Melasma je stečena kronična bolest koja dovodi do hiperpigmentacije kože. U pravilu bolest zahvaća dijelove lica izložena sunčevom zračenju, ali se simptomi mogu pojaviti i na dijelovima tijela kao što su podlaktice i noge. Melasma značajno utječe na kvalitetu života pacijenata. Unatoč činjenici da je melazma česta dermatoza, njezino univerzalno i učinkovito liječenje, pružajući dugoročne rezultate, još nije pronađeno. Međutim, posljednjih godina stručnjaci su postigli određeni uspjeh u liječenju melazme - o tome će biti riječi u ovom članku..
Koji čimbenici igraju ulogu u razvoju melazme
Melasma najčešće smeta ženama u reproduktivnoj dobi. Trudnoća i oralni kontraceptivi koji sadrže estrogen igraju značajnu ulogu u patogenezi melazme zbog stimulacije melanocita posredstvom estrogena. Također je vrijedno spomenuti da je ova bolest češća kod osoba s tamnim tipovima kože, kao i kod genetski predisponiranih pacijenata..
Ovaj se članak bavi sljedećim pitanjima:
- procjena i dijagnoza melazme;
- poticajni čimbenici za razvoj melazme;
- metode liječenja melasme.
Melasma je stečena kronična bolest koja dovodi do hiperpigmentacije kože. U pravilu bolest zahvaća dijelove lica izložena sunčevom zračenju, ali se simptomi mogu pojaviti i na dijelovima tijela kao što su podlaktice i noge..
Melasma: glavne metode procjene i dijagnoze
Melasma je klasificirana prema dubini nakupljanja pigmenta u koži:
- u epidermalnom sloju - epidermalna melazma;
- u dermalnom sloju - dermalna melazma;
- u oba sloja - mješovita melasma.
Dermalna melazma karakterizira mjesto dubokog pigmenta u dermisu, što otežava liječenje ovog oblika bolesti..
Identifikacija oblika melasme provodi se pomoću drvene svjetiljke. Ovaj dijagnostički uređaj, emitirajući ultraljubičasto svjetlo, koristan je alat za određivanje lokalizacije pigmenta:
- s epidermalnom melazom, pod Woodovom lampom, pigmentacija postaje svjetlija;
- u slučaju dermalne melazme, težina pigmentacije ostaje gotovo nepromijenjena;
- za mješovitu melazu karakterizira porast točke težine pigmentacije.
Oblik melazme na tamnoj koži je teže odrediti Woodovom svjetiljkom nego svjetlom. Histološke studije biopsija kože pogođene melazmom, koje su provedene tijekom znanstvenih istraživanja, pokazale su zanimljive promjene:
- elastoza - akumulacija elastičnih vlakana koja su fragmentirana u kožnom sloju kože - može biti odraz lokalizacije bolesti ili osnova njezine etiologije;
- uništavanje bazalne membrane, koja doprinosi taloženju i povećava vaskularnu aktivnost u dermisu (stoga se pretpostavlja da anti-angiogena terapija može biti učinkovita u liječenju melazme).
Međutim, jesu li te promjene inicirane ili sekundarne još nisu poznate..
Kliničke manifestacije melazme su vrlo različite: simetrična hiperpigmentacija pojavljuje se uglavnom na licu u odsutnosti prethodne lezije s upalnom dermatozom. U pravilu melasma utječe na zigomatične, središnje i donje čeljusti lica, rjeđe se može pojaviti na podlakticama i nogama.
Da bi se procijenila ozbiljnost bolesti, uobičajeno je koristiti ljestvicu MASI (Melasma Area Severity Index).
Brojne studije pokazale su negativan učinak melazme na kvalitetu života pacijenata, posebno na njihovo samopoštovanje..
Pokreću čimbenike koji utječu na razvoj melazme
Jedan od glavnih uzročnika i otežavajućih faktora za ovu bolest je ultraljubičasto zračenje, koje stimulira i melanocitnu hiperplaziju i proizvodnju melanosoma..
Što se tiče uloge kozmetike u razvoju melazme, dostupni su podaci kontradiktorni: neke studije upućuju na to da takvi proizvodi mogu biti uzrok fotokontaktnog dermatitisa, prethodnika melazme. Međutim, autor tvrdi da, na temelju svog iskustva, u većini slučajeva fotokontaktni dermatitis ne prethodi melazmi.
