kirurgija

Simptomi medijastinitisa, dijagnoza, liječenje

Medijastinitis je upalna bolest koja pogađa medijastinum - kompleks organa koji se nalaze u prsima između dvaju pluća. Proces karakteriziraju ne samo štetni učinci upalnih promjena u tkivima, nego i cijeđenje krvnih žila i živčanih trupaca..

Vrste medijastinitisa

Anatomski, medijastinum je podijeljen na:

  • vrh (osim vlakana, vaskularnih i živčanih trupaca, tu su timusna žlijezda, dušnik, jednjak, torakalni limfni kanal);
  • niže (ovdje su donji dio timusne žlijezde, limfni čvorovi, srce, dušnik, glavni bronhi, jednjak i torakalni limfni kanal, kao i krvne žile i živci).

Zbog te anatomske značajke medijastinitis se dijeli na:

  • gornji;
  • niže.

Donji medijastinum podijeljen je u tri dijela:

  • prednji;
  • prosjeka;
  • straga.

Prema tom anatomskom razdvajanju, niži medijastinitis može biti:

  • prednji;
  • prosjeka;
  • stražnji.

Slična podjela ponekad se primjenjuje na gornji medijastinitis (prednji, srednji i stražnji). Ima primijenjenu prirodu, jer pomaže razjasniti lokalizaciju upalnog procesa, ali kontroverzno s anatomske točke gledišta..

Također pronađeno totalni medijastinitis - s porazom svih dijelova medijastinuma.

razlozi

U većini slučajeva, medijastinitis je septički - izazvan zaraznim sredstvom.. Kao takav agent najčešće su:

  • gram-pozitivne koke;
  • epidermalni stafilokoki;
  • zlatni stafilokoki.

Aseptični (neinfektivni) medijastinitis je vrlo rijedak.

Infekcija može prodrijeti u strukture medijastinuma na mnogo načina - uglavnom zbog narušavanja integriteta tkiva. Pojavljuje se kod bolesti i stanja kao:

  • srednja sternotomija - disekcija sternuma tijekom kirurških intervencija;
  • ozljede grla;
  • gnojna oboljenja organa i tkiva u susjedstvu medijastinuma;
  • ozljeda jednjaka;
  • rijetko - zatvorene ozljede (prijelomi) prsne kosti s naknadnim gneženjem.

Najčešće gnojne lezije susjednih organa i tkiva, zbog kojih se može pojaviti medijastinitis, su:

  • bilo koje izrazito gnojno oštećenje prsnog koša;
  • flegmon (gnojna upala) poda usta i submandibularnih prostora;
  • cervikalni adenoflegmon (gnojna upala tkiva vrata uzrokovana infekcijom limfnog čvora);
  • ždrijelni apsces;
  • tonzillogeni flegmon (gnojna upala tkiva ždrijela nastala kao posljedica tonzila).

Ozljede jednjaka, koje dovode do prodora infekcije u medijastinum i njegove upale, postoje. Najčešći:

  • kemijske opekline jednjaka;
  • pucanje divertikula jednjaka (slično kao u vreći patološkog izrastka iz zida ovog organa);
  • oštećenje jednjaka od strane stranog tijela;
  • traumatske ozljede jednjaka (izrezane, izbodene, usitnjene rane, itd.);
  • jatrogene ozljede jednjaka (koje se javljaju tijekom medicinskih manipulacija);
  • pucanje zida jednjaka zbog često ponovljenog povraćanja;
  • povreda integriteta zida jednjaka uslijed intenzivnog fizičkog napora.

Zid jednjaka je prilično jak, tako da posljednja dva stanja, koja dovode do prodora infekcije u medijastinum, nastaju uglavnom u pozadini već postojećih bolesti jednjaka..

Povrede jednjaka tijekom medicinskih akcija uzrokovane su:

  • njegove anatomske značajke;
  • tehnički pogrešno izvršenje manipulacije.

