radijacijskog cistitisa, fibrozni proces utječe na žile, uzrokujući njihovu okluziju i nekrotizaciju. Zbog velikog oštećenja epitela na pozadini ishemije i fibroze javlja se atrofija mišićnog mjehura i pojavljuju se poremećaji mokrenja (atonija ili neurogena mjehura)..

Rizik pridruživanja komplikacijama ovisi o 3 glavna čimbenika:

  • volumen, područje i mjesto lezije;
  • dnevna doza zračenja i trajanje tečaja;
  • ukupna doza.

epidemiologija

Učestalost razvoja radijacijskog cistitisa je varijabilna zbog poteškoća u prikupljanju podataka, razlika u izloženosti zračenju i veličine korištenog polja, kao i zbog činjenice da se različiti tumori nalaze u različitim područjima, što implicira različitu količinu učinaka na mjehur..

Vjerojatnost razvoja radijalnog cistitisa, ovisno o mjestu tumora:

  • rak prostate - 14,2%;
  • rak grlića maternice - 4,9%;
  • rak mokraćnog mjehura - 17,8%;

Oštećenje genitourinarnog sustava s intenzivno moduliranom terapijom zračenja

Dokazano je da intenzivno modulirana terapija zračenjem (IMRT) osigurava veće doze u ciljanom području uz minimiziranje komplikacija. IMRT se sve više koristi za liječenje raka prostate..

Važno je

Učestalost komplikacija s IMRT-om nešto je manja nego kod trodimenzionalne (3D) konformne radijacijske terapije.

Nakon liječenja raka prostate, rektalne komplikacije se pojavljuju mnogo rjeđe s konformnom terapijom zračenja, u usporedbi s konvencionalnom terapijom zračenjem (19% nasuprot 32%); ali učestalost negativnih nuspojava iz mokraćnog mjehura je ista, zbog blizine vrata mokraćnog mjehura i učinka na uretru.

IMRT je pokazao značajno smanjenje proktoloških učinaka u usporedbi s 3D konformnom terapijom zračenja..

Nakon liječenja raka mokraćnog mjehura, akutni simptomi koji se javljaju tijekom liječenja i traju dulje od 12 mjeseci obično nestanu sami i zabilježeni su u 50-80% bolesnika, bez obzira na vrstu tumora..

Što može biti komplicirano zračenjem?

  • Post-radijacijske komplikacije su rekurentne prirode i prikazane su kako slijedi: hemoragijski cistitis;
  • formiranje fistule;
  • razvoj kontrakture vrata mjehura;
  • formiranje gnojnog fokusa;
  • smanjenje volumena mjehura (mikrocista);
  • disfunkcionalni poremećaji: urinarna inkontinencija, urgentna nagon, urinarna retencija, učestalo mokrenje, itd..

Neoplazija mjehura je rijetka pojava.

Simptomi i znakovi cistitisa nakon zračenja

Kliničke manifestacije slične su onima u akutnom upalnom procesu u mokraćnom mjehuru i uključuju simptome disurija: grčeve mokraćnog sustava, bol u donjem dijelu trbuha, neodoljivi nagon, urinarnu inkontinenciju, pojavu krvi u urinu itd..

Kod kasnog zračenja cistitisa uslijed ishemije i fibroze, klinički simptomi, osim tipičnih, prikazani su brojnim komplikacijama:

  • bol u lumbalnom području (hidronefroza, pijelonefritis);
  • urinarna inkontinencija;
  • pneumaturija (zrak u mokraći tijekom vezikovaginalne fistule);
  • fekalurija (mješavina fecesa u cističnoj crijevnoj fistuli).

Ozbiljnost komplikacija zračenja mjehura procjenjuje se na posebnoj skali (RTOG):

  • 1 stupanj - mala epitelna atrofija, mikrohematurija, blago dilatacija krvnih žila;
  • 2 stupnja - učestalo mokrenje, multipla vaskularna dilatacija, povremena makroskopska hematurija, intermitentna urinarna inkontinencija;
  • 3 stupnja - učestalo mokrenje s hitnim urgiranjem, modificirane žile na cijeloj površini mjehura, trajna urinarna inkontinencija, smanjeni kapacitet mokraćnog mjehura (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
  • 4 stupnja - mjesto nekroze, fistula, izraženi hemoragijski cistitis, kapacitet mjehura (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
  • 5 stupnjeva - smrt.