Etiološki čimbenici, kao što je izloženost ultraljubičastom zračenju, smatraju se najvažnijim pokretačima melazme - simptomi bolesti se pogoršavaju ljeti i zimi slabe. Prema dostupnim podacima, korištenje kreme za sunčanje smanjuje intenzitet bolesti u bolesnika.
U nekim populacijama, primjerice, živeći u Andama na nadmorskoj visini većoj od 2000 m, melasma se vrlo često razvija zbog većeg intenziteta izlaganja sunčevom zračenju..
Stručnjaci su također proučavali ulogu infracrvenog i vidljivog zračenja u razvoju melazme. Istraživanja su pokazala da osobe koje rade na noćnoj smjeni i izložene toplini i intenzivnom svjetlosnom iskustvu otpornije na liječenje melazme, što je pogoršano specifičnim radnim uvjetima.
Najizraženiji čimbenici koji su uključeni u razvoj melazme su spolni hormoni, osobito oni koji djeluju na tijelo tijekom trudnoće, uzimajući oralne kontraceptive ili hormonsku nadomjesnu terapiju. Kronično povišen 17-beta-estradiol u bolesnika s melazamom sugerira da takvi hormoni mogu biti faktor rizika i pogoršati bolest. Vjeruje se da estrogeni stimuliraju ekspresiju receptora melanokortina tipa 1. in vitro i dio su patofiziologije melazme.
Najizraženiji čimbenici koji su uključeni u razvoj melazme su spolni hormoni, osobito oni koji djeluju na tijelo tijekom trudnoće, uzimajući oralne kontraceptive ili hormonsku nadomjesnu terapiju..
Melasma se često manifestira tijekom trudnoće zbog povećanja razine hormona koji stimulira hormone melanocite i transkripciju tirozinaze, enzima koji kontrolira sintezu melanina. Odnos estrogena i melazme dokazan je znanstveno, ali zašto neki pacijenti pate od ove bolesti, a drugi ne, ostaje nepoznat..
Genetska predispozicija za razvoj melazme također je jasno vidljiva; međutim, do sada nije utvrđen redoslijed melasma.
Postojeći načini liječenja melazme i njihova učinkovitost
Liječenje melazme uglavnom je usmjereno na uklanjanje pigmentacije različitim terapijskim metodama..
Autori napominju da je epidermalna melazma mnogo lakša za liječenje od dermalnih i mješovitih oblika bolesti. Eliminacija pigmentacije postiže se usporavanjem proliferacije melanocita, inhibiranjem sinteze melanosoma i, konačno, poticanjem njihove razgradnje..
Općenito, liječenje se dijeli na:
- terapija prvog reda - fotoprotekcija, maskiranje i topikalne tvari koje inhibiraju sintezu melanina;
- terapija druge linije - kemijski piling;
- terapija treće linije - svjetlosna i laserska terapija.
Prioritet izbora liječenja temelji se na jednostavnosti korištenja, učinkovitosti liječenja i smanjenju nuspojava..
Eliminacija pigmentacije postiže se usporavanjem proliferacije melanocita, inhibiranjem sinteze melanosoma i, konačno, poticanjem njihove razgradnje..
Prva linija terapije za liječenje melazno-fotoprotekcije
U slučaju melazme, preporučuje se korištenje kreme za sunčanje širokog spektra zbog iznimno visoke učinkovitosti kemijskih ili fizičkih jedinica. Stoga ne treba podcjenjivati njihovu ulogu u liječenju ove bolesti..
Štoviše, brojne su studije pokazale smanjenje manifestacija melazme kao odgovor na uporabu krema za sunčanje, kao i smanjenje učestalosti recidiva bolesti uz njihovu primjerenu primjenu..
hidrokinon
Zbog svoje sposobnosti da inhibira tirozinazu, hidrokinon potpuno potiskuje stvaranje melanina, istovremeno povećavajući oštećenje membrane melanocita, što dovodi do njezine potpune nekroze..
Hidrokinon se često koristi u koncentraciji od 2-4%. Veće koncentracije tvari su mnogo rjeđe korištene - ograničenje njihove uporabe povezano je s rizikom od okluzije i iritacije..
