U suradnji s Europskim dermatološkim forumom (Europski dermatološki forum (EDF) i Europskom akademijom za dermatologiju i venerologiju (Europska akademija za dermatologiju i venerologiju - EADV)
Danas ne postoji standardizirana metoda za opisivanje svrbeža. Svrab uvelike ovisi o vanjskim i unutarnjim promjenama, koje mogu biti posljedica osjećaja umora, tjeskobe i stresa. Povijest bolesti i temeljit pregled pacijenta su presudni jer postaju temelj za procjenu intenziteta svrbeža, prirode, uzroka. Ovaj priručnik opisuje oblike, simptome i moguće uzroke svrbeža, pruža pregled različitih dijagnostičkih metoda..
Kronični svrbež zbog lijekova.
Gotovo svaki lijek može uzrokovati svrbež uz sudjelovanje raznih patomehanizama. Neki lijekovi mogu uzrokovati urtikarijski osip koji se javlja istovremeno s akutnim svrbežom. Štoviše, lijekovi koji uzrokuju hepatotoksični učinak ili kolestazu, kao i lijekovi koji uzrokuju kserozu ili imaju fototoksična svojstva, mogu uzrokovati kolesterol u normalnoj koži..
Lijekovi koji mogu uzrokovati ili održavati HZ (bez osipa):
ACE inhibitori: kaptopril, enalapril, lizinopril.
Antiaritmici: amiodaron, disopiramid, flekainid.
Antibiotici: amoksicilin, ampicilin, cefotaksim, ceftriakson, kloramfenikol, ciprofloksacin, klaritromicin, klindamicin, trimoksazol, eritromicin, gentamicin, metronidazol, minociklin, ofloksacin, penicilin, tetrakasin, tetraksacin, metronidazol, minociklin.
Antidepresivi: amitriptilin, citalopram, klomipramin, desipramin, doksepin, fluoksetin, fluvoksamin, imipramin, litij, maprotilin, mirtazapin, nortriptilin, paroksetin, sertralin.
Antidijabetični lijekovi: glimepirid, metformin, tolbutamid.
Antihipertenzivni lijekovi: klonidin, doksazocin, hidralazin, metildopa, minoksidil, prazosin, rezerpin.
Antikonvulzivi: karbamazepin, klonazepam, gabapentin, lamotrigin, fenobarbital, fenitoin, topiramat, valproična kiselina.
Protuupalni lijekovi: acetilsalicilna kiselina, celekoksib, diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproksen, piroksikam.
Antagonisti angiotenzina II: Irbesartan, Telmisartan, Valsartan.
β-blokatori: acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, pindolol, propranolol.
Bronhodilatatori, mukolitici, respiratorni stimulansi: aminofilin, doksapram, ipratropij bromid, salmeterol, terbutalin.
Antagonisti kalcija: amlodipin, diltiazem, felodipin, izradipin, nifedipin, nimodipin, nisoldipin, verapamil.
Diuretici: amilorid, furosemid, hidroklorotiazid, spironolakton, triamteren.
Hormoni: klomifen, danazol, oralni kontraceptivi, estrogeni, progesteron, steroidi, testosteron i njegovi derivati, tamoksifen.
Imunosupresivni lijekovi: ciklofosfamid, ciklosporin, metotreksat, mikofenolat mofetil, takrolimus (do 36%), talidomid.
Lijekovi za snižavanje lipida: klofibrat, fenofibrat, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin.
Neuroleptici: klorpromazin, haloperidol, risperidon.
Zamjene plazme, sredstva koja djeluju na krvne žile: hidroksietil škrob, pentoksifilin.
Trankvilizatori: alprazolam, klordiazepoksid, lorazepam, oksazepam, prazepam.
Uricostatici: alopurinol, kolhicin, probenecid, tiopronin.
Hidroksietil škrob, koji se koristi za vraćanje tekuće ravnoteže, može uzrokovati kronično generalizirano ili lokalno svrbež..