Dijagnostičke mjere

Radijacijski cistitis može oponašati mnoge različite bolesti. Neoplazija, infekcija mokraćnog sustava, urolitijaza imaju slične simptome. Početna dijagnoza uključuje sljedeće.:

  • analizu urina za procjenu hematurije, purije i mjerenje pH urina;
  • kultura urina za potvrđivanje ili isključivanje infekcije;
  • citologija sedimenta za otkrivanje tumora.

Kod pritužbi na pojavu krvi u mokraći propisan je napredni test krvi uz proučavanje koagulacijskog sustava..

Funkcija bubrega je dokazana krvnom urejom i kreatininom..

Neki pacijenti prema svjedočenju provođenja urodinamičkih studija.

Važno je

Instrumentalna dijagnostika - cistoskopija, izlučna urografija i magnetna rezonancija isključuju uzroke grube hematurije, koji nisu povezani s prolazom terapije zračenjem.

biopsija

Biopsija stijenke mjehura u post-radijacijskom cistitisu povezana je s rizikom trajnog krvarenja i stvaranjem fistulnih prolaza. Indikacija apsolutne biopsije - Sumnja na rak mjehura.

Urodinamičke studije

Urodinamičke studije su neophodne ako dijagnoza ostane nejasna nakon prikupljanja anamneze i pregleda, te pomaže u dijagnosticiranju mikrociste, nestabilnosti detruzora, rezidualnog urina, smanjenju protoka tijekom mokrenja. Ovi simptomi mogu pratiti radijalni cistitis, ali nisu specifični za bolest..

Cistoskopija zbog cistitisa nakon zračenja

Cistoskopski pregled služi za potvrdu dijagnoze i isključivanje drugih stanja: raka mokraćnog mjehura ili drugih povratnih metastatskih tumora. Ako je potrebno, cistoskopija se može kombinirati s retrogradnom pijelografijom.

Kod cistoskopske slike promjene u sluznici mjehura nakon ozračivanja karakteriziraju sljedeće promjene:

  • ispiranje;
  • promjene u krvnim žilama (ekspanzija, ruptura);
  • fibrinski filamenti;
  • erozivni nedostaci;
  • oticanje sluznice;
  • naglašeno preklapanje.
Obratite pozornost

Da bi se razjasnila dijagnoza može se koristiti intravenska pielografija, MRI, ultrazvuk.

Liječenje zračenja cistitisa

Režim liječenja za radijalni cistitis ovisi o težini simptoma i podacima uroloških istraživanja..

Ako bolesnik nema pritužbi, a kvaliteta života je zadovoljavajuća, odabiru se taktike aktivnog promatranja i profilaktičkog prihvaćanja biljnih lijekova i mekih uroseptika, osobito u jesensko-proljetnom razdoblju..

Komplikacija u obliku formiranja fistule implicira kirurška intervencija.

Endoskopska skleroterapija bio je učinkovit u ograničenom broju bolesnika s hematurijom na pozadini post-radijacijskog cistitisa. Metoda uključuje ubrizgavanje sklerozirajućeg lijeka u područja krvarenja (na primjer, 1% etosklerola), pod uvjetom da konzervativna terapija nije doprinijela nestanku hematurije.

Nedavno, za kontrolu situacije koristi hiperbarična terapija kisikom, nakon čega je učinak konzervativnog liječenja veći. Kisik stimulira angiogenezu, a na pozadini je normalizacija stanja krvnih žila, smanjenje njihovog promjera, nestanak edema..

Ali, ako su fibrotičke promjene i ishemija značajne, hiperbarična oksigenacija tijekom radijacijskog cistitisa spriječit će daljnje širenje procesa..

Provedena su istraživanja koja su pokazala da je kod 7-godišnjeg praćenja zabilježeno objektivno i subjektivno poboljšanje simptoma u 72-83% bolesnika. U 74% slučajeva nije bilo relapsa, kod tih bolesnika doza zračenja bila je niža za 18% nego u bolesnika s recidivima.

Pripravci za radijalni cistitis

Farmakološka terapija radijacijskog cistitisa usmjerena je na ublažavanje simptoma..

Poziv na mokrenje smanjuje se s imenovanjem antikolinergičkih lijekova. Za druge uzroke disurije s boli, može se koristiti analgetik. Fenazopiridin (Uropirin).

Indikacije za uporabu: simptomatsko ublažavanje boli, spaljivanje na pozadini upalnog procesa u slučaju traumatizacije mjehura, uključujući i nakon medicinskih intervencija: operacije, endoskopske procedure, dugotrajni kateter.