Najčešći medicinski zahvati tijekom kojih je poremećen integritet stijenke jednjaka i pojavio se medijastinitis bili su sljedeći:

  • ezofagoskopija (pregled jednjaka pomoću ezofagoskopa - epruvete s integriranom optikom);
  • bougienage jednjaka (medicinska manipulacija, kada se s ciljem širenja jednjaka, suženog iz nekog razloga, uvodi u bougie - posebnu metalnu šipku);
  • postavljanje Sengstaken-Blackmore sonde ili Minnesotine cijevi (ubacuju se u jednjak kako bi se zaustavilo krvarenje iz varikoziteta jednjaka);
  • kardiodilacija (umjetna ekspanzija srčanog dijela trbuha medicinskim instrumentima tijekom njenog grča).

Kemijske opekline koje dovode do medijastinitisa su zasebno “poglavlje” ozljeda jednjaka. Do njih dolazi kada:

  • pacijenta pogrešno (na primjer, u stanju alkoholnog trovanja) uzima supstancu koja može uzrokovati duboku opeklinu tkiva jednjaka, što dovodi do "pittinga" njegovog zida;
  • pacijent namjerno uzima kemijski agresivnu tvar. U praksi torakalnih kirurga postoji mnogo takvih neadekvatnih pacijenata: oni su mentalno bolesni, ljudi skloni suicidalnim pokušajima, žele izbjeći vojnu službu ili druge obveze (na primjer, na poslu), ljudi skloni simuliranju bolesti, ali nisu izračunali stupanj štete po sebe ljudi s demonstrativnim ponašanjem (na primjer, voljni privući pozornost na sebe i izazvati sažaljenje tijekom kućnih ili osobnih svađa);
  • kako bi kaznili osobu, prisiljeni su piti kemijski agresivnu tvar (to je češće u društvima sa starom režimu ili kriminalnom načinu života).
Obratite pozornost

Također je moguća spontana ruptura jednjaka, što može dovesti do medijastinitisa - takozvanog Berhaav sindroma, koji također ima nazive "ezofagealna apopleksija" i "banketni jednjak". Uzroci ove pojave nisu utvrđeni..

Rjeđe, infekcija se širi na medijastinum bez ikakve povrede integriteta tkiva - ide uz fascijalne listove vrata ili iz susjednih organa i tkiva.

Kronična upala medijastinuma može se promatrati kod bolesti poput:

  • tuberkuloze;
  • silikoza (profesionalna bolest pluća koja nastaje zbog udisanja prašine s visokim sadržajem silicijevih spojeva);
  • plućna sarkoidoza (obrazovanje u granulomima pluća - gusti noduli različitih veličina);
  • gljivične infekcije - osobito, histoplazmoza (često uobičajena kod HIV bolesnika).

Ovisno o mjestu gdje se nalazila primarna infekcija, septički medijastinitis dijeli se na:

  • osnovni (kada je tkivo medijastinuma inicijalno inficirano);
  • sporedan (tijekom migracije infekcije na medijastinum iz drugih organa i tkiva).

Identificirani su i čimbenici koji izravno ne dovode do pojave medijastinitisa, ali se smatraju čimbenicima rizika - pacijenti s tim čimbenicima imaju veću vjerojatnost da obole od medijastinitisa nego pacijenti bez njih. Ovo je:

  • bilo koji oblik dijabetesa;
  • značajno povećanje tjelesne težine (pretilost);
  • produljena operacija pomoću kardiopulmonalne premosnice.

Progresija bolesti

Postoje dvije faze medijastinitisa:

  • serozan - bez dodatka infekcije ili s njezinim pristupanjem, ali odsutnost znakova gnojenja;
  • zagnojen - s formiranjem i nakupljanjem gnoja u medijastinumu.

U slučaju progresije upalnog procesa u medijastinumu, može se generalizirati - da bi se pokrile sve bez iznimke strukture medijastinuma.. Generalizaciju procesa olakšavaju takve značajke medijastinuma kao:

  • nedostatak izraženih fascijalnih barijera (gusti mostovi vezivnog tkiva);
  • prisutnost u svim medijastinumu labavog masnog tkiva, koje se širi upalom.

Patološke promjene u medijastinumu razvijaju se vrlo brzo - nakon 4-6 sati od trenutka infekcije na tom području dolazi do edema vlakana. Ovo stanje se dijagnosticira kao serozni medijastinitis. Puhastost se dalje proširuje:

  • na vratu;
  • u zonu epiglotisa

i tako dalje.