II. Kronični svrbež kod pacijenata određenih kategorija
HZ kod starijih osoba
Zbog svraba kod starijih osoba provedena je mala količina istraživanja. Odlikuje ih greška u uzorkovanju i različite krajnje točke (kožna bolest s svrbežom ili svrbežom). Prema američkoj studiji pritužbi starijih bolesnika, svrbež je bio najčešći uzrok liječničkih posjeta i uočen je u 29% slučajeva sa strane kože. U studiji u Turskoj koja je uključivala 4099 starijih bolesnika ustanovljeno je da je svrbež najčešći simptom kože s učestalošću od 11,5%. Ovaj je pokazatelj bio viši u bolesnika starijih od 85 godina (19,5%), a također je zub bio jak u zimskoj sezoni (12,8%).
U tajlandskoj studiji, bolesti povezane s svrbežom bile su najčešće pritužbe na patologiju kože kod starijih osoba (41%), dok je kseroza bila uobičajena patologija (38,9%) među 149 starijih bolesnika. Točan mehanizam pojave kolelitijaze u starijih bolesnika nije utvrđen. Patofiziološke promjene na koži povezane sa starenjem, smanjenje funkcije rožnatog sloja, kseroza kože, komorbiditeti i polipragmasije igraju značajnu ulogu u razvoju kroničnih respiratornih bolesti u ovoj kategoriji bolesnika..
Kronični svrbež kod trudnica.
Epidemiološke studije koje su proučavale prevalenciju HZ u trudnica nisu provedene. Svrab je vodeći dermatološki simptom kod trudnica; prema nekim procjenama, njegova je učestalost oko 18%. Svrab može biti glavni simptom specifičnih dermatoza u trudnoći, kao što su polimorfna dermatoza trudnica, trudna pemfigoida, intrahepatična kolestaza trudnica (HBV), atopijski osip kod trudnica, a može se pojaviti i kod drugih dermatoza koje se podudaraju ili prethode trudnoći. Polimorfna dermatoza trudnica jedna je od najčešćih dermatoza trudnoće i registrirana je u 1 od 160 trudnica. Dok se pemfigoid u trudnica, polimorfna dermatoza u trudnica i HHV obično razvija u kasnim stadijima trudnoće, atopijski osip u trudnica u 75% slučajeva će debitirati prije trećeg trimestra..
HBV karakterizira intenzivan svrab bez primarnih kožnih lezija, sekundarne kožne lezije nastaju zbog grebanja. Patologija je češća među sjevernoameričkim Indijancima u Čileu (27,6%) i Boliviji (13,8%), zbog etničke predispozicije, kao i nutritivnih čimbenika. Sada se učestalost BHV-a smanjila u obje zemlje, u Čileu, na primjer, na 14%. Ova patologija je češća kod trudnih starijih dobnih skupina, kao i kod višestrukih trudnoća, u povijesti kolestaze, kao rezultat oralnih kontraceptiva, kao iu zimskoj sezoni. Stanovnici skandinavskih i baltičkih zemalja također su često pogođeni (1-2%). U Zapadnoj Europi i Sjevernoj Americi HXV je uočen u 0,4–1% trudnica..
Korištenje lokalnih ili sistemskih lijekova određeno je etiologijom, fazom procesa, kao i stanjem kože. Zbog mogućeg učinka na fetus liječenja svrbeža kod trudnica, potreban je uravnotežen pristup, uzimajući u obzir opravdanost terapije za ozbiljnost osnovne bolesti, stoga je potrebno odabrati najsigurniji raspoloživi tretman. U teškim i generaliziranim oblicima HZ, možda će biti potrebno primijeniti sistemska sredstva: sistemske glukokortikosteroide (GCS), određene antihistaminike (AGP), fototerapiju (UVA).