Pozitivan učinak nakon uporabe hidrokinona očituje se nakon 6 tjedana, a tijek liječenja je do 12 mjeseci..
Kojić i azelaična kiselina
Kojic kiselina je djelotvorno sredstvo za depigmentaciju koje inhibira sintezu tirozinaze zbog bakrene kelacije. Kiselina se koristi u koncentracijama do 4%, ali jedna je osjetljiva tvar, stoga zahtijeva oprez pri uporabi. Ova tvar je dio mnogih topikalnih pripravaka..
Mnogi praktičari koriste azelaičnu kiselinu koja smanjuje aktivnost tirozinaze. Azelaična kiselina se dobro podnosi i ne može biti manje učinkovita od hidrokinona, iako neke studije to pobijaju..
Trodelna terapija za liječenje melazme
Najčešća topikalna melazma terapija uključuje korištenje tri lijeka:
- hidrokinon;
- retinoična kiselina;
- topikalni steroidi.
Ova terapija je dizajnirana da poveća učinkovitost pojedinih proizvoda, skrati trajanje liječenja i ograniči vjerojatnost neželjenih učinaka..
Dakle, tretinoin ograničava oksidaciju hidrokinona i poboljšava penetraciju u epidermu, dok steroidi smanjuju iritaciju, što vam omogućuje da dobijete rezultate u kraćem vremenu i uz manje nuspojava..
Za liječenje melazme uglavnom se koriste niskoaktivni steroidi, jer su visoko aktivne tvari karakterizirane većom vjerojatnošću nuspojava i relapsa, jer se propisuju s velikim oprezom..
Kombinirana uporaba hidrokinona i kojic kiseline koristi se u slučaju pacijentove netolerancije jedne od komponenti "trostruke" terapije.
Terapija druge linije - kemijski piling u liječenju melazme
U slučaju neučinkovitosti, djelomične djelotvornosti ili ponovnog pojavljivanja melazme nakon topikalne terapije, pribjegavaju mono- ili kombiniranoj terapiji kemijskim pilingom..
Postupak kemijskog pilinga uključuje nanošenje kemikalije na kožu koja uzrokuje kontrolirano oštećenje epidermisa, što utječe ili ne utječe na dermalni sloj kože. To dovodi do pilinga kože nakon čega slijedi regeneracija epidermalnih i kožnih tkiva..
Terapija kemijskim pilingom je najučinkovitija u liječenju epidermalne melazme. Postoje određena ograničenja u primjeni kemijskog pilinga u bolesnika s tamnom kožom (Fitzpatrick tip IV i više) zbog dugotrajne disigmentacije, koja u nekim slučajevima može biti trajna..
Glikolna kiselina
Glikolna kiselina u koncentraciji od 30-70% najčešće se koristi za liječenje melazme s pilingom, a postupak se provodi svaka 4 tjedna. Piling se ostavlja na koži 3 minute, nakon čega se njegovo djelovanje neutralizira..
Prema rezultatima istraživanja, kombinirani pristup ("trostruka" terapija + kemijski piling) učinkovitiji je od odvojene primjene topikalne terapije..
Salicilna kiselina
Salicilna kiselina se uspješno koristi za ispravljanje poremećaja pigmentacije. Ne samo da ljušti kožu, već i potiskuje upalu nakon zahvata, ograničavajući upalnu hiperpigmentaciju, koja je vrlo važna u liječenju melazme..
Teoretski, u slučaju melazme, salicilna kiselina bi trebala biti učinkovitija od glikolne, ali takve usporedne studije nisu provedene..
Kombinacija pilinga na bazi alfa- (bademove kiseline) i beta-hidroksi kiseline (salicilne kiseline) teoretski može biti što učinkovitija jer:
- Mandelična kiselina polako prodire u kožu, što je idealno za osjetljivu kožu;
- salicilna kiselina smanjuje post-upalne pigmentacije.
Do danas se provode brojne studije s ciljem procjene učinkovitosti gore navedene kombinacije u cilju liječenja melazme.
Limunska kiselina
Limunska kiselina inhibira ekspresiju melanina u melanocitima kože u vitro. Ovo svojstvo limunske kiseline koristi se u kemijskim pilingima (koncentracija - 30%) kako bi se smanjila proizvodnja pigmenta za liječenje melasme
Guliti Gessnera
Djelotvornost u liječenju epidermalne melazme dokazana je Jessnerovim pilingom, koji se sastoji od:
- resorcinol;
- salicilna kiselina;
- mliječna kiselina.