Razvija se klasična upala koja, pak, može dovesti do metaboličke acidoze (pomak u kiselinsko-bazičnoj ravnoteži tkiva prema kiseloj strani).

Važno je

Serozni medijastinitis može trajati prosječno 2-4 dana, a zatim proces postaje gnojan.

Budući da je medijastinum ograničen prostor, zbog oticanja (a potom i masivnog nakupljanja gnoja), tkiva postaju skučena, počinju vršiti pritisak na krvne žile - osobito venske, što čini odljev krvi u desno srce, središnji venski tlak raste, a to je prepun preopterećenja desnog srca. S druge strane, pokazatelji arterijskog protoka krvi su smanjeni - volumen moždanog udara (količina krvi koja se emitira tijekom svakog otkucaja srca) i pulsni tlak (razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka).

Ne samo njegove strukture, nego i organizam u cjelini, pate od gnojnog procesa u medijastinumu: acidoza postaje dekompenzirana, tkiva se "zakisele", što ometa njihovu vitalnu aktivnost. Takve promjene, prije svega, dovode do suzbijanja svih veza imuniteta..

Ako se proces ne ometa, javlja se gruba povreda središnje hemodinamike (protok krvi kroz velike žile i srce)..

Nakon 3-4 dana intoksikacija postaje maksimalna, a na pozadini se javljaju srčane aritmije i respiratorna insuficijencija. Ako ne započnete intenzivne terapijske mjere, nakon 1-3 dana može biti smrtonosno..

Po prirodi protoka medijastinitis je podijeljen na:

  • oštar - iznenadni početak, s naglim porastom simptoma;
  • kroničan - duga, s umjereno izraženim, ali postupno rastućim znakovima.

Simptomi akutnog medijastinitisa

Ovaj oblik bolesti dolazi iznenada i snažno se razvija.. Najčešći simptomi su:

  • povećanje boli u prsima (uglavnom iza prsne kosti i između lopatica);
  • osjećaj ukočenosti u prsima;
  • promuklosti;
  • otežano gutanje (disfagija).

Ovisno o tome koji su organi medijastinalnog sustava uključeni, mogu postojati neke razlike u simptomatologiji: na primjer, štucanje se može pojaviti kada se frenični živac uvuče u proces, a ako je proces lokaliziran u donjim segmentima donjeg medijastinuma, može doći do crijevne pareze (zaustaviti pokretljivost).

Opaženi opći znakovi upale i opijenosti tijela:

  • povećanje tjelesne temperature - s 37,5-38 stupnjeva Celzija s seroznim medijastinitisom i do 39-39,5 stupnjeva (ponekad i više) tijekom gnojnog procesa;
  • izražena slabost u rukama i nogama;
  • nagli pad radne sposobnosti;
  • vrtoglavica;
  • glavobolje.

i tako dalje.

Zbog uključenosti respiratornog i kardiovaskularnog sustava, pacijenti se žale na:

  • kratak dah;
  • subjektivni osjećaj nedostatka zraka.

S razvojem metaKarakteristični simptomi bolične acidoze su:

  • često plitko disanje - osoba uzima 28 do 30 udisaja u minuti (norma je 16);
  • tjelesna temperatura naglo raste na 38,5-39 stupnjeva Celzija;
  • zabilježena je letargija bolesnika (iako je svijest očuvana).

Simptomi kroničnog medijastinitisa

Već duže vrijeme ozbiljni simptomi ne mogu biti prisutni u ovom obliku bolesti. Neke manifestacije (ne-intenzivan kašalj ili osjećaj slabosti) mogu se pripisati drugim bolestima i stanjima. Simptomi se pojavljuju zbog činjenice da zbog kroničnog tromog procesa uzrokovanog infekcijom vezivno tkivo postupno raste u medijastinumu..