No-spa, Papaverine, Spazgan može ublažiti simptome dizurije.

Ako nema bolova, ali postoje pritužbe karakteristične za preaktivan mokraćni mjehur, ukapavanje može pomoći u poboljšanju stanja.

  • Ulje krkavine;
  • dimexide;
  • dioxidine;
  • klorheksidin;
  • Methyluracilum;
  • metacin;
  • hidrokortizon.

Dopuštena je istovremena infuzija nekoliko lijekova, na primjer 10% Emulzija sintomicina i 2% otopina lidokain ili 0,5% novokain.

U slučaju jakog krvarenja, sustav za navodnjavanje se podešava, a aminokaproična kiselina se dodatno unosi u mjehur..

Vodena otopina 5% formalin koristi se za endoskopsko liječenje točaka krvarenja, vrijeme izlaganja 15 minuta.

Za ubrizgavanje mjehura primjenjuju se 1-10% -tna vodena otopina formalina, koja se ubrizgava kroz trocnu epicistostomiju. Vrijeme izlaganja je 14 minuta za 10% otopinu i 23 minute za 5%. Manipulacija zahtijeva ublažavanje boli..

Učinak infuzije - 52-89%, a učestalost recidiva - 20-25%.

stipsa (1%) uzrokuje proliferaciju proteina u međustaničnom prostoru i stanične membrane, zbog sužavanja izvanstaničnog matriksa i vaskularne tamponade, krvarenje prestaje. Kapilarni epitel je također skleroziran..

U teškoj hematuriji, intravenska primjena Aminokaprojska kiselina - inhibitor fibrinolize. Doziranje: 200 mg aminokapronske kiseline na 1000 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

Intravenske infuzije provode se ovisno o težini krvarenja i nastavljaju se 24 sata nakon zaustavljanja..

Važno je

U 91% bolesnika liječenih aminokapronskom kiselinom krvarenje na pozadini radijacijskog cistitisa prestaje ili se značajno smanjuje..

estrogeni

Mehanizam djelovanja estrogena u radijacijskom cistitisu nije poznat, ali postoje dokazi da oni smanjuju trajanje krvarenja. Doziranje: 5 mg / dan oralno tijekom 4-7 dana.

Sredstva za poboljšanje reoloških svojstava krvi

Pentoksifilin (Trental)

Mehanizam djelovanja pentoksifilina temelji se na poboljšanju reoloških svojstava krvi, obnavljanju mikrocirkulacije, što omogućuje ishemiju.

Doziranje: 400 mg 3 puta dnevno, 6 tjedana.

Pentosan natrijev polisulfat štiti prijelazni epitel, vraća glikozaminoglikanski sloj mjehura. Doziranje: 100 mg peroralno 3 puta dnevno dok se simptomi ne razriješe, najmanje 4 tjedna. Stopa odgovora na radijalni cistitis je 71-100%, a stopa recidiva 23%.. 

Kao terapija održavanja radijacijskog cistitisa dopušteni su biljni lijekovi: Canephron, Fitolizin, Monurel (Dodaci od brusnice).

Važno je

Upotreba antibiotika za zračenje cistitisa, ako nema znakova upale u općoj analizi mokraće i rastu patogene mikroflore u bacposev, nije opravdano.

Sredstva za poboljšanje reparativnih procesa

Svijeće s metiluracilom propisati 2-3 tjedna tečaja, ako je potrebno, ponoviti liječenje.

Vitamini skupine B, P, C potiču zacjeljivanje rana i jačanje vaskularnog zida.

Indikacije za operaciju

Kirurška intervencija koristi se za liječenje teških komplikacija koje nisu pogodne za konzervativnu terapiju:

  • kontinuirana brza hematurija, koja je otporna na ubacivanje ili je uzrok anemije;
  • mikrocista sa simptomima urinarne inkontinencije i učestalim mokrenjem;
  • specifične komplikacije radijacijske terapije: fistule, hidronefrotska transformacija bubrega, strikture.

Kirurška pomagala za hemoragijski cistitis uključuju sljedeće:

  • cistoskopija i punjenje;
  • perkutana nefrostomija;
  • revizija s zatvaranjem krvnih žila;
  • embolizacija unutarnjih ilijačnih arterija;
  • cistektomije.

Cistektomija hemoragičnog postradijacijskog cistitisa povezana je s visokom stopom postoperativnih komplikacija i smrtnosti. Koristi se samo nakon neuspješne konzervativne terapije..

Mishina Victoria, urolog, liječnik