Kronični svrbež kod djece
Epidemiološke studije nisu provedene kako bi se ispitala prevalencija kronično bolesne djece. Diferencijalna dijagnoza kronične bolesti bubrega u djece provodi se s nizom bolesti, uglavnom s AD. Kumulativna incidencija krvnog tlaka u razvijenim zemljama kreće se od 5-22%. Tijekom njemačke interventne studije o krvnom tlaku (The German Atopic Dermatitis Intervention Study, GADIS) utvrđena je značajna korelacija između intenziteta svraba, ozbiljnosti krvnog tlaka i poremećaja spavanja. U norveškom transverzalnom populacijskom istraživanju odraslih, prevalencija pruritusa iznosila je 8,8%. Svrab je bio povezan s mentalnim poremećajima, spolom, socio-demografskim čimbenicima, astmom, rinokonjunktivitisom i ekcemom. Blage do umjerene svrbež može pratiti akne..
Istraživanje o sustavnim uzrocima kronično bolesne djece nije provedeno. Smatra se da su sustavni uzroci kronične bolesti bubrega kod djece pretežno genetske ili sistemske bolesti, kao što su atrezija ili hipoplazija žučnih putova, sindrom obiteljske hiperbilirubinemije, bolest policističnih bubrega. Medicinski pruritus bez specifičnih kožnih lezija u djece rijetko se primjećuje. Lijekovi se najčešće povezuju s kroničnim bolesnicima u odraslih, a djeca imaju manju ulogu zbog ograničene upotrebe u djetinjstvu.
Što se tiče liječenja, treba imati na umu da sredstva za lokalnu terapiju u djece mogu uzrokovati intoksikaciju kao rezultat posebnog odnosa između volumena tijela i njegove površine. Osim toga, morate uzeti u obzir dob djeteta, od kojih možete propisati odgovarajući lijek. GCS slabe (klase 1, 2) i srednje (3. klasa) sile mogu se dodijeliti pedijatrijskim pacijentima. Lokalni imunomodulatori primjenjuju se u djece s AD i pruritusom od 2 godine starosti, međutim, u nekim europskim zemljama, na primjer, pimekrolimus je dopušten za djecu stariju od 3 mjeseca. Kapsaicin nije propisan za djecu mlađu od 10 godina. Sistemske lijekove treba propisati u dozi prilagođenoj djeci. Fototerapija se propisuje s oprezom, s obzirom na moguću dugotrajnu foto-oštećenje kože..
Dijagnoza kroničnog svrbeža: pregled metoda
Anamneza, pregled bolesnika, klinički znakovi svrbeža
Prikupljanje anamneze i temeljit pregled bolesnika bitno su važni za vrijeme prvog posjeta, budući da oni postaju temelj za procjenu intenziteta svrbeža, vremena njegovog nastanka, dinamike, prirode, lokalizacije, poticajnih čimbenika, kao i uzroka pojave, prema pacijentu. Posebnu pozornost treba posvetiti okolnostima koje su prethodile ili pratile svrbež (na primjer, svrbež nakon kupanja). Također je potrebno uzeti u obzir sredstva za ublažavanje svrbeža, kao što je upotreba četke. To olakšava tumačenje kliničkih nalaza, kao što je odsutnost sekundarnih kožnih lezija u središnjem dijelu leđa (takozvani "znak leptira") kao rezultat činjenice da pacijent ne može pristupiti tom području rukama i češati ga. Važno je utvrditi bolesti koje su postojale prije svrbeža, kao i alergijske reakcije, atopičnu dijatezu i uporabu lijekova. Mnogo korisnih informacija može se dobiti putem upitnika..