Najčešći simptomi kroničnog medijastinitisa su:

  • povremeni umjereni kašalj;
  • osjećaj pritiska u prsima;
  • kratak dah, koji se može povećati s vremenom;
  • osjećaj slabosti u cijelom tijelu.
Obratite pozornost

Kronični medijastinitis se u većini slučajeva proteže mjesecima i godinama, njegove manifestacije su uglavnom umjerene - ne postoji opasnost za pacijenta, ali kvaliteta života se smanjuje zbog stalno uznemirujućih simptoma..

komplikacije

Vrlo često medijastinitis uzrokuje komplikacije iz medijastinuma. Najtipičniji su:

  • medijastinalni apsces (ograničeni apsces);
  • flegmona medijastinuma (ekstenzivno gnojenje bez jasnih granica);
  • gnojni perikarditis (gnojna lezija košulje srca);
  • gnojni pleuritis (gnojna lezija pleure);
  • septički šok;
  • sindrom respiratornog distresa (upala plućnog tkiva s razvojem edema);
  • akutna respiratorna insuficijencija.

U slučaju kroničnog medijastinitisa u medijastinumu, napreduje proliferacija fibroznog tkiva, koji počinje vršiti pritisak na lokalne strukture. Zbog toga se takva stanja mogu postupno razvijati:

  • stenoza traheje (sužavanje praćeno otežanim disanjem);
  • sindrom superiorne šuplje vene (sužavanje vene s oslabljenim protokom krvi kroz nju)

i tako dalje.

dijagnostika

Akutni medijastinitis je indiciran rastućim bolovima u prsima i između lopatica, oštrim pogoršanjem stanja, hipertermijom.. Povjerenje u dijagnozu potkrepljuje činjenica da je pacijent imao povijest ozljeda jednjaka ili drugih organa u prsima. Dijagnosticiranje kroničnog medijastinitisa samo na temelju simptoma može biti teže..

Za potvrdu dijagnoze koriste se fizikalne metode pregleda (pregled pacijenta, palpacija, tapkanje i slušanje prsnim stetoskopom), kao i dodatni instrumentalni i laboratorijski testovi..

Pacijent s medijastinitisom je vrlo karakterističan:

  • vrat zgusnut;
  • podbuhlo lice;
  • koža gornjih udova, vrata i lica ima plavičastu nijansu;
  • disanje je često i plitko;
  • prsima asimetrična.

Ako se kod kroničnog medijastinitisa povuče gornja šuplja vena, tada se tijekom pregleda otkrije edem gornjih ekstremiteta i proširenih vena grudnog koša..

U dijagnozi medijastinitisa koristite takve instrumentalne dijagnostičke metode kao:

  • opća fluoroskopija i -grafiranje organa prsnog koša (nužno u dvije projekcije - anterior-posterior i lateral) - uz njegovu pomoć, fiksiran je medijastinalni emfizem (napuhnut zrakom zarobljenim kroz oštećenja tkiva), au kasnijim fazama postoje znakovi gnoja;
  • kontrastna radiografija jednjaka - kada je ispunjen kontrastom jednjaka, on će ići izvan svojih granica na mjestu defekta, to će biti fiksirano na rendgenskom snimku;
  • mediastinography - radiografija medijastinalnih organa. Njegove sposobnosti su iste kao i kod konvencionalne radiografije, ali medijastinum se proučava naočigled;
  • računalna tomografija - detektira mjehuriće zraka u medijastinumu;
  • thoracoscopy - s okom se izravno mogu vidjeti upaljena tkiva medijastinuma;
  • venacavography - To je angiografija vene cave nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva u nju. Koristi se za procjenu stanja šupljine vene, koja se može prenijeti medijastinitisom;
  • bronhoskopija - može se upotrijebiti za određivanje postoje li lezije u bronhima, kroz koje infekcija može prodrijeti u medijastinum;
  • ezofagogastroskopija (EFGS) - određuje prisutnost defekta u jednjaku;
  • MRI medijastinuma - određuje stanje organa medijastinuma.

Metode laboratorijskih istraživanja pružit će rezultate koji indirektno ukazuju na medijastinitis:

  • ukupna krvna slika - postoji značajno povećanje broja leukocita i ESR;
  • biokemijski test krvi - ako se poveća količina kreatinina i ureje, to je u slučaju upalne lezije medijastinuma, što znači ozbiljne poremećaje metabolizma. Obično s medijastinitisom razina proteina u krvi se ne mijenja. Smanjenje njegove količine (hipoproteinemija) ukazuje na velike promjene u metabolizmu;
  • test pH krvi - postoji pomak na kiselu stranu.