Kombinacija Jessner pilinga i trikloroctene kiseline (35%) osigurava ravnomjernije prodiranje aktivne tvari na veću dubinu. Ova opcija može biti potencijalno učinkovita u liječenju dermalne melazme, međutim, nema dovoljno podataka za takvu teoriju. Osim toga, duboki piling su povezani s rizikom od post-upalne hiperpigmentacije i stvaranja ožiljaka..
Fitinski peeling, koji ne zahtijeva neutralizaciju, također se smatra tretmanom melasme zbog visokog sigurnosnog profila..
Terapija treće linije - laserski / svjetlosni efekti u liječenju melazme
Bit upotrebe lasera u liječenju melazme je ciljanje melanina. Uzimajući u obzir varijabilnost dubine pigmenta, stručnjaci razmatraju različite vrste laserskog zračenja, koje apsorbira melanin i istovremeno prodiru u različite dubine..
Tehnologija frakcijske fototermolize je revolucionirala područje laserske kirurgije: zrake svjetlosti stvaraju točkasta područja toplinskog oštećenja, bez utjecaja na okolnu kožu, što smanjuje razdoblje oporavka i smanjuje nuspojave.
Frakcijska fototermoliza je obećavajuća metoda za ciljano liječenje melazme zbog:
- duboki učinci kože;
- nedostatak ablacije kože;
- usmjereno oštećenje.
Usprkos visokoj razini zadovoljstva pacijenata nakon melazma laserske terapije, u svim slučajevima nakon liječenja uočena je repigmentacija.
Laseri s prekidačem Q
Jedan od prvih lasera koji su korišteni za liječenje melazme bili su Nd: YAG laseri s prekidom Q, koji su imali ciljani učinak na melanin i osigurali oštećenje vaskularnog pleksusa, jedan od mogućih čimbenika povezanih s patogenezom bolesti..
Provedene su brojne studije koje pokazuju učinkovitost takvih lasera u liječenju melazme, ali u svim slučajevima bolest se ponavlja nakon završetka terapije..
Stopa recidiva može se smanjiti takozvanim "laserskim toniranjem" (laserskim toniranjem), što smanjuje rizik od post-upalne hiperpigmentacije i često je uključeno u protokol liječenja kako bi se maksimizirao učinak i smanjili rizici. Međutim, neke studije su također pokazale da lasersko toniranje povećava potencijalni rizik od de / hipopigmentacije zbog uništenja melanocita. Budući da "konačna presuda" ovog načina liječenja još nije napravljena.
Postoje dokazi koji opravdavaju primjenu vaskularnog selektivnog lasera u liječenju melazme. Posebno, jedno je istraživanje pokazalo pozitivan učinak u bolesnika s I - III tipovima kože..
Intenzivno impulsno svjetlo (IPL)
Mehanizam djelovanja intenzivne pulsirajuće svjetlosti je apsorpcija svjetlosti melaninom u melanocitima i keratinocitima, što dovodi do epidermalne koagulacije praćene stvaranjem kore. Kada se korica ukloni, pigment također napušta kožu, što dovodi do kliničkih poboljšanja..
Najbolji rezultati mogu se postići u liječenju epidermalne melazme - u nekim slučajevima primijećeno je poboljšanje do 100%, iako je u nekih bolesnika opažena post-upalna hiperpigmentacija..
Vidi također: Moderna terapija hiperpigmentacije: metode i sredstva
Studija je također pokazala da je kombinirana terapija s IPL-om i hidrokinonom učinkovitija od monoterapije s hidrokinonom; međutim, u mnogim slučajevima, nakon 6 mjeseci bolest se vratila, jer su autori studije zaključili da postoji potreba za trajnim liječenjem.
Najveći rizik povezan s kemijskim pilingom, laserom i IPL-om je post-upalna hiperpigmentacija..
Melasma je bolest koja uzrokuje značajnu psihološku nelagodu za pacijente i narušava njihovu kvalitetu života. Algoritam za liječenje melazme omogućuje liječniku propisivanje terapije kako bi se postigli maksimalni rezultati i minimizirale nuspojave..
Prema časopisu Prime.