Nema specifičnih kliničkih znakova svrbeža, ali upozoravanje na sljedeće aspekte povijesti i kliničke znakove može pomoći u određivanju uzroka svrbeža:
- ako je zahvaćeno nekoliko članova obitelji, treba razmotriti svrab ili druge parazitske bolesti;
- važno je uspostaviti vezu između pojave svrbeža i određene aktivnosti Na primjer, svrbež koji se javlja tijekom vježbanja može ukazivati na kolinergičku prirodu, ovaj fenomen je čest u bolesnika s AD i blagim oblicima kolinergijskog svraba. Svrab koji se javlja kada se koža ohladi nakon kupanja, trebala bi sugerirati njezinu aqua prirodu. Svrab može biti povezan sa stvarnom policitemijom ili mijelodisplastičnim sindromom, stoga je potrebno povremeno provjeravati ove bolesti;
- generalizirani svrbež noću, praćen zimicama, umorom i "B" simptomima (gubitak tjelesne težine, vrućica, noćno znojenje) povećava vjerojatnost Hodgkinove bolesti;
- somatoform pruritus rijetko dovodi do poremećaja spavanja, dok većina drugih oblika uzrokuje buđenje noću;
- Sezonski pruritus često se pojavljuje u obliku "zimskog svraba", koji također može biti manifestacija svrbeža starijih osoba zbog razvoja kožne kseroze i asteatoznog ekcema..
Pri prikupljanju anamneze uvijek je potrebno saznati sve lijekove koje pacijent uzima ili je uzimao, kao i infuzije i transfuzije krvi. Intenzivan svrab može dovesti do izraženih fizioloških poremećaja. Ovu činjenicu ne smije podcjenjivati terapeut koji je dužan poduzeti sve potrebne mjere. HZ može biti popraćen poremećajima u ponašanju i kršenjem društvenih i radnih aktivnosti. U takvim slučajevima postoji potreba za psihološkim savjetovanjem. HZ s eksorzijem u nekim slučajevima napreduje i dovodi do činjenice da pacijent nanosi štetu samom sebi, što može biti zbog prisutnosti duševne bolesti, kao što su halucinacijske iluzije. Takve pacijente treba pregledati psihijatar i po potrebi primiti odgovarajući tretman. Nema psihološkog razloga za svrbež bez savjetovanja s psihijatrom..
Pregled bolesnika s svrbežom treba uključivati temeljito ispitivanje cijele kože, uključujući sluznicu, vlasište, kosu, nokte, anogenitalno područje. Lokalizaciju primarnih i sekundarnih kožnih lezija treba razmotriti u kombinaciji sa simptomima koţe sistemskih bolesti. Terapijski pregled treba uključivati palpaciju jetre, bubrega, slezene i limfnih čvorova.
Danas ne postoji standardizirana metoda za opisivanje svrbeža. Svrab uvelike ovisi o vanjskim i unutarnjim promjenama, koje mogu biti posljedica osjećaja umora, tjeskobe i stresa. Upitnici sadrže informacije koje sami pacijenti daju o različitim aspektima HZ-a. Do danas, ne postoje standardizirani upitnici, ali treba pružiti informacije o prognozi za pacijenta, medicinskoj perspektivi i potrebi definiranja različitih pokazatelja kliničkih ispitivanja. Nekoliko je upitnika razvijeno na različitim jezicima za različite bolesti koje uključuju svrbež, ali konačni upitnik još nije izrađen..
Potrebne su dodatne metode kako bi se bolje procijenili različiti parametri HZ-a i optimiziralo upravljanje pacijentima. U tu svrhu stvorena je posebna skupina koja je uključivala članove IFSI-ja, koja je trebala odrediti koji su od HZ psihometrijskih parametara najprikladniji za njegovu procjenu..
Intenzitet svrbeža obično se procjenjuje na skali (vizualna analogna skala (YOUR) ili kvantitativna ocjena). Prilikom primjene VAŠE koristi se skala od 10 točaka, prikazana u obliku grafa. Međutim, ove metode često ne dopuštaju da se u obzir uzme učestalost svrbeža tijekom dana. Za bolesnike s teškim svrbežom neobjašnjene geneze, može biti korisno voditi dnevnik kako bi se jasnije utvrdili simptomi..