Liječenje medijastenitisom

Metode liječenja medijastinitisom su:

  • konzervativne;
  • operativan.

Konzervativno liječenje koristi se za sve oblike ove bolesti. Temelji se na:

  • antibiotska terapija pomoću antibiotika širokog spektra;
  • Infuzijska terapija - prvenstveno u svrhu detoksikacije. U isto vrijeme, otopine soli i proteina, krvna plazma se daju intravenozno;
  • u slučaju metaboličke acidoze, davanje bikarbonata;
  • metode za zaustavljanje patoloških stanja koja su se razvila u kardiovaskularnom i respiratornom sustavu kao posljedica medijastinitisa - posebice medicinska eliminacija plućne hipertenzije kada se desi plućno srce, terapija kisikom za respiratornu insuficijenciju;
  • restorativna terapija - korištenje vitaminskih kompleksa koji će pomoći u ispravljanju poremećenog metabolizma (kemijske reakcije u tkivima) i tako dalje.

Kirurško liječenje provodi se u slučajevima:

  • ako je medijastinitis uzrokovan povredom integriteta prsnog koša ili unutarnjeg organa (posebno, jednjaka);
  • ako se razvije gnojni medijastinitis.
Obratite pozornost

Ako se otkrije defekt u grudnom zidu ili jednjaku, kvar se mora zakovati. Kada se formira gnoj u medijastinumu, potrebno je odmah osigurati njegov odljev - u tu svrhu otvara se prsni koš s naknadnim otvaranjem gnoja, njegovom sanacijom (čišćenjem) i drenažom (osiguravajući odljev sadržaja). U postoperativnom razdoblju aktivno se pranje antisepticima provodi kroz sustav odvodnje..

Ako, kod kroničnog medijastinitisa, zarastalo vezivno tkivo stisne središnje žile, tada je prikazana instalacija u posudama tzv..

prevencija

Sprečavanje bilo kakvog prodora infekcije u medijastinum mjera je za prevenciju medijastinitisa. Potrebno je na vrijeme identificirati i liječiti zarazno-gnojne bolesti susjednih organa, osobito zubne lezije i patologiju vrata..

Kako bi se izbjeglo razvijanje jatrogenog medijastinitisa, treba pažljivo, uz savjesno pridržavanje tehnike, obaviti dijagnostičke i terapijske postupke kao što su ezofagoskopija, ezofagus, proizvodnja raznih jednjaka, itd..

Važno je pravovremeno identificirati i zaustaviti bilo kakve žarišta kronične infekcije u tijelu..

pogled

Prognoza za razvoj akutnog gnojnog medijastinitisa vrlo je složena.. Brz razvoj gnojnog procesa s edemom tkiva, kompresijom središnjih žila i razvojem metaboličke acidoze ugrožava ljudski život. Vrlo je teško riješiti se takvog stanja s više patoloških komponenti.. Komplikacije medijastinitisa također su opasne - na primjer, s flegmonom u medijastinumu, smrtnost se javlja u 25-45% slučajeva.. Ako je uzročnik anaerobne bakterije (mikroorganizmi koji se razvijaju u odsutnosti kisika), stopa smrtnosti doseže 68-80%. Akutna gnojna totalna lezija medijastinuma prepuna je brze intoksikacije i septičkog šoka, što je razlog za brzu smrt osobe.

Dano je loše predviđanje ako je otkriveno:

  • oštre promjene u kiselinsko-baznom stanju tijela;
  • teška limfopenija (smanjenje broja limfocita, što ukazuje na povrede imunološkog sustava).

Prema liječnicima, problem rane dijagnoze u sekundarnom medijastinitisu ostaje problem - visoka stopa smrtnosti zbog njih je posljedica kasne dijagnoze, kada se razvije dekompenzacija (prvenstveno sa strane kardiovaskularnog i respiratornog sustava)..

Ovi rizici mogu se izbjeći pravovremenom dijagnozom i liječenjem medijastinitisa, koji ovise o brzom odgovoru liječnika na pojavu najmanjih znakova medijastinitisa..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik